Parkinson: was Physiotherapie ausrichtet – und was nicht – Wissen

1. Warum dieser Text?

Wer die Diagnose Parkinson bekommt, hört meistens zuerst von Medikamenten. Das ist richtig so: Es gibt bei Parkinson wirksame Medikamente, und sie sind bei vielen Menschen über Jahre die wichtigste Hilfe.

Es gibt aber eine zweite Behandlung, die genauso dazugehört und über die viel seltener gesprochen wird: Bewegung, und zwar angeleitet, regelmässig und gezielt. Sie ist keine nette Ergänzung zur Tablette. Sie wirkt auf Dinge, bei denen die Medikamente ausgerechnet schwach sind – auf das Gleichgewicht, auf Stürze, auf das Einfrieren beim Gehen, auf die Sicherheit im Alltag.

Das ist der Grund für diesen Text. Er beantwortet vier Fragen:

• Was ist Parkinson überhaupt – und warum heisst nicht jedes Zittern Parkinson?
• Was bringt Physiotherapie, gemessen an dem, was Studien zeigen?
• Welche Art von Bewegung hilft bei welchem Problem?
• Wie viel davon braucht es, und wie lange?

Der Text ist für Betroffene und Angehörige geschrieben, nicht für Fachleute. Fachwörter kommen vor, weil Sie ihnen im Arztbericht ohnehin begegnen – aber jedes wird erklärt, wenn es zum ersten Mal auftaucht. Die Zahlen in eckigen Klammern verweisen auf das Literaturverzeichnis ganz unten.

Ein Hinweis vorweg: Dieser Beitrag ersetzt keine Untersuchung. Parkinson verläuft bei jedem Menschen anders, und was Ihre Neurologin oder Ihr Neurologe für Ihre Situation festlegt, geht vor.

2. Parkinson ist nicht gleich Parkinson

Beginnen wir mit einer Unterscheidung, die im Gespräch fast immer untergeht – und die praktisch wichtiger ist, als sie klingt.

2.1 «Parkinsonismus» ist ein Beschwerdebild, keine Krankheit

Ärztinnen und Ärzte verwenden zwei Wörter, die ähnlich klingen und Verschiedenes bedeuten:

• Parkinsonismus (auch: Parkinson-Syndrom) ist eine Beschreibung. Sie besagt: Dieser Mensch bewegt sich auf eine ganz bestimmte Art anders. Über die Ursache sagt sie nichts.
• Die Parkinson-Krankheit (Fachwort: idiopathisches Parkinson-Syndrom, «idiopathisch» heisst «ohne von aussen erkennbare Ursache») ist eine bestimmte Krankheit – die häufigste, aber nicht die einzige Ursache eines Parkinsonismus.

Man kann es sich wie beim Wort «Fieber» vorstellen. Fieber ist ein Zustand, keine Diagnose. Es kann von einer Grippe kommen, von einer Blasenentzündung oder von etwas ganz anderem. Behandelt wird nicht «das Fieber», sondern das, was dahintersteckt.

Ein Parkinsonismus liegt vor, wenn eine Verlangsamung der Bewegungen besteht und dazu mindestens eines der folgenden Zeichen kommt [6]:

• Verlangsamung (Fachwort: Bradykinese). Die Bewegungen werden langsamer und kleiner. Die Schrift wird zum Zeilenende hin winzig, die Schritte kürzer, das Gesicht weniger beweglich, die Stimme leiser. Dieses «kleiner werden» ist das eigentliche Kernzeichen.
• Zittern in Ruhe (Ruhetremor). Die Hand zittert, wenn sie nichts tut – auf dem Oberschenkel, beim Fernsehen. Sobald sie nach dem Glas greift, hört es meist auf. Genau umgekehrt ist es beim viel häufigeren essenziellen Tremor, der beim Greifen und Halten stärker wird.
• Steifheit (Rigor). Der Muskel bietet dauernd einen zähen Widerstand, auch wenn man ihn von aussen bewegt. Das fühlt sich anders an als eine verspannte Schulter: Es lässt nicht nach, wenn man sich entspannt.
• Unsicheres Gleichgewicht (posturale Instabilität). Der Körper fängt sich nicht mehr zuverlässig ab, wenn er aus dem Lot gerät. Dieses Zeichen kommt bei der Parkinson-Krankheit meist erst später dazu – und wenn jemand schon früh stürzt, spricht das eher gegen die klassische Parkinson-Krankheit und für etwas anderes [6].

Diese vier Zeichen sehen bei sehr verschiedenen Ursachen sehr ähnlich aus. Gleiche Beschwerden, viele mögliche Ursachen – deshalb schaut man in vier Schubladen.

2.2 Vier Schubladen

Erste Schublade: Parkinsonismus als Beschwerdebild. Das ist der Oberbegriff von oben. Jemand ist langsam, zittert, ist steif, hat Mühe mit dem Gleichgewicht. Mehr sagt dieser Begriff nicht – aber er ist der Ausgangspunkt jeder Abklärung.

Zweite Schublade: Parkinsonismus, der auf Levodopa anspricht – meist die Parkinson-Krankheit. Levodopa ist das wirksamste Parkinson-Medikament. Der Körper baut es zu Dopamin um, jenem Botenstoff, der bei der Parkinson-Krankheit fehlt [6]. Wenn die Beschwerden unter Levodopa deutlich und anhaltend besser werden – flüssigeres Gehen, weniger Zittern, mehr Kraft im Alltag –, ist das ein starker Hinweis auf die Parkinson-Krankheit. Sie ist die häufigste Ursache eines Parkinsonismus; einzelne andere Erkrankungen sprechen teilweise ebenfalls an, aber weniger und weniger dauerhaft.

Dritte Schublade: atypischer Parkinsonismus. Hier steckt eine andere Erkrankung des Nervensystems dahinter. Die bekanntesten tragen Abkürzungen, die Sie im Arztbericht sehen könnten [6]:

• MSA – Multisystematrophie. Neben der Bewegungsstörung sind früh der Kreislauf und die Blase betroffen: Schwindel beim Aufstehen, plötzlicher Harndrang. Oft kommen Zeichen einer Kleinhirnstörung dazu.
• PSP – progressive supranukleäre Blickparese. Kennzeichnend sind frühe Stürze, meist nach hinten, und später die Schwierigkeit, die Augen willentlich nach unten zu bewegen – was das Treppabgehen gefährlich macht.
• CBS/CBD – kortikobasales Syndrom. Eine Körperseite ist deutlich stärker betroffen; dazu kommt, dass eine Hand «nicht mehr weiss, wie es geht», obwohl sie kräftig genug wäre.
• DLB – Demenz mit Lewy-Körperchen. Hier treten Gedächtnis- und Wahrnehmungsstörungen früh auf, oft mit schwankender Wachheit und mit Sinnestäuschungen.

Was diese Erkrankungen gemeinsam haben: Es kommen zusätzliche neurologische Zeichen dazu, sie schreiten rascher voran, und sie sprechen schlechter oder nur vorübergehend auf Levodopa an [7].

Vierte Schublade: sekundärer Parkinsonismus. Hier gibt es eine erkennbare äussere Ursache – und das ist die Schublade, bei der sich das genaue Hinschauen am unmittelbarsten lohnt [6]:

• Medikamente, die die Dopamin-Wirkung im Gehirn blockieren. Dazu gehören viele Mittel gegen Psychosen und Übelkeit. Diese Form ist die am häufigsten übersehene. Sie beginnt typischerweise Tage bis Wochen nach Beginn der Einnahme – rund neun von zehn Fällen innerhalb von drei Monaten – und betrifft oft beide Körperseiten gleich stark, während die Parkinson-Krankheit meist einseitig beginnt.
• Durchblutungsstörungen im Gehirn, etwa nach vielen kleinen Schlaganfällen.
• Giftstoffe, Hirnverletzungen, Infektionen und Stoffwechselstörungen.
• Normaldruckhydrozephalus – eine Störung, bei der sich Hirnwasser staut, ohne dass der Druck stark ansteigt. Typisch ist die Dreierkombination aus unsicherem, breitbeinigem Gang, Blasenschwäche und geistiger Verlangsamung.

Der Grundsatz in dieser Schublade heisst: die Ursache behandeln. Wenn ein Medikament die Beschwerden macht, kann das Absetzen oder Umstellen sie zum Verschwinden bringen. Das ist die einzige Form von Parkinsonismus, bei der eine Rückbildung möglich ist – ein Grund mehr, diese Möglichkeit ernsthaft zu prüfen, statt vorschnell zu sagen: «Das ist eben Parkinson.»

