Arthrose verstehen – Wissen

1. Was Arthrose wirklich ist

Wenn Sie die Diagnose «Arthrose» bekommen, hören viele Menschen als Erstes: abgenützt, Knorpel weg, Knochen auf Knochen. Diese Sprache ist eingängig – und sie ist irreführend.

Arthrose betrifft das gesamte Gelenkorgan. Verändert sind nicht nur der Gelenkknorpel, sondern auch der darunterliegende Knochen (er verdichtet sich und bildet an den Rändern die typischen Randanbauten, die Osteophyten), die Gelenkschleimhaut (sie kann sich zeitweise entzünden), die Gelenkkapsel, die Bänder und die umgebende Muskulatur [2]. Diese Strukturen bilden ein System, das laufend auf Belastung reagiert und sich anpasst.

Genau das ist der entscheidende Punkt: Gelenkgewebe ist lebendiges, anpassungsfähiges Gewebe. Es hat einen Stoffwechsel, es baut ab und es baut auf. Bei Arthrose gerät dieses Gleichgewicht in Schieflage – der Abbau überwiegt den Aufbau. Das ist etwas grundlegend anderes als der passive Materialverschleiss eines Pneus oder einer Bremsscheibe.

Die Konsequenz aus diesem Unterschied ist wichtig und praktisch: Ein Reifen wird durch Fahren zwangsläufig schlechter. Ein Gelenk aber braucht Belastung, um gesund zu bleiben. Knorpel hat keine eigenen Blutgefässe; er ernährt sich, indem er bei Be- und Entlastung wie ein Schwamm Gelenkflüssigkeit aufnimmt und wieder abgibt. Wer ein Gelenk schont, entzieht ihm genau den Reiz, den es braucht. Ruhigstellung führt nachweislich zu Knorpelverschlechterung, Muskelabbau und Kraftverlust.

Arthrose ist zudem häufig. Weltweit lebten 2020 laut der Global-Burden-of-Disease-Auswertung rund 595 Millionen Menschen mit Arthrose, etwa 7,6 % der Weltbevölkerung – mehr als eine Verdoppelung der Fallzahlen seit 1990, vor allem wegen der alternden Bevölkerung und des steigenden Körpergewichts [1]. Allein für das Knie zeigte eine grosse US-Erhebung Röntgenzeichen bei 37 % der Menschen ab 60 Jahren [3]. Sie sind mit dieser Diagnose also in sehr grosser Gesellschaft.

1.1 Wie ein Gelenk geschmiert wird – und was Bewegung damit zu tun hat

Ein gesundes Gelenk gleitet mit erstaunlich wenig Reibung. Zuständig dafür ist die Gelenkflüssigkeit, und zwar nicht über einen einzigen Stoff, sondern über ein Zusammenspiel: Hyaluronsäure, bestimmte Fettmoleküle (Phospholipide) und ein Eiweiss namens Lubricin wirken zusammen. Eine Übersicht zu diesem Thema kommt zum Schluss, dass es keinen einzelnen Schmiermechanismus gibt – die Wirkung entsteht erst im Verbund [4]. Lubricin selbst ist gut untersucht und für die Gleitfähigkeit der Knorpeloberfläche zentral [5].

Interessant für Sie ist der nächste Schritt: Körperliche Aktivität greift in genau dieses System ein. Übersichtsarbeiten beschreiben, dass Bewegung die Bildung von Lubricin und von Irisin beeinflusst – Irisin ist ein Botenstoff, den die Muskulatur bei Belastung freisetzt – und dass darüber ein Teil der günstigen Wirkung von Training auf den Knorpel laufen könnte [6].

Und jetzt die Einordnung, die wir Ihnen schuldig sind: Das ist eine plausible Erklärung, kein bewiesener Wirkmechanismus. Eine systematische Übersicht hat alle Arbeiten zusammengetragen, die Lubricin bei Gelenkverletzung oder Arthrose gemessen haben. Von 38 Arbeiten fanden 19 einen Anstieg oder keine Veränderung – und 19 einen Rückgang. Aufschlussreich ist, was danach passierte: Arbeiten, die einen Rückgang berichteten, wurden rund viermal häufiger zitiert als jene mit dem gegenteiligen Befund [7]. Die einfache Geschichte «Arthrose = zu wenig Lubricin» ist also vor allem deshalb bekannt, weil sie sich gut erzählen lässt.

Wir erwähnen den Mechanismus trotzdem, weil er zeigt, dass ein Gelenk auf Bewegung biologisch antwortet. Aber er trägt keine Therapieversprechen.

2. Warum Bilder täuschen können

Dies ist vielleicht der wichtigste Abschnitt dieses Textes – und der, der die meisten Menschen überrascht.

Der Zusammenhang zwischen dem, was auf einem Röntgen- oder MRI-Bild sichtbar ist, und dem, was eine Person an Schmerz und Einschränkung erlebt, ist erstaunlich lose.

Bilder von Menschen ohne Beschwerden. In einer bevölkerungsbasierten Untersuchung aus der Framingham-Studie wurden Kniegelenke von Erwachsenen im MRI untersucht, die keine Röntgenarthrose hatten. Bei 89 % fand sich mindestens eine Auffälligkeit; Randanbauten bei 74 %, Knorpelschäden bei 69 %, Knochenmarksignale bei 52 % [8]. Die meisten dieser Menschen hatten keine Knieschmerzen.

Eine Zusammenfassung von 63 Studien mit über 5000 Kniegelenken beschwerdefreier, nicht verletzter Erwachsener kam zu ähnlichen Zahlen: Knorpeldefekte bei rund 24 % insgesamt – bei den unter 40-Jährigen bei etwa 11 %, bei den ab 40-Jährigen bei etwa 43 %. Meniskusrisse fanden sich bei rund 10 % insgesamt und bei rund 19 % der ab 40-Jährigen [9]. Alles bei Menschen, die keinerlei Knieprobleme hatten. Eine Untersuchung an 230 Knien beschwerdefreier Erwachsener mit einem 3-Tesla-Gerät zeichnet dasselbe Bild [10].

Besonders zum Meniskus. Der Meniskus ist kein Ersatzteil, sondern ein tragendes Element: Er verteilt Last und dämpft Stösse. Bei Arthrose sind Meniskusveränderungen deshalb sehr häufig – und sie sind eher Teil des Gelenkgeschehens als ein eigenständiger Unfall. Ob der Meniskus dabei Ursache oder Folge ist, lässt sich im Einzelfall oft gar nicht sagen [11]. Ein «degenerativer Meniskusriss» im Befund ist deshalb selten das, was er zu sein scheint: ein Schaden, den man reparieren müsste.

Umgekehrt gilt dasselbe. Es gibt Menschen mit ausgeprägten Veränderungen im Bild und wenig Schmerz – und Menschen mit deutlichen Schmerzen und einem beinahe unauffälligen Bild.

Was heisst das für Sie?

• Ein Befund wie «Knorpelschaden Grad 3» oder «degenerativer Meniskusriss» beschreibt einen Zustand, nicht zwingend die Ursache Ihrer Schmerzen. Solche Befunde sind ab dem mittleren Lebensalter derart häufig, dass sie eher zum normalen Altersbild gehören als zur Krankheit.
• Ein Bild sagt sehr wenig darüber aus, wie gut es Ihnen in zwei Jahren gehen wird. Muskelkraft, Aktivitätsniveau, Schlafqualität, Sorgen und Erwartungen sagen den Verlauf oft besser voraus als der Röntgenbefund.
• Zusätzliche Bildgebung ändert bei typischer Arthrose meist nichts an der Behandlung. Die Diagnose wird klinisch gestellt – Fachleute beschreiben die verbreitete Bildgebung bei Arthrose ausdrücklich als Übernutzung [2]. Bei über 45-Jährigen mit belastungsabhängigen Gelenkschmerzen und morgendlicher Steifigkeit von höchstens 30 Minuten reicht die klinische Beurteilung in der Regel aus.

Das bedeutet ausdrücklich nicht, dass Bildgebung nutzlos ist. Bei Verdacht auf andere Ursachen – Entzündungsrheuma, Infektion, Bruch, Tumor, unklare Blockaden oder eine akute Verletzung – ist sie wichtig. Aber ein Bild «zur Sicherheit» kann mehr Schaden anrichten als Nutzen bringen, wenn es Angst vor Bewegung erzeugt.

3. Warum tut Arthrose überhaupt weh?

Der Gelenkknorpel enthält keine Schmerzfasern. Wenn Knorpel dünner wird, spürt man das nicht direkt. Der Schmerz kommt aus anderen Quellen:

• Der Gelenkschleimhaut. Sie ist reich an Nervenendigungen und kann sich phasenweise entzünden. Das erklärt einen Grossteil der Schmerzschübe und Schwellungen.
• Dem Knochen unter dem Knorpel. Dort finden sich sogenannte Knochenmarksläsionen – Zonen mit erhöhtem Umbau und Flüssigkeit. Sie hängen relativ eng mit Schmerz zusammen und können kommen und gehen.
• Kapsel, Bändern und Sehnenansätzen, die bei veränderter Belastung überfordert werden.
• Der Muskulatur. Schwache, ungewohnt belastete Muskeln melden sich.
• Dem Nervensystem selbst. Bei länger anhaltendem Schmerz kann die Schmerzverarbeitung empfindlicher werden. Reize, die früher harmlos waren, werden dann stärker als Schmerz gemeldet. Das ist kein «eingebildeter» Schmerz – es ist eine reale, messbare Veränderung. Und sie ist umkehrbar.

Dass Muskulatur und Schmerzempfindlichkeit zusammenhängen, zeigt auch eine neuere Untersuchung: Bei 42 Personen zwischen 50 und 85 Jahren mit Knieschmerzen wurden die Schmerzempfindlichkeit gemessen und gleichzeitig die mechanischen Eigenschaften der Oberschenkelmuskulatur – Spannung und Steifigkeit. Die Profile hingen miteinander und mit dem berichteten Schmerz zusammen [12]. Das ist eine kleine Pilotstudie und beweist keine Ursache-Wirkung. Sie passt aber zu dem, was wir in der Praxis sehen: Muskeln, Nervensystem und Schmerz sind nicht drei getrennte Baustellen.

Ausserdem beeinflussen Schlafmangel, psychische Belastung, Stress und die Erwartung, dass Bewegung schadet, die Schmerzintensität nachweislich. Das macht den Schmerz nicht weniger echt. Es eröffnet aber Ansatzpunkte, die weit über das Gelenk hinausgehen.

4. Wie verläuft Arthrose?

Eine der hartnäckigsten Ängste lautet: «Das wird jetzt jedes Jahr schlimmer, bis nichts mehr geht.»

Das entspricht nicht dem, was Verlaufsstudien zeigen. Bei einem beträchtlichen Teil der Betroffenen bleiben Schmerz und Funktion über Jahre weitgehend stabil. Bei einigen verbessern sie sich sogar. Nur eine Minderheit erlebt eine kontinuierliche Verschlechterung.

Typisch ist ein schwankender Verlauf: Phasen mit wenig Beschwerden, unterbrochen von Schüben, die Tage bis Wochen dauern und dann wieder abklingen. Ein Schub bedeutet nicht, dass das Gelenk «wieder ein Stück kaputter» ist. Er bedeutet meist, dass das Gelenk kurzfristig gereizt ist.

Dieses Schwanken ist nicht nur für Sie wichtig, sondern auch für das Lesen von Studien – dazu kommen wir in Abschnitt 6.3.

Wichtig: Auch das Bild und die Beschwerden entwickeln sich nicht im Gleichschritt. Röntgenveränderungen können langsam zunehmen, während die Schmerzen abnehmen – oder umgekehrt.

5. Was das Risiko beeinflusst

Arthrose entsteht durch ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren.

5.1 Nicht beeinflussbar

• Alter. Der stärkste einzelne Faktor.
• Genetik. Bei Hand- und Hüftarthrose besonders ausgeprägt.
• Geschlecht. Frauen sind nach der Menopause häufiger und stärker betroffen.
• Gelenkform. Angeborene Abweichungen an Hüfte oder Knie erhöhen das Risiko.