2.3 Die Schubladen überlappen sich

So sauber, wie eine Aufzählung wirkt, ist die Wirklichkeit nicht. Gerade am Anfang sehen sich alle vier Gruppen zum Verwechseln ähnlich, und Fehldiagnosen sind häufig.

Wie beweglich diese Grenzen sind, zeigt eine britische Untersuchung an 222 Menschen mit einem atypischen Parkinsonismus [7]. Als die Fachleute neuere, breiter gefasste Kriterien anwendeten, stieg die Zahl der Menschen mit der Diagnose PSP von 58 auf 101 – fast eine Verdoppelung. Und knapp die Hälfte dieser 101 Personen hatte nicht die klassische Form mit den frühen Stürzen, sondern eine der stilleren Varianten. Anders gesagt: Ein erheblicher Teil dieser Menschen wäre mit den älteren Kriterien jahrelang unter einer anderen Diagnose gelaufen.

Das ist kein Grund zum Misstrauen gegenüber der Neurologie, sondern ein Grund für Geduld. Eine sorgfältige Abklärung braucht Zeit, manchmal Jahre, und die Diagnose wird im Verlauf überprüft. Der wichtigste Massstab bleibt: Wie entwickelt es sich, und wie gut hilft Levodopa?

2.4 Warum das für die Physiotherapie zählt

Vielleicht denken Sie: Für die Übungen ist doch egal, welchen Namen die Krankheit trägt. Leider nicht. Die Zuordnung ändert dreierlei:

• Das Tempo der Planung. Ein atypischer Parkinsonismus schreitet rascher voran [7]. Hilfsmittel, Wohnungsanpassungen und die Schulung der Angehörigen dürfen dann nicht warten, bis es «nötig» wird – sie kommen früher.
• Den Zeitpunkt des Trainings. Wer gut auf Levodopa anspricht, hat gute und schlechte Stunden im Tagesverlauf. Dann lohnt es sich, das Üben in die guten Stunden zu legen (Abschnitt 15). Wer kaum anspricht, hat diesen Rhythmus nicht – dafür schwankt die Leistungsfähigkeit weniger.
• Die Erwartung an das Ergebnis. Fast alle Zahlen, die weiter unten stehen, stammen aus Studien mit Menschen, die die Parkinson-Krankheit haben. Bei den atypischen Formen ist die Datenlage dünn (Abschnitt 17). Behandeln lohnt sich dort trotzdem – aber die Ziele verschieben sich von «besser werden» zu «sicher bleiben».

Und noch etwas: Wenn Sie in der Physiotherapie sind und Ihre Therapeutin bemerkt Dinge, die zur Diagnose nicht passen – frühe Stürze, ein Gleichgewicht, das viel schlechter ist als die Beweglichkeit, ein rasches Fortschreiten –, dann gehört das zurück zur Ärztin. Physiotherapie stellt keine Diagnosen, aber sie sieht Menschen häufiger und länger in Bewegung als jede Sprechstunde.

3. Was die Krankheit im Alltag anrichtet

Von den Fachwörtern zurück ins Wohnzimmer. Was Menschen mit Parkinson tatsächlich einschränkt, ist selten das, was in der Öffentlichkeit als Erstes genannt wird.

Das Zittern ist das bekannteste, aber oft nicht das schlimmste Zeichen. Es fällt auf, es ist unangenehm im Beisein anderer – aber es hindert seltener am Leben als die Verlangsamung.

Die Verlangsamung ist der eigentliche Gegner. Sie zeigt sich überall dort, wo eine Bewegung eine bestimmte Grösse haben müsste:

• Die Schritte werden kürzer, das Gehen schlurfender. Der Arm schwingt auf einer Seite nicht mehr mit.
• Das Umdrehen geht nicht mehr auf der Stelle, sondern mit vielen kleinen Schritten – das ist der Moment, in dem am häufigsten gestürzt wird.
• Der Oberkörper eilt den Füssen voraus, die Schritte werden immer schneller und kürzer, bis man rennen müsste, um sich abzufangen.
• Das Aufstehen vom Sessel, das Drehen im Bett, das Zuknöpfen des Hemdes dauern länger und länger.
• Die Stimme wird leiser, ohne dass man es selbst merkt. Angehörige fragen ständig nach – und man selbst hat das Gefühl, normal laut zu sprechen.

Dazu kommen die Beschwerden, die nichts mit Bewegung zu tun haben und die oft mehr belasten als die Bewegungsstörung selbst [6]: Verstopfung, die dem Zittern um Jahre vorausgehen kann. Verlust des Geruchssinns – bei bis zu neun von zehn Betroffenen. Schwindel beim Aufstehen durch einen abfallenden Blutdruck, was etwa die Hälfte betrifft und wesentlich zu Stürzen beiträgt. Schlafstörungen, bei denen Träume ausgelebt werden. Erschöpfung. Niedergeschlagenheit und Ängstlichkeit, die rund ein Drittel betreffen. Und im Verlauf bei einem beträchtlichen Teil Einschränkungen von Gedächtnis und Denken.

Diese Aufzählung ist nicht dazu da, Angst zu machen. Sie ist dazu da, zwei Dinge klarzumachen. Erstens: Wenn Sie eines dieser Probleme haben, sind Sie damit nicht allein und es ist auch nicht «nur das Alter». Zweitens – und darum geht es hier: Ein grosser Teil dieser Liste ist durch Bewegung beeinflussbar. Nicht alles, aber mehr, als man denkt.

4. Warum Bewegung bei Parkinson etwas anderes ist als Fitness

Um zu verstehen, warum Physiotherapie hier wirkt und wie sie vorgeht, hilft ein Bild vom Gehirn.

Tief im Gehirn liegt eine Gruppe von Zellkernen, die man sich als Automatik-Anlage vorstellen kann. Sie sorgt dafür, dass gelernte Bewegungen von selbst ablaufen und die richtige Grösse haben. Sie brauchen beim Gehen nicht darüber nachzudenken, wie lang Ihr Schritt sein soll – die Anlage weiss es und gibt das Mass vor.

Bei der Parkinson-Krankheit gehen genau die Nervenzellen zugrunde, die diese Anlage mit dem Botenstoff Dopamin versorgen [6]. Die Anlage arbeitet dann weiter, aber sie drosselt: Sie gibt zu kleine Bewegungen vor. Das Schrittmass wird zu kurz, die Schrift zu klein, die Stimme zu leise. Und – das ist der Kern der Sache – das Getriebe schaltet nicht mehr zuverlässig durch, wenn zwei Dinge gleichzeitig laufen.

Daraus folgen drei Dinge, die den ganzen Rest dieses Textes erklären:

• Das «Zu-klein» ist eine Fehleinstellung, kein Kraftmangel. Die Muskeln könnten grössere Schritte. Sie werden nur nicht abgerufen. Deshalb kann Üben – gezieltes, bewusst grosses Üben – wirken, obwohl die Krankheit selbst nicht verschwindet.
• Was die Automatik nicht mehr leistet, kann die Aufmerksamkeit übernehmen. Es gibt einen zweiten Weg im Gehirn, über den Bewegungen bewusst gesteuert werden. Der ist bei Parkinson lange gut erhalten. Genau darauf beruhen die Hinweisreize und Strategien in Abschnitt 11: Man ersetzt einen kaputten Automatikschalter durch bewusstes Handeln.
• Der bewusste Weg hat wenig Platz. Er funktioniert nur, solange er nicht mit anderem belegt ist. Deshalb wird der Gang schlechter, sobald jemand gleichzeitig spricht, rechnet oder ein Tablett trägt – und deshalb ist «immer nur eine Sache aufs Mal» in heiklen Momenten ein echter Rat und keine Bevormundung.

Physiotherapie bei Parkinson ist also nicht einfach Sport für Kranke. Sie ist der Versuch, an drei Stellen gleichzeitig anzusetzen: die Bewegungen wieder gross zu machen, den bewussten Weg als Ersatz zu trainieren, und den Körper so kräftig und ausdauernd zu halten, dass er die zusätzliche Arbeit überhaupt leisten kann.

5. Was Physiotherapie nachweislich bringt

5.1 Die grosse Übersicht

Die umfassendste Zusammenstellung stammt aus den Niederlanden. Eine Arbeitsgruppe um Danique Radder und Bastiaan Bloem hat sämtliche Studien zusammengetragen, in denen eine physiotherapeutische Behandlung bei Parkinson gegen «keine Behandlung» oder eine Scheinbehandlung geprüft wurde: 191 Studien mit rund 8000 Teilnehmenden [1].