5.2 Beeinflussbar oder teilweise beeinflussbar

• Frühere Gelenkverletzungen. Ein Kreuzband- oder Meniskusriss erhöht das Risiko für spätere Kniearthrose erheblich. Verletzungsprävention im Sport ist deshalb auch Arthroseprävention.
• Körpergewicht. Ein hohes Gewicht ist ein anerkannter Risikofaktor für Knie- und Hüftarthrose. Die Mechanik erklärt aber nur einen Teil: Auch die Handarthrose hängt mit dem Gewicht zusammen – und die Hände tragen kein Körpergewicht. Fettgewebe produziert Botenstoffe, die Entzündungsprozesse begünstigen.
• Muskelschwäche. Insbesondere eine schwache Oberschenkelmuskulatur geht dem Auftreten von Kniebeschwerden oft voraus.
• Berufliche Belastung. Jahrzehntelanges schweres Heben, Knien und Hocken erhöhen das Risiko.
• Körperliche Inaktivität. Sie ist kein Schutz, sondern ein eigenständiger Risikofaktor.

5.3 Ein Sonderfall: das gerissene Kreuzband

Nach einem Kreuzbandriss hören viele: «Operieren – sonst bekommen Sie später Arthrose.» Diese Begründung trägt nicht.

Eine systematische Übersicht mit Metaanalyse hat fünf Studien ausgewertet, die operierte und nicht operierte Personen nach einem Kreuzbandriss über mindestens zehn Jahre verfolgt haben. Das Ergebnis: In der operierten Gruppe war das Risiko für eine Röntgenarthrose höher, nicht tiefer. Dafür mussten die Operierten seltener später am Meniskus operiert werden. Bei erneuten Kreuzbandrissen und Folgeeingriffen gab es keinen Unterschied, die Kniestabilität war nach der Operation besser – und die von den Betroffenen selbst berichteten Ergebnisse waren in beiden Gruppen gleich [13].

Die Autorinnen und Autoren mahnen ausdrücklich zur Vorsicht bei der Auslegung, weil die zugrunde liegenden Studien methodisch schwierig sind. Für Sie heisst das trotzdem: Eine Kreuzbandoperation kann aus guten Gründen sinnvoll sein – Stabilität, Sportart, Beruf, begleitende Verletzungen. Arthroseprävention gehört nicht zu diesen Gründen.

6. Was nachweislich hilft: die Basisbehandlung

Hier sind sich die internationalen Leitlinien ungewöhnlich einig. Die europäische Fachgesellschaft EULAR hat ihre Empfehlungen 2023 aktualisiert [14], ebenso gibt es Empfehlungen von OARSI [15] und dem American College of Rheumatology; für die Hüfte liegt zudem eine revidierte physiotherapeutische Leitlinie vor [17]. Eine systematische Übersicht über die qualitativ besten Leitlinien fasste zusammen: Empfohlen werden übereinstimmend Information, Bewegung und Gewichtsmanagement – bei allen Betroffenen, in jedem Stadium, als Grundlage jeder weiteren Behandlung [16].

Ein ernüchternder Befund am Rande: Ein Grossteil der Menschen mit Arthrose erhält diese Basisbehandlung gar nie [2].

6.1 Information und Verstehen

Zu verstehen, was in Ihrem Gelenk vorgeht – und was nicht –, ist selbst ein Wirkfaktor. Wer weiss, dass Belastung dem Knorpel nicht schadet, bewegt sich mehr. Wer sich mehr bewegt, hat weniger Schmerzen. Wer weniger Angst vor dem Schmerz hat, erlebt ihn weniger intensiv.

Deshalb steht dieser Text hier. Und deshalb beginnt jede gute Arthrosebehandlung mit einem Gespräch, nicht mit einem Rezept.

6.2 Bewegung und Training

Das ist die Massnahme, die alle Leitlinien an die erste Stelle setzen. Wie gross ihr Nutzen tatsächlich ist, ist allerdings ehrlicher zu beantworten, als es oft geschieht – siehe gleich Abschnitt 6.3.

Knie. Die umfassendste Auswertung ist die Cochrane-Übersicht von 2024 [18]. Sie hat einen wichtigen methodischen Schritt gemacht: Sie hat die Vergleichsgruppen sauber getrennt, statt sie – wie frühere Analysen – zusammenzuwerfen. Ergebnis: Training verbessert Schmerz und Funktion mit hoher Wahrscheinlichkeit. Die Grössenordnung liegt bei rund 8 bis 10 Punkten auf einer 100-Punkte-Skala für Schmerz, ähnlich für die Funktion, weniger für die Lebensqualität. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde als niedrig bis moderat eingestuft, weil viele Einzelstudien klein und methodisch schwach sind [18].

Hüfte – und hier wird es unbequem. Für die Hüfte gibt es seit 2026 eine eigene Cochrane-Übersicht mit 18 Studien und 1368 Teilnehmenden [19]. Ihre Ergebnisse fallen deutlich zurückhaltender aus:

• Gegenüber einer Scheinbehandlung oder Aufmerksamkeitskontrolle hat Training möglicherweise wenig bis keinen Einfluss auf den Schmerz (2 Studien, 123 Teilnehmende, niedrige Vertrauenswürdigkeit); die Funktion verbessert sich möglicherweise leicht.
• Gegenüber keiner Behandlung oder üblicher Versorgung verbessert Training Schmerz und Funktion wahrscheinlich leicht – die Übersicht hält aber ausdrücklich fest, dass diese Verbesserungen wahrscheinlich nicht klinisch bedeutsam sind.
• Training zusätzlich zu einer anderen Behandlung bringt gegenüber dieser Behandlung allein wahrscheinlich wenig bis nichts.

Das heisst nicht, dass Sie mit einer Hüftarthrose nicht trainieren sollen. Es heisst, dass die Erwartung realistisch bleiben muss – und dass die Evidenz für die Hüfte schwächer ist als für das Knie. Ein Nebenbefund derselben Übersicht ist erfreulich: Training zusätzlich zu einer anderen Behandlung senkte die Zahl unerwünschter Ereignisse eher, als sie zu erhöhen [19].