Bevor die Ergebnisse kommen, kurz zur Frage, was in diesen Studien überhaupt gemessen wurde. Vier Dinge:

• Bewegungszeichen – gemessen mit einer Skala, bei der Fachleute Zittern, Steifheit, Verlangsamung und Gang beurteilen (Abkürzung UPDRS, Teil III).
• Gleichgewicht – zum Beispiel mit dem Test «Aufstehen und Gehen»: vom Stuhl aufstehen, drei Meter gehen, umdrehen, zurückkommen, hinsetzen, in Sekunden gestoppt.
• Gehen – Gehtempo, Schrittlänge, die Strecke in sechs Minuten, und ein Fragebogen zum Einfrieren.
• Lebensqualität – ein Fragebogen dazu, wie sehr die Krankheit den Alltag einschränkt.

Das Ergebnis in einem Satz: Physiotherapie verbesserte alle vier Bereiche – aber nicht jede Behandlungsart jeden Bereich. Hier die wichtigsten Befunde, jeweils gegenüber Gruppen, die nichts oder eine Scheinbehandlung erhielten [1]:

• Herkömmliche Physiotherapie (45 Studien, gut 2600 Teilnehmende) – also das, was in einer Praxis üblicherweise gemacht wird, meist eine Mischung aus mehreren Bausteinen: besserte die Bewegungszeichen, das Gehen und als einzige Behandlungsart deutlich auch die Lebensqualität. Zusätzlich nahmen die Angst vor Stürzen und das Einfrieren ab.
• Gleichgewichts- und Gangtraining (28 Studien, gut 1000 Teilnehmende): besserte Bewegungszeichen, Gleichgewicht und Gehen. Beim anspruchsvollsten Gleichgewichtstest war der Effekt gross.
• Laufbandtraining (32 Studien): besserte vor allem das Gehen – Gehtempo und Gehstrecke – und zwar am deutlichsten von allen Verfahren. Auf Gleichgewicht und Bewegungszeichen wirkte es nicht.
• Strategietraining (14 Studien), also das Üben mit Hinweisreizen und bewussten Bewegungsabläufen: besserte Gleichgewicht und Gehtempo.
• Tanz (11 Studien): besserte Bewegungszeichen, Gleichgewicht und Gehen – bei den Bewegungszeichen mit dem grössten Effekt aller Verfahren.
• Tai Chi und Qigong (11 Studien): besserten Bewegungszeichen, Gleichgewicht, Gehtempo und Schrittlänge.
• Krafttraining (17 Studien): besserte die Gehstrecke in sechs Minuten. Weitere Wirkungen liessen sich in dieser Auswertung nicht sichern.
• Ausdauertraining (5 Studien): besserte Bewegungszeichen, Gleichgewicht und Gehen – mit grossen Effekten, aber auf schmaler Grundlage.
• Wassertherapie (8 Studien): besserte das Gleichgewicht und die Angst vor Stürzen.
• Bewegungsspiele am Bildschirm (9 Studien): besserten Gleichgewicht und Lebensqualität.
• Doppelaufgaben-Training (3 Studien), also gezieltes Üben von zwei Dingen gleichzeitig: besserte in dieser Auswertung keinen der untersuchten Bereiche.

Zwei Einschränkungen gehören unmittelbar dazu, und die Autorinnen und Autoren nennen sie selbst. Erstens ist die Qualität vieler Einzelstudien mässig: Die Gruppen sind klein, und nur ein Teil der Studien beschreibt sauber, wie zugeteilt wurde. Zweitens – und das ist der wichtigere Punkt – wurden die Verfahren nicht direkt gegeneinander geprüft, sondern jedes einzeln gegen Nichtstun. Man kann aus dieser Liste also nicht ablesen, dass Tanzen «besser» ist als Laufbandtraining.

5.2 Die zweite grosse Auswertung – und ihre unbequeme Antwort

Genau diese Lücke hat eine Kölner Arbeitsgruppe im Auftrag der Cochrane Collaboration zu schliessen versucht. Cochrane ist ein internationaler Verbund, der medizinische Studien nach besonders strengen Regeln zusammenfasst; seine Übersichten gelten als die sorgfältigsten, die es gibt.

Die Gruppe wertete 154 Studien mit knapp 7900 Teilnehmenden aus und benutzte ein Rechenverfahren, mit dem sich Behandlungen auch dann vergleichen lassen, wenn sie nie direkt gegeneinander getestet wurden [2].

Das Ergebnis hat zwei Hälften.

Erste Hälfte: Fast jede Bewegungsart wirkte – gemessen an den Bewegungszeichen und an der Lebensqualität. Am besten belegt waren Tanz sowie Gang-, Gleichgewichts- und Alltagstraining; für Ausdauertraining, Wassertherapie, Krafttraining und achtsamkeitsbasierte Formen wie Tai Chi zeigten sich kleinere Vorteile bei geringerer Sicherheit. Für die Lebensqualität schnitt die Wassertherapie am besten ab.

Zweite Hälfte, und das ist die eigentliche Botschaft: Zwischen den Bewegungsarten fand sich kaum ein Unterschied. Die Autorinnen und Autoren schreiben das ausdrücklich so – die Wahl der Bewegungsart sei vermutlich zweitrangig; entscheidend sei, dass überhaupt trainiert wird [2].

Das ist eine gute Nachricht, denn es heisst: Es gibt keine geheime richtige Sportart, die Sie verpassen könnten. Die beste Bewegungsart ist die, die Sie tatsächlich zweimal pro Woche machen – über Jahre.

Ein Vorbehalt zur Ehrlichkeit: Diese Aussage gilt für die beiden gemessenen Grössen, also für die Bewegungszeichen insgesamt und für die Lebensqualität. Sie gilt nicht für einzelne Probleme. Wenn es ums Einfrieren geht, ums Gleichgewicht oder ums Gehtempo, sind sehr wohl bestimmte Verfahren im Vorteil – deshalb haben die folgenden Abschnitte je eine eigene Überschrift. Die Cochrane-Gruppe hält genau das fest: Ihre Aussage sei damit vereinbar, dass einzelne Beschwerden am besten mit parkinsonspezifischen Programmen behandelt werden.

5.3 Wie gross ist «gross»?

Ein kurzer Zwischenhalt, weil Zahlen aus Studien leicht falsch verstanden werden.

Auf der Bewegungsskala, mit der die meisten dieser Studien arbeiten, gilt eine Verbesserung um etwa 2,5 Punkte als die kleinste Veränderung, die ein Mensch überhaupt spürt [2]. Die grösseren Effekte in der Cochrane-Auswertung lagen bei 6 bis 10 Punkten – also klar oberhalb dieser Schwelle. Das ist nicht Heilung, aber es ist auch nicht Statistik ohne Alltagsbedeutung.

Zugleich sind alle diese Zahlen Mittelwerte aus Gruppen. Sie beschreiben, was im Durchschnitt passiert, nicht was bei Ihnen persönlich herauskommt. Und sie stammen von Menschen, die sich freiwillig für eine Studie gemeldet haben – die also überdurchschnittlich motiviert waren und eng betreut wurden. In der Praxis fällt eine Wirkung deshalb oft kleiner aus als im Studienbericht. Die Autorinnen und Autoren der grossen Metaanalyse warnen selbst davor, ihre Zahlen ungeprüft auf alle Betroffenen zu übertragen [1].

6. Gehen: das kürzere Schrittmass zurückholen

Das Gehen ist der Bereich, in dem die Physiotherapie am zuverlässigsten etwas ausrichtet – und derjenige, den Betroffene am schnellsten selbst bemerken.

Der Kern des Problems ist nicht die Geschwindigkeit, sondern die Schrittlänge. Wer versucht, schneller zu gehen, macht bei Parkinson vor allem mehr Schritte, nicht längere – und rutscht damit noch tiefer in das trippelnde Muster hinein. Genau deshalb lautet die Anweisung in der Therapie fast nie «gehen Sie schneller», sondern «machen Sie grosse Schritte».