Welches Training? Die Cochrane-Analyse fand keine bedeutsamen Unterschiede zwischen Trainingsformen – und auch keinen klaren Zusammenhang zwischen der Anzahl verordneter Einheiten und dem Ergebnis [18][21]. Krafttraining, Ausdauertraining, Gleichgewichtstraining, Wassergymnastik, Tai Chi, Gruppenkurs oder Heimprogramm: Alles zeigt Wirkung.

Eine eigene Spielart ist das neuromuskuläre Training, wie es in strukturierten Arthroseprogrammen eingesetzt wird. Es zielt nicht auf maximale Kraft, sondern auf Ansteuerung und Gelenkstabilität; die Übungen finden meist im Stand statt, über mehrere Gelenke, mit einfachen Mitteln. Wichtig für Sie: Es gilt als sicher – weder häufige Schmerzschübe noch ernsthafte unerwünschte Ereignisse – und wirkt auf Schmerz, Funktion und Lebensqualität ähnlich wie andere Trainingsformen [22].

Praktisch heisst das: Die beste Übung ist die, die Sie tatsächlich regelmässig machen. Wenn Sie Wasser mögen, gehen Sie ins Wasser. Wenn Sie Krafttraining mögen, gehen Sie ins Kraftraining. Wenn Sie beides hassen, aber gerne wandern, wandern Sie.

Wie viel? Als Orientierung: zwei- bis dreimal pro Woche gezieltes Kraft- und Funktionstraining über mindestens 12 Wochen, ergänzt durch möglichst tägliche Alltagsbewegung. Nach 12 Wochen sollten Sie eine Veränderung bemerken. Eine grosse Auswertung einzelner Teilnehmerdaten fand allerdings abnehmende Zusatzgewinne jenseits von 12 Wochen [20]. Und die Leitlinien betonen ausdrücklich, dass die Wirkung nur so lange anhält, wie Sie weitermachen [14] – Training ist keine Kur, sondern eine dauerhafte Gewohnheit.

Wem nützt es am meisten? Dieselbe Auswertung von 31 Studien mit 4241 Personen suchte gezielt nach Merkmalen, die den Erfolg vorhersagen. Von zwölf geprüften Merkmalen blieben nur zwei übrig: Wer zu Beginn stärkere Schmerzen und eine schlechtere Funktion hatte, profitierte eher [20]. Alter, Gewicht oder Röntgenstadium sagten nichts voraus.

Und der Schmerz beim Üben? Das ist die häufigste Frage. Eine praktikable Faustregel aus strukturierten Arthroseprogrammen: Beschwerden bis etwa 5 von 10 während und nach der Übung sind akzeptabel, solange sie sich bis zum nächsten Morgen wieder auf das Ausgangsniveau beruhigen. Wenn die Beschwerden über 24 Stunden hinaus erhöht bleiben, reduzieren Sie beim nächsten Mal – weniger Gewicht, weniger Wiederholungen, kleinerer Bewegungsweg. Sie beschädigen Ihr Gelenk nicht, indem Sie es belasten.

Bitte besprechen Sie diese Regel mit Ihrer Physiotherapeutin oder Ihrem Physiotherapeuten – bei bestimmten Situationen (frische Verletzung, entzündliche Erkrankung, Gelenkprothese, ausgeprägter Schub) gelten andere Vorgaben.

6.3 Wie sicher sind diese Zahlen? Ein ehrlicher Zwischenruf

Sie haben oben Zahlen gelesen: 8 bis 10 Punkte, wahrscheinlich leichte Verbesserung, niedrige bis moderate Vertrauenswürdigkeit. In der Fachwelt läuft dazu seit einigen Jahren eine unbequeme Debatte, und wir halten es für richtig, sie Ihnen nicht zu verschweigen.

Der Vorwurf. Ein vielbeachteter Kommentar in einer Fachzeitschrift trägt den Titel «Des Kaisers neue Kleider» [23]. Der Kern: Die starke Empfehlung für Training stützt sich überwiegend auf Studien, die Training mit nichts oder mit einer minimalen Behandlung verglichen haben – nicht mit einer Scheinbehandlung. Andere Verfahren wie TENS oder Akupunktur wurden gerade deshalb abgewertet, weil sie im Vergleich mit einer Scheinbehandlung schlecht abschnitten. Wo Training gegen eine echte Scheinbehandlung geprüft wurde – etwa gegen Kochsalzspritzen ins Gelenk –, war das Ergebnis weitgehend negativ: Beide Gruppen verbesserten sich ähnlich stark und anhaltend.

Zwei Effekte, die man auseinanderhalten muss. Kontextfaktoren erklären bei den gängigen Kniearthrose-Behandlungen im Mittel etwa 75 % der beobachteten Verbesserung [23]. Sie bestehen aus zwei Teilen:

• Der Placeboeffekt – eine echte, wenn auch kontextbedingte Besserung.
• Die Regression zur Mitte – gar keine Besserung, sondern eine statistische Täuschung.

Was ist Regression zur Mitte? Arthroseschmerz schwankt (siehe Abschnitt 4). Menschen melden sich für eine Behandlung meist dann an, wenn es gerade besonders weh tut. Danach geht es im Schnitt wieder in Richtung des persönlichen Durchschnitts – ganz von allein. Wer den Zeitpunkt der Anmeldung mit dem Zeitpunkt drei Monate später vergleicht, misst also auch diese Rückkehr zum Normalwert und schreibt sie leicht der Behandlung zu.

Wie gross ist das? Eine Auswertung von 547 Personen aus einer grossen Beobachtungsstudie hat es beziffert: Die Regression zur Mitte macht etwa 1 Punkt auf einer Schmerzskala von 0 bis 10 aus – bei typischen berichteten Verbesserungen in Kniearthrose-Studien von 1,2 bis 2,5 Punkten [24]. Für die grossen nationalen Arthroseprogramme in Dänemark und Schweden wurde dasselbe geschätzt: Zwischen 15 und 60 % der berichteten Verbesserung dürften auf diesen Effekt zurückgehen [25]. Diese zweite Arbeit ist ein Kongressabstract, also nicht als Vollpublikation begutachtet – die Grössenordnung passt aber zur ersten.

Und was heisst das jetzt für Sie? Vier Dinge:

• Zahlen aus Programmen ohne Vergleichsgruppe («unsere Teilnehmenden verbesserten sich um X Punkte») sind kein Wirksamkeitsnachweis. Das gilt auch für Programme, die wir gut finden.
• Ein Teil dessen, was nach einer Behandlung besser wird, wäre auch ohne sie besser geworden. Das ist keine Schande, sondern Statistik.
• Der Vergleich zwischen zwei Gruppen einer randomisierten Studie ist von diesem Problem nicht betroffen – deshalb sind die 8 bis 10 Punkte aus der Cochrane-Übersicht robuster als jede Vorher-Nachher-Zahl.
• Trotz alledem bleibt Training empfohlen. Nicht, weil die Effekte gross wären, sondern weil sie real und breit sind, weil das Risiko klein ist und weil keine der Alternativen besser dasteht. Ein Gelenk, das bewegt wird, ist der Muskulatur, dem Kreislauf, den Knochen und der Stimmung ohnehin zuträglich – und das misst keine Schmerzskala.

Zur Einordnung: Die Effekte von Training sind vergleichbar mit denen entzündungshemmender Medikamente, aber ohne deren Nebenwirkungsrisiko für Magen, Nieren und Herz-Kreislauf-System. Kein Medikament wirkt gleichzeitig auf Blutdruck, Blutzucker, Knochendichte, Sturzrisiko und Stimmung.

6.4 Gewicht

Bei Übergewicht ist eine Gewichtsreduktion eine der wirksamsten Massnahmen bei Knie- und Hüftarthrose [14][16]. Die Grössenordnung, ab der sich in Studien deutliche Verbesserungen zeigen, liegt bei etwa 5 bis 10 % des Körpergewichts. Kombiniert mit Training ist der Effekt grösser als mit einer der beiden Massnahmen allein.

Neu in der Diskussion sind die GLP-1-Medikamente. In der STEP-9-Studie erhielten 407 Personen mit Adipositas und mittelschwerer Kniearthrose über 68 Wochen Semaglutid oder Placebo, beide zusätzlich zu Ernährungs- und Bewegungsberatung. Das Gewicht sank um 13,7 % gegenüber 3,2 % unter Placebo. Der WOMAC-Schmerzscore verbesserte sich um 41,7 Punkte gegenüber 27,5 Punkten unter Placebo [26].

Diese Zahlen sind bemerkenswert – aber lesen Sie sie genau: Auch die Placebogruppe verbesserte sich um 27,5 Punkte. Der Zusatznutzen des Medikaments betrug rund 14 Punkte. Und beide Gruppen erhielten Bewegungs- und Ernährungsberatung. Ein schönes Beispiel für alles, was in Abschnitt 6.3 steht: Der Unterschied zwischen den Gruppen ist die belastbare Zahl, nicht die Verbesserung innerhalb einer Gruppe. Solche Medikamente sind verschreibungspflichtig, haben Nebenwirkungen (vor allem Magen-Darm-Beschwerden) und ersetzen die Basisbehandlung nicht. Ob sie für Sie in Frage kommen, ist eine ärztliche Entscheidung.

Ein Hinweis, der uns wichtig ist: Wenn Gewichtsreduktion für Sie gerade nicht realistisch ist, ist das kein Grund, gar nichts zu tun. Training wirkt auch ohne Gewichtsverlust.

7. Darf ich noch Sport machen? Und laufen?

Ja. Und es ist sehr wahrscheinlich gut für Sie.

Die verbreitete Annahme, Laufen «verbrauche» die Knie, hält der Prüfung nicht stand. Eine Zusammenfassung von 25 Studien mit über 125'000 Personen fand folgende Häufigkeiten von Hüft- und Kniearthrose: 3,5 % bei Freizeitläufer:innen, 10,2 % bei nicht laufenden Kontrollpersonen und 13,3 % bei Wettkampfläufer:innen [27].

Freizeitläufer:innen schnitten also besser ab als die inaktive Vergleichsgruppe. Erst sehr hohe Umfänge und Intensitäten über viele Jahre – Leistungssportniveau – gingen mit erhöhter Häufigkeit einher. Beachten Sie, dass es sich um Beobachtungsdaten handelt: Wer bereits Schmerzen hat, hört eher mit dem Laufen auf, was die Zahlen mitbeeinflusst. Aber die Richtung ist eindeutig: Freizeitmässiges Laufen ist kein Risikofaktor.

Für Sie praktisch:

• Steigern Sie Umfang und Intensität langsam. Nicht die Belastung an sich ist das Problem, sondern die zu schnelle Steigerung.
• Wechseln Sie die Belastungsformen ab – Velo, Wandern, Schwimmen, Kraft.
• Vermeiden Sie längere komplette Pausen. Das Gelenk verliert Belastungstoleranz schneller, als Sie sie wieder aufbauen.
• Bei einem Schub: nicht aufhören, sondern anpassen. Kürzer, langsamer, flacher – und in ein paar Tagen wieder steigern.

8. Was weniger hilft, als oft angenommen

Dieser Abschnitt ist unbequem, gehört aber zu einer ehrlichen Aufklärung.

Nahrungsergänzung zum «Knorpelaufbau» (Glucosamin, Chondroitin, Kollagen): Trotz jahrzehntelanger Forschung und intensiver Bewerbung ist die Evidenz schwach und widersprüchlich. In den qualitativ besseren Studien schrumpfen die Effekte gegen null. Mehrere Leitlinien raten davon ab oder geben keine Empfehlung [15][16].

Hyaluronsäure-Injektionen: Bei der Hüfte übereinstimmend nicht empfohlen [16][17]. Beim Knie sind die Empfehlungen widersprüchlich – die Effekte in guten Studien sind klein und der Placeboanteil einer Spritze ins Gelenk ist beträchtlich.

PRP (plättchenreiches Plasma) und Stammzelltherapien: In den qualitativ besseren Leitlinien wird davon abgeraten [16]. Eine Fünfjahresauswertung fand keinen langfristigen Vorteil gegenüber Standardbehandlung bei früher Kniearthrose. Diese Behandlungen sind teuer und werden oft mit Versprechen beworben, die die Datenlage nicht deckt.