Was dabei hilft:

• Laufbandtraining. Das Laufband löst das Problem auf elegante Weise: Es gibt das Tempo vor, und der Körper passt die Schrittlänge von selbst an. In der grossen Übersicht war Laufbandtraining das Verfahren mit der klarsten Wirkung auf Gehtempo und Gehstrecke [1]. Für das Gleichgewicht half es dagegen nicht – wer beides braucht, braucht beides.
• Gehen mit Taktgeber. Ein Metronom, ein Musikstück mit klarem Takt oder das Mitzählen einer Begleitperson gibt dem Gehen von aussen den Rhythmus, den die Automatik-Anlage nicht mehr liefert (Abschnitt 11).
• Nordic Walking. Die Stöcke verlängern den Schritt fast von selbst und stellen den Armschwung wieder her. In der Übersicht sah das sehr gut aus – allerdings auf der Grundlage von nur drei kleinen Studien, was die Aussage deutlich unsicherer macht als bei den grossen Kategorien [1].
• Tanz. Musik gibt den Takt, die Figuren erzwingen grosse Schritte, Gewichtsverlagerungen und Drehungen – und es macht vielen Menschen Freude, was für das Durchhalten mehr zählt als jede Feinheit des Programms. Beim Einfrieren allerdings zeigte Tanz keine Wirkung [1].
• Bewusst grosse Bewegungen üben. Es gibt Programme, die ausschliesslich darauf beruhen: Jede Bewegung wird übertrieben gross ausgeführt, bis das übertriebene Mass sich wieder normal anfühlt. Das ist eine sinnvolle Idee und wird viel angewendet – die Studienlage dazu ist allerdings noch unsicher [2].

Für zu Hause lässt sich der wichtigste Punkt in einem Satz sagen: Ein bewusst grosser Schritt ist die einfachste und wirksamste Selbsthilfe beim Gehen – und sie kostet nichts als das Daran-Denken.

7. Einfrieren: wenn die Füsse am Boden kleben

Kaum ein Zeichen ist so schwer zu erklären und so beängstigend wie das Einfrieren – im Fachjargon Freezing of Gait.

Was passiert. Die Füsse bleiben plötzlich am Boden, obwohl der Kopf losgehen will. Manchmal stehen sie einfach fest, manchmal zittern die Beine auf der Stelle, manchmal werden die Schritte winzig und immer schneller, ohne dass der Körper vorwärtskommt. Die meisten Blockaden dauern wenige Sekunden, manche länger.

Es kommt fast immer in denselben Situationen: beim Losgehen, beim Umdrehen, in Türrahmen und Engstellen, kurz vor dem Ziel – etwa vor dem Stuhl oder der Toilette – und unter Zeitdruck. Und es kommt öfter, wenn man gleichzeitig etwas anderes tut oder aufgeregt ist.

Wie häufig. In frühen Krankheitsstadien berichtet etwa jeder Vierte von solchen Blockaden; in fortgeschrittenen Stadien steigt der Anteil auf bis zu 90 Prozent [3]. Das Einfrieren ist eine der wichtigsten Ursachen für Stürze.

Was Studien zeigen. Eine italienische Arbeitsgruppe hat alle Studien zusammengetragen, in denen Physiotherapie gegen das Einfrieren geprüft wurde – 19 Studien mit 913 Teilnehmenden [3]. Ihr Fazit: Physiotherapie verringert das Einfrieren, aber der Effekt ist klein bis mittelgross, und die Datenqualität ist durchzogen. Was gefunden wurde:

• Gegenüber gar keiner Behandlung wirkten vor allem Programme für zu Hause – also Übungen, die die Betroffenen selbst in ihrer eigenen Umgebung durchführten. Genau dort, wo das Einfrieren stattfindet.
• Gegenüber einer anderen Behandlung wirkten das Beobachten von Bewegungen – Betroffene schauen Videos von flüssigem Gehen und Umdrehen an und üben es danach nach – und das Laufbandtraining.
• Die Wirkung des Bewegungsbeobachtens hielt in den Nachuntersuchungen noch etwa sechs Wochen an. Von allen geprüften Verfahren war es dasjenige mit der besten Bewertung, wenn auch nur mit mittlerer Sicherheit.
• Reines Training mit Hinweisreizen zeigte in dieser Auswertung keine gesicherte Wirkung auf den Freezing-Fragebogen. Das überrascht, weil Hinweisreize im Augenblick der Blockade fraglos helfen – dazu gleich mehr in Abschnitt 11. Es heisst also nicht «Hinweisreize nützen nichts». Es heisst: Dass sich durch Üben mit Hinweisreizen die Zahl der Blockaden dauerhaft senken lässt, ist nicht belegt.

Was Sie im Moment der Blockade tun können. Das Wichtigste zuerst: Nicht stärker ziehen und nicht drängen. Wer schiebt oder zerrt, macht es schlimmer – und bringt Sturzgefahr ins Spiel. Was hilft, ist das Umschalten auf den bewussten Weg:

• Anhalten und den Druck rausnehmen. Einmal ruhig durchatmen. Eile verlängert die Blockade.
• Das Gewicht bewusst auf ein Bein verlagern, bevor Sie das andere lösen. Sehr oft ist das schon die Lösung: Der Fuss klebt nicht am Boden, er ist beladen.
• Auf der Stelle marschieren – zwei-, dreimal – und dann losgehen.
• Über etwas hinwegsteigen. Ein Ziel am Boden – eine Fuge, ein Muster im Teppich, der Fuss oder Stock einer Begleitperson – gibt der Bewegung ein Mass, das die Automatik nicht mehr liefert.
• Zählen oder Marschmusik. «Eins – zwei – eins – zwei», laut oder innerlich.
• Grösser statt schneller. Der erste Schritt soll bewusst gross sein, nicht schnell.

Welcher dieser Kniffe bei Ihnen wirkt, ist sehr persönlich. Das Ausprobieren gehört ausdrücklich in die Physiotherapie: nicht am Tisch besprochen, sondern in der Tür, im engen Flur und vor dem Stuhl geübt – bis Sie den einen Kniff haben, der bei Ihnen zuverlässig funktioniert.

8. Gleichgewicht und Stürze

Stürze sind für viele Betroffene und Angehörige die grösste Sorge, und die Sorge ist berechtigt: Die meisten Menschen mit Parkinson stürzen im Verlauf der Krankheit mindestens einmal [4].

Hier zeigt sich zugleich die klarste Lücke der medikamentösen Behandlung. Zittern, Steifheit und Verlangsamung sprechen auf Levodopa gut an. Das Gleichgewicht und die Rumpfstabilität dagegen kaum – und auch die tiefe Hirnstimulation, das operative Verfahren für schwierige Verläufe, bessert diese Seite nicht [6]. Was gegen Stürze hilft, muss also von woanders kommen.

Die genaueste Antwort dazu liefert wieder eine Cochrane-Übersicht: 32 Studien mit 3370 Teilnehmenden [4]. Für Bewegungsprogramme bei Menschen mit leichter bis mittelschwerer Parkinson-Krankheit lautet das Ergebnis:

• Die Zahl der Stürze sank um rund 26 Prozent (12 Studien, gut 1400 Teilnehmende). Die Sicherheit dieser Aussage wird als mittel eingestuft – das ist für dieses Feld ein guter Wert.
• Die Zahl der Menschen, die überhaupt stürzten, sank leicht – um etwa 10 Prozent.
• Ob dadurch auch weniger Knochenbrüche entstehen, lässt sich aus den vorhandenen Daten nicht sagen. Die Studien waren dafür zu klein.
• Die Lebensqualität besserte sich unmittelbar nach den Programmen leicht.

Drei Punkte zur Einordnung, die man kennen sollte:

Erstens gilt das für leichte bis mittlere Krankheitsstadien. Für Menschen mit fortgeschrittener Erkrankung oder mit deutlichen Gedächtnisproblemen sind die Daten dünn – und die wenigen vorhandenen sind weniger ermutigend. Das heisst nicht, dass Training dort sinnlos ist. Es heisst, dass die Ziele sich verschieben: weg vom Verhindern jedes Sturzes, hin zu sicheren Abläufen, Hilfsmitteln, einer sicheren Wohnung und geschulten Angehörigen.

Zweitens ist Aufklärung allein zu wenig. In der Auswertung reichte ein reines Informationsprogramm ohne Training nicht aus [4]. Wissen, wie man sicher geht, ersetzt nicht die Fähigkeit, sich abzufangen.

Drittens gehört der Blutdruck dazu. Rund die Hälfte der Betroffenen hat einen Blutdruck, der beim Aufstehen abfällt [6]. Wer beim Aufstehen schwarz vor Augen wird, hat kein Gleichgewichtsproblem, sondern ein Kreislaufproblem – und das gehört ärztlich abgeklärt, nicht wegtrainiert.

Was ein wirksames Gleichgewichtstraining ausmacht: Es muss an die Grenze gehen. Ein Training, bei dem Sie nie ins Wanken kommen, trainiert nichts – Gleichgewicht verbessert sich nur, wenn es gefordert wird. Das heisst in der Praxis: schmaler Stand, Stehen auf einem Bein, Gehen mit Richtungswechseln, Drehungen, Schritte über Hindernisse, Reaktion auf einen leichten Schubs, kontrolliertes Anhalten auf Zuruf – und all das unter Aufsicht und mit einer Möglichkeit, sich festzuhalten. Genau deshalb ist Gleichgewichtstraining der Teil, der am wenigsten gut allein zu Hause funktioniert.