Kortisonspritzen ins Gelenk: Können kurzfristig (Wochen bis wenige Monate) helfen und sind beim Knie eine Option in einem akuten Schub. Sie sind aber keine Dauerlösung, und häufige Wiederholungen werden zurückhaltend beurteilt.

Gelenkspiegelung (Arthroskopie) bei Abnützungsbeschwerden: Wird in den qualitativ besseren Leitlinien übereinstimmend nicht empfohlen [16]. Mehrere Studien mit Scheinoperation als Vergleich zeigten keinen zusätzlichen Nutzen. Anders liegt der Fall bei echten mechanischen Blockaden oder frischen Verletzungen – das ist eine ärztliche Beurteilung.

Ultraschall, Elektrotherapie, TENS: Die Evidenz ist schwach; TENS wird in mehreren Leitlinien explizit nicht empfohlen [15][16].

Passive Massnahmen allgemein (Massage, Wärme, Kälte, Tape, manuelle Therapie): Sie können kurzfristig angenehm sein und Schmerz lindern – und genau dafür haben sie ihren Platz, etwa um ein Fenster für aktive Übungen zu öffnen. Als alleinige Behandlung sind sie nicht ausreichend. Bei der Hüftarthrose gibt es allerdings Leitlinienempfehlungen, manuelle Techniken ergänzend zum Training einzusetzen [17].

Schmerzmedikamente: Entzündungshemmende Medikamente (NSAR) wirken, oral wie als Gel. Sie haben aber relevante Nebenwirkungsrisiken, insbesondere bei längerer Anwendung und bei Vorerkrankungen. Paracetamol wird zurückhaltend beurteilt. Von Opioiden wird bei Arthrose deutlich abgeraten [15]. Medikamente sind ärztliches Terrain – besprechen Sie das mit Ihrer Hausärztin oder Ihrem Hausarzt und nicht mit uns oder mit dem Internet.

8.1 Eine Ausnahme: die Knieorthese

In diesem Abschnitt geht es sonst um Enttäuschungen. Die Knieorthese ist der Gegenfall – hier hat sich die Datenlage kürzlich zugunsten der Massnahme verschoben.

Bislang widersprachen sich die Leitlinien beim Thema Schiene. Eine grosse britische Studie hat 2026 nachgelegt: 466 Personen ab 45 Jahren mit Kniearthrose erhielten entweder Beratung, schriftliche Information und eine Übungsanleitung – oder dasselbe plus eine Knieorthese, ausgewählt nach dem betroffenen Gelenkabschnitt, mit einer Nachkontrolle zur Trageunterstützung. Nach sechs Monaten schnitt die Orthesengruppe besser ab, am deutlichsten beim Schmerz (rund 6 Punkte auf einer 100-Punkte-Skala, kleiner bis mittlerer Effekt). Der Vorsprung nahm im Verlauf des Jahres wieder ab; unerwünschte Wirkungen waren gering und erwartbar [28].

Für Sie heisst das: Eine Orthese ist keine Behandlung für jede und jeden und ersetzt das Training nicht. Aber als zeitlich begrenzte Ergänzung – richtig ausgewählt und richtig angepasst – ist sie eine ernsthafte Option, über die es sich zu sprechen lohnt.

9. Wann ist eine Operation sinnvoll?

Der Gelenkersatz an Hüfte und Knie ist einer der erfolgreichsten Eingriffe der modernen Medizin. Für viele Menschen mit starken, dauerhaften Beschwerden und deutlich eingeschränkter Lebensqualität ist er die richtige Entscheidung.

Drei Dinge sollten Sie dabei wissen:

Erstens: Zuerst die Basisbehandlung. Untersuchungen zeigen, dass ein erheblicher Teil der Menschen, die zur orthopädischen Abklärung oder auf eine Operationsliste kommen, nie eine strukturierte Bewegungs- und Informationsbehandlung erhalten hat [2]. In Programmen wie GLA:D entscheidet sich ein relevanter Teil der Teilnehmenden nach einigen Monaten Training gegen die geplante Operation. Zwei Einschränkungen dazu: Solche Programmzahlen stammen aus Auswertungen ohne Vergleichsgruppe und sind deshalb kein Wirksamkeitsnachweis [25] – und der Verzicht auf eine Operation ist auch eine Entscheidung, keine Messgrösse. Trotzdem bleibt der Grundsatz richtig: Eine Operation, die man nicht braucht, ist ein vermeidbares Risiko.

Zweitens: Der Röntgenbefund allein ist kein Operationsgrund. Entscheidend sind Ihre Schmerzen, Ihre Funktion und Ihre Lebensqualität – nicht der Gelenkspalt im Bild.

Drittens: Das Ergebnis ist gut, aber nicht perfekt. Ein nennenswerter Teil der Operierten – nach Knieprothesen mehr als nach Hüftprothesen – ist mit dem Resultat nicht vollständig zufrieden. Eine gute Vorbereitung (Kraft und Beweglichkeit vor dem Eingriff) und eine konsequente Nachbehandlung verbessern die Aussichten.

Eine Operation ist eine gemeinsame Entscheidung zwischen Ihnen, Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt – auf der Basis realistischer Erwartungen.

10. Ihr Alltag: was sonst noch zählt

Schlaf. Schlechter Schlaf verstärkt Schmerz, und Schmerz verschlechtert den Schlaf. Diesen Kreis zu unterbrechen, ist eine der wirksamsten und meistübersehenen Massnahmen.

Schübe managen. Ein Schub ist unangenehm, aber kein Notfall und kein Zeichen dafür, dass etwas kaputtgegangen ist. Reduzieren Sie kurzfristig die Belastung, stoppen Sie aber nicht ganz. Wärme oder Kälte – was Ihnen angenehmer ist. Und nehmen Sie die Aktivität nach wenigen Tagen wieder auf, statt zu warten, bis «alles gut» ist.

Rauchen und Begleiterkrankungen. Diabetes, Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungen treten bei Arthrose häufiger auf – teils durch gemeinsame Ursachen, teils durch die reduzierte Aktivität. Training wirkt hier auf alles gleichzeitig.