9. Kraft und Schnellkraft

Bei Parkinson wird Kraft oft übersehen, weil die Krankheit ja nicht «Schwäche» heisst. Trotzdem gehört sie ins Programm, und zwar aus zwei Gründen.

Der erste Grund ist banal und wichtig. Menschen mit Parkinson bewegen sich weniger, oft schon Jahre vor der Diagnose. Weniger Bewegung heisst weniger Muskel – und dieser Verlust ist ein zusätzliches Problem, das mit der Krankheit selbst nichts zu tun hat und sich mit Training zurückholen lässt.

Der zweite Grund ist die Schnellkraft. Damit ist gemeint, wie rasch Sie Kraft aufbringen können – nicht wie viel. Beim Abfangen eines Stolperers zählt genau das: Wer eine halbe Sekunde zu spät ist, fällt trotz genügend Kraft.

Eine kleine, aber lehrreiche Studie aus Miami hat das untersucht [11]. 26 Menschen mit leichter bis mittelschwerer Parkinson-Krankheit trainierten drei Monate lang zweimal pro Woche mit mittleren Gewichten, aber zügig ausgeführt, ergänzt durch Gleichgewichts- und Wendigkeitsübungen. Am Ende hatten sich nicht nur Kraft und Schnellkraft verbessert, sondern auch die von Fachleuten beurteilte Verlangsamung an Armen und Beinen – und die Lebensqualität, besonders in den Bereichen Beweglichkeit und Alltagsverrichtungen.

Das ist bemerkenswert, weil hier nicht nur eine Begleiterscheinung besser wurde, sondern ein Kernzeichen der Krankheit. Die Studie war klein, und ein einzelnes Ergebnis dieser Grösse muss man vorsichtig lesen. Aber es passt zu dem, was in Abschnitt 4 steht: Wenn die Bewegungen «zu klein und zu langsam eingestellt» sind, kann Üben von grossen und schnellen Bewegungen die Einstellung ein Stück weit zurückdrehen.

In der grossen Übersicht schnitt Krafttraining bei den Bewegungszeichen übrigens nicht deutlich ab, wohl aber bei der Gehstrecke [1]; in der Cochrane-Auswertung zeigte es kleinere Vorteile [2]. Kraft ist also nicht das eine Wundermittel bei Parkinson – sie ist die Grundlage, auf der die anderen Bausteine überhaupt erst funktionieren.

Wie Krafttraining aufgebaut wird, wie schwer es sein muss und warum es dabei auf die Anstrengung ankommt und nicht auf das Gerät, steht ausführlich im eigenen Beitrag Krafttraining. Für Parkinson gelten dieselben Grundsätze, mit drei Ergänzungen:

• Nicht bis zur völligen Erschöpfung trainieren. Das gilt allgemein für ältere Menschen und hier besonders: Bei völliger Erschöpfung wird die Ausführung unsauber, und Unsauberkeit ist bei einer Gleichgewichtsstörung teuer.
• Zügig ausführen, wo es sicher möglich ist. Das Gewicht darf mittelschwer sein; entscheidend ist, dass Sie es schnell in Bewegung bringen. Das Ablassen bleibt langsam und kontrolliert.
• Geräte sind oft die bessere Wahl als freie Gewichte – nicht weil sie wirksamer wären, sondern weil sie das Gleichgewicht nicht zusätzlich fordern. Wer sich beim Üben aufs Balancieren konzentrieren muss, trainiert nicht mehr die Kraft.

10. Ausdauer – und die grosse offene Frage

Jetzt kommt der Abschnitt, in dem am meisten Hoffnung und am meisten Unschärfe steckt. Deshalb hier besonders sorgfältig.

Die Frage lautet: Kann Bewegung nicht nur die Beschwerden lindern, sondern das Fortschreiten der Krankheit selbst bremsen?

Drei Untersuchungen sind es wert, dass man sie kennt.

Erstens die amerikanische SPARX-Studie [8]. 128 Menschen mit frisch diagnostizierter Parkinson-Krankheit, die noch keine Medikamente nahmen, wurden in drei Gruppen aufgeteilt: Laufband mit hoher Anstrengung (viermal pro Woche, bei 80 bis 85 Prozent der maximalen Herzfrequenz), Laufband mit mittlerer Anstrengung (60 bis 65 Prozent) und Warteliste. Nach sechs Monaten hatte sich die Bewegungsskala in der Gruppe mit hoher Anstrengung praktisch nicht verändert, in der Wartegruppe dagegen um gut 3 Punkte verschlechtert. Die mittlere Anstrengung reichte nicht.

Der Vorbehalt dazu ist wichtig, und die Autorinnen und Autoren nennen ihn selbst: Diese Studie war eine Machbarkeitsstudie. Sie sollte prüfen, ob so ein Training überhaupt sicher und durchführbar ist – und ob sich eine grosse Studie lohnt. Sie beweist nicht, dass hartes Ausdauertraining die Krankheit bremst. Diese grosse Studie läuft inzwischen; ihre Ergebnisse stehen noch aus.

Zweitens die niederländische Park-in-Shape-Studie [9]. 130 Menschen mit leichter Parkinson-Krankheit, die sich bis dahin wenig bewegt hatten, trainierten sechs Monate lang zu Hause: dreimal pro Woche 30 bis 45 Minuten auf einem Heimtrainer, der mit einem Bildschirmspiel verbunden war, mit Betreuung aus der Ferne. Die Vergleichsgruppe machte Dehnübungen.

Nach sechs Monaten war der Unterschied auf der Bewegungsskala 4,2 Punkte zugunsten des Ausdauertrainings – und zwar gemessen in der Phase, in der die Medikamente am wenigsten wirkten. Das ist mehr als die 3,5 Punkte, die vorher als bedeutsam festgelegt worden waren. Diese Studie war doppelt verblindet angelegt, was bei Bewegungsstudien selten gelingt und sie besonders glaubwürdig macht.

Und sie zeigt etwas praktisch Wichtiges: Es ging zu Hause. Nicht in einer Klinik, nicht mit Spezialgeräten – auf einem Heimtrainer im Wohnzimmer, mit Betreuung per Telefon und App.

Drittens eine chinesische Langzeitbeobachtung zu Tai Chi [10]. 143 Menschen mit Parkinson übten regelmässig Tai Chi, 187 andere trieben keinen Sport; beide Gruppen wurden über etwa dreieinhalb Jahre begleitet. In der Tai-Chi-Gruppe verschlechterten sich die Werte auf der Bewegungsskala langsamer, Beschwerden ausserhalb der Bewegung waren geringer, und – das ist die interessanteste Beobachtung – die Medikamentendosis musste langsamer gesteigert werden.

Der Vorbehalt hier ist ein grundsätzlicher: Das war keine Studie mit Zuteilung per Los, sondern eine Beobachtung. Die Menschen haben selbst entschieden, ob sie Tai Chi machen. Wer sich dafür entscheidet und dabeibleibt, unterscheidet sich möglicherweise auch sonst von den anderen – gesünder, jünger im Verlauf, besser eingebunden. Ein Teil des Unterschieds kann daher von diesen Unterschieden kommen und nicht vom Tai Chi. Die Beobachtung ist ermutigend; ein Beweis ist sie nicht.

Was folgt daraus für Sie? Etwas Zurückhaltendes und trotzdem Klares:

• Dass Ausdauertraining die Beschwerden bessert, ist gut belegt.
• Dass es den Verlauf der Krankheit bremst, ist eine begründete Hoffnung mit ernstzunehmenden Hinweisen – aber noch kein Beweis.
• Die Anstrengung scheint dabei eine Rolle zu spielen: In der SPARX-Studie reichte die mittlere Belastung nicht aus. «Spazieren» ist gesund, aber es ist nicht dasselbe wie Ausdauertraining.

Und wie merken Sie, dass die Anstrengung stimmt? Ohne Pulsmesser genügt eine einfache Regel: Bei mittlerer Anstrengung können Sie noch in ganzen Sätzen sprechen, aber nicht mehr singen. Bei hoher Anstrengung bringen Sie nur noch einzelne Wörter heraus. Wenn Sie eine Herzerkrankung haben, einen unbehandelt hohen Blutdruck oder einen Blutdruck, der beim Aufstehen abfällt, klären Sie die Belastung vorher ärztlich ab.

11. Hinweisreize und Strategien: die Automatik von Hand bedienen

Dieser Abschnitt beschreibt das, was Physiotherapie bei Parkinson von allgemeinem Sport unterscheidet.

11.1 Hinweisreize

Ein Hinweisreiz (Fachwort: Cue, englisch für Stichwort) ist ein Signal von aussen oder innen, das eine Bewegung anstösst und ihr ein Mass gibt. Er ersetzt, was die Automatik-Anlage nicht mehr liefert [12]. Es gibt drei Arten:

• Hören. Ein Metronom, Musik mit klarem Takt, lautes Mitzählen, das Kommando einer Begleitperson. Am gebräuchlichsten ist ein Takt, der etwas über der eigenen gewohnten Schrittfrequenz liegt.
• Sehen. Streifen auf dem Boden, über die man tritt. Der umgedrehte Gehstock, dessen Griff als Hürde vor dem eigenen Fuss liegt. Fugen im Plattenboden. Ein Laserpunkt, den manche Gehstöcke vor den Fuss projizieren.
• Fühlen. Ein Vibrationssignal am Handgelenk, das Klopfen auf den Oberschenkel, das Verlagern des Gewichts von einem Bein aufs andere im Rhythmus.

Was belegt ist und was nicht. Hier lohnt eine saubere Trennung, weil im Internet beides durcheinandergerät:

• Im Augenblick wirken Hinweisreize. Die Übersichtsarbeit zu diesem Thema fasst 24 Untersuchungen an 354 Menschen mit Einfrieren zusammen: Training mit Hinweisreizen verringerte unmittelbar danach die Blockaden und verbesserte das Gangbild [12]. Und im Alltag berichten Betroffene das ohnehin – der Trick funktioniert.
• Auf Dauer ist der Nachweis schwach. Dieselbe Übersicht hält fest, dass die Wirkung nach dem Training oft nicht bestehen bleibt und sich schlecht auf neue Situationen überträgt [12]. Und die Metaanalyse zum Einfrieren fand für reines Hinweisreiz-Training keine gesicherte Wirkung auf den Fragebogen [3].

Die praktische Folgerung ist deshalb nicht «lassen Sie es bleiben», sondern: Hinweisreize sind ein Werkzeug für den Moment, kein Kurs, den man abschliesst. Sie werden dort geübt, wo sie gebraucht werden – im eigenen Flur, in der eigenen Küche, an der eigenen Haustür – und sie bleiben dauerhaft im Gebrauch. Ein Metronom auf dem Telefon ist nichts, was man wieder «loswird», sondern etwas wie eine Brille.

11.2 Bewegungsstrategien

Die zweite Technik geht noch einen Schritt weiter. Eine Bewegungsstrategie zerlegt eine schwierige, sonst automatische Handlung in bewusste Einzelschritte, die man wie ein Rezept abarbeitet.

Das beste Beispiel ist das Aufstehen vom Stuhl. Automatisch läuft es in einem Zug ab. Bei Parkinson misslingt es oft – meist, weil der Oberkörper zu wenig weit nach vorne kommt und das Gewicht deshalb nie auf den Füssen ankommt. Als Rezept sieht es so aus:

• Füsse weit nach hinten unter den Stuhl, ein Fuss etwas vorgesetzt.
• An den Stuhlrand rutschen.
• Oberkörper weit nach vorne – «Nase über die Zehen».
• Auf drei zählen, dann in einer Bewegung hoch, ohne Anlauf zu nehmen.

Dasselbe Prinzip lässt sich auf fast jeden schwierigen Ablauf anwenden: das Umdrehen im Bett, das Einsteigen ins Auto, das Umdrehen beim Gehen (Fachleute empfehlen dafür einen weiten Bogen statt einer Drehung auf der Stelle), das Aufheben eines Gegenstandes vom Boden. In der grossen Übersicht besserte dieses Strategietraining Gleichgewicht und Gehtempo [1]. Es ist ein Kernstück der europäischen Physiotherapie-Leitlinie für Parkinson [14].

11.3 Zwei Dinge gleichzeitig

Weil der bewusste Weg wenig Platz hat (Abschnitt 4), bricht er zusammen, sobald noch etwas dazukommt. Das ist der Grund, warum manche Menschen mit Parkinson mitten im Gespräch stehen bleiben oder ins Stolpern kommen, wenn sie ein Tablett tragen.

Der praktische Rat lautet deshalb: In heiklen Situationen eine Sache aufs Mal. Beim Gehen nicht gleichzeitig reden. Vor dem Antworten stehen bleiben. Beim Tragen den Weg vorher anschauen. Das ist keine Bevormundung, sondern der einzige Weg, den begrenzten Platz für das Wichtige freizuhalten.

Ob sich diese Doppelaufgaben-Fähigkeit gezielt trainieren lässt, ist offen. In der grossen Übersicht besserte ein reines Doppelaufgaben-Training keinen der gemessenen Bereiche [1] – allerdings auf der schmalen Grundlage von nur drei Studien. Wer zu Hause Menschen zu betreuen hat, hält es besser mit der einfachen Regel oben.

12. Aufstehen, Umdrehen, Hinsetzen

Fachleute nennen sie Transfers: die Übergänge von einer Lage in die andere. Sie sind im Alltag ständig nötig und werden bei Parkinson früh schwierig – und sie sind der Bereich, in dem gute Physiotherapie am schnellsten spürbar etwas ändert, weil sich hier fast alles über Strategien lösen lässt.

• Aufstehen vom Stuhl. Siehe das Rezept oben. Dazu: Der Stuhl darf hoch sein und Armlehnen haben – ein tiefer, weicher Sessel ist der schwierigste Sitzplatz in der ganzen Wohnung.
• Hinsetzen. Rückwärts an den Stuhl herangehen, bis die Waden ihn berühren, dann erst mit beiden Händen abstützen und langsam absetzen. Nie im Fallen.
• Umdrehen im Bett. Knie anziehen, Kopf zur Seite, dann Arme und Schultern zur selben Seite mitnehmen. Ein Satinlaken oder ein Satinstreifen quer über dem Bett verringert die Reibung erheblich – ein kleiner Kniff mit grosser Wirkung.
• Aufstehen aus dem Bett. Zuerst auf die Seite drehen, dann die Beine über die Kante, dann sich mit dem unteren Arm hochstemmen. Nicht gerade nach oben ziehen.
• Ins Auto. Rückwärts auf den Sitz setzen, dann beide Beine gemeinsam nachdrehen. Eine Plastiktüte auf dem Sitz macht das Drehen deutlich leichter.
• Umdrehen im Stehen. Im weiten Bogen, mit bewusst grossen Schritten – nicht auf dem Absatz drehen. Das Umdrehen auf der Stelle ist eine der häufigsten Sturzursachen.

Diese Handgriffe sind nicht wissenschaftlich spektakulär, aber sie entscheiden oft darüber, ob jemand zu Hause selbstständig bleibt. Sie gehören in jede Physiotherapie und – genauso wichtig – in die Anleitung der Angehörigen.

13. Haltung, Beweglichkeit, Schmerz

Mit der Zeit zieht sich der Körper bei Parkinson zusammen: Der Oberkörper neigt sich nach vorne, der Kopf schiebt sich vor, die Schultern runden sich, die Rumpfdrehung geht verloren.

Hier ist Ehrlichkeit angebracht. Dehnübungen allein bewirken bei Parkinson wenig. In der Cochrane-Auswertung war Beweglichkeitstraining die einzige Kategorie, die sich in den Zahlen nicht positiv abhob [2] – und in mehreren Studien diente Dehnen bewusst als Vergleichsbehandlung, gerade weil man von ihm keine grosse Wirkung erwartete [9].

Das heisst nicht, dass Beweglichkeit unwichtig wäre. Es heisst, dass sie nicht durch passives Dehnen zurückkommt, sondern durch aktive, grosse Bewegungen: bewusst weit ausholende Arme, Rumpfdrehungen im Sitzen und Stehen, Aufrichten gegen die Schwerkraft, Übungen in Rückenlage. Also durch dasselbe Prinzip wie überall in diesem Text – gross statt klein.

Zum Schmerz: Viele Menschen mit Parkinson haben Schmerzen, häufig in der Schulter und im Rücken. Eine steife Schulter auf der stärker betroffenen Seite ist manchmal sogar das allererste Zeichen der Krankheit, Jahre vor der Diagnose. Solche Beschwerden sind behandelbar – aber sie brauchen eine eigene Untersuchung und nicht die Erklärung «das ist der Parkinson». Ob eine Schulter steif ist, weil der Muskel dauernd angespannt ist, weil das Gelenk sich verklebt hat oder weil eine Sehne gereizt ist, macht für die Behandlung einen grossen Unterschied.