Ernährung. Es gibt keine «Arthrosediät» mit belastbarer Evidenz. Eine ausgewogene, mediterran geprägte Ernährung ist aus vielen Gründen sinnvoll und unterstützt gegebenenfalls die Gewichtsregulation. Seien Sie skeptisch gegenüber Produkten, die Knorpelregeneration versprechen.

Psychisches Wohlbefinden. Sorgen, Niedergeschlagenheit und Katastrophengedanken («es wird nie mehr besser») beeinflussen die Schmerzstärke messbar. Das heisst nicht, dass der Schmerz «im Kopf» ist. Es heisst, dass es sich lohnt, auch diese Seite ernst zu nehmen – bei Bedarf mit professioneller Unterstützung.

11. Ein realistischer Start

Wenn Sie diesen Text zu Ende gelesen haben und morgen etwas ändern möchten, hier ein bewusst bescheidener Vorschlag:

Woche 1–2: Ausgangslage schaffen

• Notieren Sie eine Woche lang: Was tun Sie an einem normalen Tag? Wie stark sind die Schmerzen (0–10)?
• Wählen Sie zwei bis drei Übungen für das betroffene Gelenk – lieber wenige, die Sie wirklich machen, als ein Programm, das Sie nach vier Tagen aufgeben.
• Legen Sie feste Zeiten fest. Nicht «wenn es passt».

Woche 3–6: Aufbauen

• Steigern Sie langsam: mehr Wiederholungen, dann mehr Widerstand.
• Ergänzen Sie eine Ausdaueraktivität, die Ihnen Freude macht.
• Halten Sie die 24-Stunden-Regel im Blick.

Woche 7–12: Dranbleiben

• Jetzt zeigt sich die Wirkung. Vergleichen Sie mit Ihren Notizen von Woche 1.
• Erweitern Sie in Richtung Alltag: Treppe statt Lift, längere Wege zu Fuss.

Ab Woche 12: Gewohnheit

• Suchen Sie ein Format, das Sie über Jahre durchhalten – Gruppe, Verein, Trainingspartner:in, Studio.
• Planen Sie ein, dass es Rückschläge geben wird. Sie gehören dazu.

Ein Wort zur eigenen Erfolgskontrolle: Wenn es Ihnen nach zwölf Wochen besser geht, war das vermutlich auch Ihr Training – und vermutlich auch die natürliche Schwankung aus Abschnitt 6.3. Beides gleichzeitig. Das ist kein Grund, weniger stolz zu sein, aber ein guter Grund, nach einem Rückschlag nicht sofort das Programm über Bord zu werfen.

Wenn Sie unsicher sind, welche Übungen für Ihre Situation passen, lassen Sie sich anleiten. Genau dafür ist eine physiotherapeutische Erstbeurteilung da.

12. Häufige Fragen

Nützt Schonen bei Arthrose?
Kurzfristig in einem Schub: ja, in Massen. Als Strategie: nein. Schonung führt zu Muskelabbau, sinkender Belastungstoleranz und mehr Schmerz.

Ich höre mein Knie knacken. Ist das schlimm?
Gelenkgeräusche ohne Schmerz haben keinen belegten Krankheitswert. Sie sind sehr verbreitet, auch bei völlig gesunden Gelenken.

Sollte ich Treppen meiden?
Nein, ausser in einem akuten Schub. Treppensteigen ist Krafttraining im Alltag. Falls es zu viel ist: langsamer, mit Geländer, eine Etage weniger – aber nicht ganz vermeiden.

Kann sich Knorpel wieder aufbauen?
Eine vollständige Wiederherstellung ist beim erwachsenen Menschen nicht zu erwarten. Aber – und das ist entscheidend – Ihre Beschwerden und Ihre Funktion können sich deutlich verbessern, ohne dass sich das Bild verändert. Behandlungsziel ist nicht ein schöneres Röntgenbild, sondern ein besseres Leben.

Wirkt Kälte oder Wärme besser?
Was Ihnen angenehmer ist. Beides ist unbedenklich und kurzfristig lindernd, keines verändert den Verlauf.

Muss ich mein Kreuzband operieren lassen, damit ich später keine Arthrose bekomme?
Nein. Genau dieses Argument hält der Prüfung nicht stand (siehe Abschnitt 5.3). Für eine Kreuzbandoperation kann es andere gute Gründe geben.

Kann Physiotherapie eine Prothese verhindern?
Sie kann sie in vielen Fällen hinauszögern oder unnötig machen – aber nicht garantiert. Und wenn eine Prothese kommt, gehen Sie mit besserer Muskulatur in die Operation.

Zum Schluss

Arthrose ist eine häufige, oft schmerzhafte, aber selten so bedrohliche Erkrankung, wie sie sich anfühlt und wie sie oft kommuniziert wird. Die Bilder sind weniger aussagekräftig, als sie wirken. Der Verlauf ist offener, als er scheint. Und der wirksamste Hebel liegt nicht in einer Spritze oder einem Präparat, sondern in dem, was Sie regelmässig tun.

Wir haben Ihnen bewusst auch die unbequemen Zahlen genannt – dass Training im Durchschnitt rund 8 bis 10 Punkte auf einer 100-Punkte-Skala bringt, dass die Belege für die Hüfte schwächer sind als für das Knie und dass ein erheblicher Teil jeder beobachteten Besserung auf Kontextfaktoren und statistische Rückkehr zur Mitte entfällt. Das ist ehrlicher als ein Versprechen, das wir nicht halten können.

Was davon bleibt, ist trotzdem viel: eine Behandlung mit kleinem Risiko, breiter Nebenwirkung nach oben und ohne Alternative, die besser dastünde. Und die Gewissheit, dass Sie Ihrem Gelenk mit Belastung nicht schaden.

Wenn Sie das Thema spielerisch vertiefen möchten: In unserem Spiel Arthrose verstehen steuern Sie ein Kniegelenk über vier Wochen – Bewegung ernährt es, Ruhe hungert es aus, Überlastung schadet.