14. Sprechen, Schlucken, Handschrift – wo andere Fachleute übernehmen

Physiotherapie deckt nicht alles ab. Drei Bereiche gehören ausdrücklich anderen Berufsgruppen, und es lohnt sich zu wissen, wann man sie einschaltet.

• Sprechen. Die Stimme wird leiser und monotoner, die Wörter verschmelzen [6]. Das Tückische: Betroffene hören sich selbst normal laut. Dafür gibt es in der Logopädie wirksame Programme, die genau nach demselben Prinzip arbeiten wie das Gangtraining – bewusst übertrieben laut sprechen, bis das übertriebene Mass wieder normal wirkt.
• Schlucken. Das Verschlucken nimmt zu, und Speichel läuft aus dem Mund – nicht, weil mehr Speichel gebildet wird, sondern weil das automatische Schlucken seltener wird [6]. Auch das ist ein Fall für die Logopädie. Häufiges Verschlucken, besonders bei Flüssigkeiten, sollte man nicht aussitzen: Es ist ein Risiko für Lungenentzündungen.
• Hände und Alltag. Knöpfe, Schrift, Besteck, Sicherheit in der Wohnung, Hilfsmittel – das ist das Gebiet der Ergotherapie.

In den Niederlanden hat man aus dieser Erkenntnis ein ganzes Versorgungsmodell gemacht: ein Netzwerk aus Fachleuten, die sich auf Parkinson spezialisiert haben und sich untereinander abstimmen. Aus diesem Umfeld stammen auch die europäische Physiotherapie-Leitlinie [14] und ein grosser Teil der hier zitierten Forschung. Für die Schweiz gilt sinngemäss dasselbe: Es lohnt sich, nach Therapeutinnen und Therapeuten zu fragen, die regelmässig Menschen mit Parkinson behandeln – die Erfahrung mit dem Krankheitsbild macht bei der Auswahl der Strategien einen Unterschied.

15. Medikamente und Training: die guten Stunden nutzen

Ein praktischer Punkt, der ganze Trainingspläne rettet oder ruiniert.

Levodopa wirkt nicht rund um die Uhr gleich. Am Anfang der Erkrankung ist die Wirkung meist gleichmässig. Später wird sie schwankend: Es gibt Zeiten, in denen die Beweglichkeit gut ist – Fachleute sagen «On» – und Zeiten, in denen die Wirkung nachlässt und alles wieder schwerfällt: «Off». Manche Menschen spüren diesen Wechsel auf die Viertelstunde genau.

Daraus folgen drei einfache Regeln:

• Anspruchsvolles Üben gehört in die gute Phase. Typischerweise beginnt sie etwa eine Stunde nach der Einnahme. Wer im «Off» trainiert, übt vor allem Frustration – und stürzt eher. Studien, in denen die Leistungsfähigkeit gemessen werden soll, planen genau deshalb die Untersuchungen in die gute Phase [11].
• Vereinbaren Sie Therapietermine nach Ihrem Medikamentenplan, nicht umgekehrt. Das ist ein legitimer Wunsch, und jede Praxis, die mit Parkinson vertraut ist, kennt ihn.
• Führen Sie ein paar Tage lang ein einfaches Protokoll, wenn Sie unsicher sind, wann Ihre guten Zeiten liegen: Uhrzeit der Einnahme, und stündlich eine Notiz, wie die Beweglichkeit ist. Das ist zugleich das Nützlichste, was Sie in die neurologische Sprechstunde mitbringen können.

Übrigens gilt das nicht für jede Übung. Gleichgewicht, Kraft und Ausdauer trainiert man sinnvollerweise im «On». Strategien für schwierige Situationen dagegen – das Aufstehen, das Umdrehen, das Lösen einer Blockade – müssen irgendwann auch im «Off» geübt werden. Denn genau dann brauchen Sie sie.

16. Wie viel, wie oft, wie lange?

Nun die Frage, die am häufigsten gestellt wird – und bei der die Forschung ehrlicherweise am wenigsten zu bieten hat.

Eine amerikanische Arbeitsgruppe hat genau das untersucht: 46 Studien mit rund 3900 Teilnehmenden, ausgewertet auf die Frage, welche Art, welcher Zeitpunkt, welche Häufigkeit und welche Dauer am besten sind [5]. Das Ergebnis ist ernüchternd und aufschlussreich zugleich:

• Was üblich ist: In 85 Prozent der Studien dauerte das Programm 2 bis 12 Wochen; in knapp 60 Prozent wurde zwei- oder dreimal pro Woche trainiert; in 85 Prozent dauerte eine Behandlung 30 bis 60 Minuten.
• Was sich daraus ableiten lässt: wenig. Häufigeres Training brachte in der Auswertung nicht nachweisbar mehr. Und die verschiedenen Ansätze unterschieden sich untereinander nicht.
• Was fast nie untersucht wurde: ob die Wirkung bleibt. Nur etwa die Hälfte der Studien schaute überhaupt nach – und keine einzige verfolgte die Teilnehmenden länger als 18 Monate.

Diese letzte Lücke ist bei einer Krankheit, die Jahrzehnte dauert, die grösste. Sie erklärt auch, warum Fachleute bei der Frage «wie oft?» so oft ausweichend antworten: Es gibt schlicht keine belastbare Antwort. Wer Ihnen eine exakte Zahl nennt, nennt eine begründete Schätzung, keine Evidenz.

Was sich trotzdem sagen lässt, stützt sich auf das, was in den wirksamen Studien tatsächlich gemacht wurde:

• Zwei- bis dreimal pro Woche gezieltes Training, jeweils 30 bis 60 Minuten – das ist das Mass, mit dem die allermeisten wirksamen Programme gearbeitet haben [5].
• Dazu Ausdauer: In den beiden Ausdauerstudien wurde drei- bis viermal pro Woche 30 bis 45 Minuten trainiert [8][9].
• Programme unter zwölf Wochen sind vermutlich zu kurz, um bei den Bewegungszeichen etwas Bedeutsames zu bewirken; darauf deutet eine in der grossen Übersicht zitierte Auswertung hin [1].
• Und dann geht es weiter. Das ist der wichtigste Punkt überhaupt.

Warum «und dann geht es weiter» der ganze Kern ist. Bei einem Kreuzbandriss ist Physiotherapie eine Episode: Man macht sie, man wird gesund, man hört auf. Bei Parkinson ist sie das nicht. Die Krankheit schreitet fort; ein Trainingsstand, den man nicht pflegt, geht verloren – und die Krankheit läuft in der Zwischenzeit weiter.

Deshalb ist die richtige Frage nicht «wie viele Behandlungen brauche ich?», sondern «wie kriege ich das dauerhaft in mein Leben?». Und die Antwort darauf ist selten eine Praxisverordnung allein. Sie ist meist eine Mischung: Physiotherapie in Blöcken, wenn etwas Neues auftritt oder etwas nachjustiert werden muss – dazwischen ein Heimprogramm, eine Gruppe, ein Chor, eine Tanzstunde, eine Nordic-Walking-Runde, ein Heimtrainer im Wohnzimmer. Die Cochrane-Auswertung sagt es ja gerade: Welche Bewegungsart Sie wählen, ist zweitrangig [2]. Ob Sie sie in fünf Jahren noch machen, ist es nicht.

17. Atypischer und sekundärer Parkinsonismus: was hier anders ist

Jetzt der Abschnitt, den man gerne überspringt und der für die Betroffenen der wichtigste ist.

Praktisch alle Zahlen in diesem Text stammen aus Studien mit Menschen, die die Parkinson-Krankheit haben. Die grosse Metaanalyse hat Studien mit atypischem oder sekundärem Parkinsonismus ausdrücklich ausgeschlossen [1]. Das ist wissenschaftlich sauber – aber es bedeutet, dass Menschen mit MSA, PSP oder CBS mit einer viel dünneren Grundlage dastehen.

Wie dünn, zeigt eine Übersicht zur PSP: Von den gefundenen Behandlungsstudien war der grösste Teil ohne Vergleichsgruppe oder mit sehr wenigen Teilnehmenden angelegt, und die Autorinnen und Autoren kommen zum Schluss, dass ein belastbarer Nachweis für die Verbesserung von Gang und Gleichgewicht fehlt [13]. Es gibt Hinweise auf Nutzen – gesichert ist wenig.