Rechtlicher Hinweis

Dieser Text dient der allgemeinen Information und ersetzt keine individuelle medizinische Beurteilung. Bei akuten, starken oder ungewöhnlichen Beschwerden – insbesondere bei Fieber, starker Schwellung, Rötung, Verletzungen, plötzlichem Kraftverlust oder Beschwerden ohne Belastungszusammenhang – wenden Sie sich bitte an eine Ärztin oder einen Arzt.

Literatur

Die folgenden Arbeiten sind die Grundlagen dieses Textes. Ein Digital Object Identifier (DOI) ist nur dort angegeben, wo er überprüft werden konnte; sonst steht die PubMed-ID (PMID), und wo beides fehlt, sagen wir es. Die Links führen zu den Verlagsseiten bzw. zu PubMed. Diese liegen teilweise ausserhalb der Schweiz und der EU. Beim Anklicken wird Ihre IP-Adresse an den jeweiligen Anbieter übermittelt – auf unserer Seite selbst geschieht das nicht.

[1] GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators. Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990–2020 and projections to 2050. The Lancet Rheumatology. 2023;5(9):e508–e522. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(23)00163-7

[2] Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Seminar. The Lancet. 2019;393:1745–1759. Kein DOI auf dem vorliegenden Sonderdruck – bitte über den Titel suchen.

[3] Sharma L. Osteoarthritis of the Knee. New England Journal of Medicine. 2021;384(1):51–59. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1903768

[4] Daniel M. Boundary cartilage lubrication: review of current concepts. Wiener Medizinische Wochenschrift. 2014;164(5–6):88–94. https://doi.org/10.1007/s10354-013-0240-2

[5] Li H, Yi G, Zhou D, et al. Lubricin in osteoarthritis: functions and therapeutic prospects. Frontiers in Immunology. 2026;17:1790804. https://doi.org/10.3389/fimmu.2026.1790804

[6] Roggio F, Petrigna L, Trovato B, Di Rosa M, Musumeci G. The Role of Lubricin, Irisin and Exercise in the Prevention and Treatment of Osteoarthritis. International Journal of Molecular Sciences. 2023;24(6):5126. https://doi.org/10.3390/ijms24065126

[7] Watkins AR, Reesink HL. Lubricin in experimental and naturally occurring osteoarthritis: a systematic review. Osteoarthritis and Cartilage. 2020;28(10):1303–1315. https://doi.org/10.1016/j.joca.2020.05.009

[8] Guermazi A, et al. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis (Framingham Osteoarthritis Study). BMJ. 2012. PMID 22932918

[9] Culvenor AG, et al. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2019. PMID 29886437

[10] Horga LM, et al. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiology. 2020. PMID 32060622

[11] Englund M, Guermazi A, Lohmander SL. The Role of the Meniscus in Knee Osteoarthritis: a Cause or Consequence? Radiologic Clinics of North America. 2009;47:703–712. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2009.03.003

[12] Johnson AJ, Murillo BC, Cruz-Almeida Y. Pain Sensitivity Profiles Are Associated With Muscle Biomechanics and Clinical Pain in Persons With Symptomatic Knee Osteoarthritis. ACR Open Rheumatology. 2026;8(8):e90118. https://doi.org/10.1002/acr2.90118

[13] Lien-Iversen T, Morgan DB, Jensen C, Risberg MA, Engebretsen L, Viberg B. Does surgery reduce knee osteoarthritis, meniscal injury and subsequent complications compared with non-surgery after ACL rupture with at least 10 years follow-up? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2020;54(10):592–598. https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-100765

[14] Moseng T, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases. 2024;83(6):730–740. https://doi.org/10.1136/ard-2023-225041

[15] Bannuru RR, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2019. PMID 31278997

[16] Systematische Übersicht zu Leitlinien für Hüft- und Kniearthrose. Osteoarthritis and Cartilage. 2023. ScienceDirect S1063458423008324

[17] Hip Pain and Mobility Deficits – Hip Osteoarthritis: Revision 2025. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2025;55(11):CPG1–CPG31. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.0301

[18] Lawford BJ, et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024, Issue 12, Art. No.: CD004376. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004376.pub4

[19] Hall M, Lawford BJ, Hinman RS, et al. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2026, Issue 7, Art. No.: CD007912. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007912.pub3

[20] Hunter DJ, Hall M. Time to revisit the therapeutic benefits of exercise for osteoarthritis? The Lancet Rheumatology. 2023;5(7):e365–e366. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(23)00135-2

[21] Marriott KA, et al. Are the Effects of Resistance Exercise on Pain and Function in Knee and Hip Osteoarthritis Dependent on Exercise Volume, Duration, and Adherence? Arthritis Care & Research. 2024. https://doi.org/10.1002/acr.25313

[22] Roos EM, Kroman S, Ageberg E. An Exercise Therapists' Guide to Neuromuscular Exercise for People With Knee or Hip Osteoarthritis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2025;55(8):518–526. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13041

[23] Englund M, Turkiewicz A. The emperor's new clothes? Osteoarthritis and Cartilage. 2023;31(5):549–551. https://doi.org/10.1016/j.joca.2023.02.001

[24] Englund M, Turkiewicz A. Pain in clinical trials for knee osteoarthritis: estimation of regression to the mean. The Lancet Rheumatology. 2023;5(6):e309. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(23)00090-5

[25] Englund M, Turkiewicz A. Regression to the mean in first-line interventions for osteoarthritis: an illusion of effectiveness. Kongressabstract 251. Osteoarthritis and Cartilage. 2022;30(Suppl 1):S191. Kongressabstract, nicht als Vollpublikation begutachtet – kein DOI abgedruckt.

[26] Bliddal H, et al. Once-Weekly Semaglutide in Persons with Obesity and Knee Osteoarthritis (STEP 9). New England Journal of Medicine. 2024;391(17):1573–1583. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2403664

[27] Alentorn-Geli E, et al. The Association of Recreational and Competitive Running With Hip and Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2017. https://doi.org/10.2519/jospt.2017.7137

[28] Holden MA, Nicholls E, Abdali Z, et al. Provision of knee bracing for knee osteoarthritis (PROP OA): multicentre, parallel group, superiority, statistician blinded, randomised controlled trial. BMJ. 2026;392:e086005. https://doi.org/10.1136/bmj-2025-086005