Heisst das, Physiotherapie lohnt sich dort nicht? Im Gegenteil. Gerade weil Medikamente bei diesen Erkrankungen kaum helfen, bleibt die nicht-medikamentöse Behandlung oft die einzige verfügbare. Nur verschieben sich die Ziele – und das sollte man von Anfang an offen benennen, statt eine Verbesserung zu versprechen, die nicht eintreten wird:

• Sicherheit vor Leistung. Bei PSP sind Stürze früh und heftig, oft nach hinten, und die Betroffenen unterschätzen die Gefahr regelmässig. Hier geht es um sichere Abläufe, um eine sichere Wohnung, um früh eingeführte Hilfsmittel – und nicht darum, das Gehtempo zu verbessern.
• Frühzeitig statt spät. Weil die Verschlechterung rascher verläuft [7], muss die Versorgung dem Verlauf vorausgehen. Ein Rollator, der drei Monate zu früh kommt, ist unangenehm. Einer, der drei Monate zu spät kommt, kostet einen Oberschenkelhalsbruch.
• Besonderheiten mitdenken. Bei PSP die eingeschränkte Blickbewegung nach unten – Treppen und Bordsteine werden dadurch gefährlich, und Hindernisse am Boden werden schlicht nicht gesehen. Bei MSA der abfallende Blutdruck – Übungen im Liegen mit anschliessendem Aufstehen brauchen Vorsicht und Zeit.
• Die Angehörigen sind Teil der Behandlung, nicht Zuschauer. Rückentlastendes Anleiten, sicheres Umsetzen, Transfers zu zweit – das wird geübt, solange es noch ruhig zugeht.

Und bei der vierten Schublade, dem sekundären Parkinsonismus, gilt zuallererst die Regel aus Abschnitt 2.2: Zuerst die Ursache prüfen. Wenn ein Medikament die Beschwerden verursacht, können sie nach dem Absetzen zurückgehen [6]. Es wäre bitter, jahrelang zu trainieren gegen etwas, das eine Tablette weniger auch gelöst hätte.

18. Wie ein Programm in der Praxis aussieht

18.1 Was am Anfang steht

Eine gute Behandlung beginnt nicht mit Übungen, sondern mit einer Bestandsaufnahme. Die europäische Leitlinie [14] nennt dafür im Kern fünf Fragen, und danach richtet sich alles Weitere:

• Sind Sie in den letzten zwölf Monaten gestürzt – und wie oft?
• Gibt es Blockaden beim Gehen, und wenn ja, in welchen Situationen genau?
• Wo geht es im Alltag am ehesten schief: Gehen, Umdrehen, Aufstehen, Transfers?
• Wie viel bewegen Sie sich im Alltag tatsächlich?
• Was möchten Sie wieder können?

Dazu kommen einige einfache Messungen – Gehtempo über eine kurze Strecke, Aufstehen und Gehen mit der Stoppuhr, Gleichgewichtstests, Kraft im Seitenvergleich. Diese Zahlen sind nicht Selbstzweck: Sie sind der einzige Weg, in einem halben Jahr zu erkennen, ob sich etwas geändert hat oder ob Sie sich das nur wünschen.

18.2 Die Bausteine

Ein vollständiges Programm besteht meist aus fünf Teilen. Nicht jeder ist für jeden nötig – die Auswahl richtet sich nach der Bestandsaufnahme:

Sie sehen, dass sich das rasch zu viel anhört. Es lässt sich zusammenlegen: Eine Tanzstunde deckt Ausdauer, Gleichgewicht, Gang und grosse Bewegungen gleichzeitig ab. Nordic Walking deckt Ausdauer und Schrittlänge ab. Tai Chi deckt Gleichgewicht und grosse, langsame Bewegungen ab. Deshalb sind Gruppenangebote bei Parkinson nicht die Sparversion, sondern oft die klügere Lösung – die soziale Seite kommt gratis dazu, und Gruppen hält man länger durch als Übungsblätter.

18.3 Das Heimprogramm

Das Heimprogramm ist kein Anhängsel, sondern gerade beim Einfrieren der wirksamste Teil: In der Metaanalyse waren es die Programme zu Hause, die gegenüber gar keiner Behandlung eine gesicherte Wirkung zeigten [3]. Und die Park-in-Shape-Studie hat gezeigt, dass auch anspruchsvolles Ausdauertraining zu Hause funktioniert, wenn jemand aus der Ferne dranbleibt [9].

Damit es funktioniert, braucht es drei Dinge:

• Kurz und fest verankert. Zehn Minuten, die an eine bestehende Gewohnheit gekoppelt sind – nach dem Frühstück, nach der Morgentablette –, werden gemacht. Vierzig Minuten «irgendwann am Tag» nicht.
• Am richtigen Ort. Die Blockade passiert in Ihrem Flur, nicht im Übungsraum. Also wird sie in Ihrem Flur geübt.
• Aufgeschrieben. Ein Blatt mit wenigen Übungen, gross gedruckt, an sichtbarer Stelle. Und ein Kreuz pro erledigtem Tag – das ist keine Kontrolle, sondern das, was den Unterschied macht.

18.4 So messen Sie selbst, ob es wirkt

Bei einer fortschreitenden Krankheit ist «Erfolg» nicht immer «besser». Manchmal ist «gleich geblieben» das beste erreichbare Ergebnis – und es ist ein echtes. Nur merkt man das nicht, wenn man nie gemessen hat.

Nehmen Sie ein paar wenige Werte, die Sie zu Hause wiederholen können:

• Fünfmal vom Stuhl aufstehen, ohne die Hände zu benutzen, mit der Stoppuhr. Der praktischste Krafttest für die Beine.
• Aufstehen und Gehen: vom Stuhl aufstehen, drei Meter gehen, umdrehen, zurück, hinsetzen – in Sekunden.
• Gehtempo über eine abgemessene Strecke im gewohnten Tempo.
• Einbeinstand mit offenen Augen, bis zum Absetzen – nur mit Festhaltemöglichkeit in Reichweite.
• Ein Sturzkalender. Ein Kreuz im Kalender bei jedem Sturz und jedem Beinahe-Sturz. Klingt nach wenig, ist aber die aussagekräftigste Einzelmessung, die es bei Parkinson gibt.

Zwei Hinweise dazu. Messen Sie immer zur gleichen Tageszeit und im gleichen Verhältnis zur Tabletteneinnahme – sonst messen Sie den Medikamentenspiegel und nicht Ihren Trainingszustand. Und messen Sie zu Beginn zweimal, an zwei verschiedenen Tagen. Der Unterschied zwischen diesen beiden Werten ist Ihre persönliche Tagesschwankung; eine spätere Veränderung ist erst dann etwas wert, wenn sie deutlich grösser ist. Danach alle drei Monate genügt.

19. Für Angehörige

Ein kurzer eigener Abschnitt, weil Angehörige in Studien fast nie vorkommen und im Alltag fast immer.

• Nicht ziehen, nicht schieben. Bei einer Blockade ist Zug am Arm das Falscheste. Stellen Sie sich stattdessen vor die Person, geben Sie einen Takt vor oder bieten Sie Ihren Fuss als Hindernis an, über das gestiegen werden kann.
• Nicht beim Gehen reden, wenn es heikel ist. Warten Sie mit der Frage, bis stillgestanden wird. Das ist keine Unhöflichkeit, sondern Sturzprävention.
• Zeit lassen. Was langsam aussieht, ist meist die grösstmögliche Geschwindigkeit. Übernehmen Sie nur, was wirklich nicht mehr geht – jede vorschnell abgenommene Tätigkeit kommt selten zurück.
• Sagen Sie, was Sie sehen. Betroffene bemerken selbst oft nicht, dass ihre Schritte kürzer und ihre Stimme leiser geworden sind. Ein sachlicher Hinweis ist keine Kritik.
• Lassen Sie sich zeigen, wie man hilft. Transfers, Aufstehen nach einem Sturz, Sichern beim Gehen – das gehört in eine Physiotherapiestunde, an der Sie teilnehmen. Wer improvisiert, verletzt am Ende sich selbst.
• Denken Sie an sich. Erschöpfung bei Angehörigen ist der häufigste Grund dafür, dass eine Betreuung zu Hause endet. Entlastungsangebote früh zu nutzen, ist kein Versagen.

20. Acht verbreitete Missverständnisse

«Zittern heisst Parkinson.»
Nein. Das häufigste Zittern überhaupt ist der essenzielle Tremor, und der verhält sich genau umgekehrt: Er tritt beim Halten und Greifen auf und verschwindet in Ruhe. Beim Parkinson-Tremor ist es andersherum [6]. Und umgekehrt gilt: Ein erheblicher Teil der Menschen mit Parkinson zittert nie.

«Es ist doch sowieso Parkinson, die Ursache spielt keine Rolle.»
Doch. Ein Parkinsonismus, der von einem Medikament kommt, kann sich nach dem Absetzen zurückbilden [6]. Und ein atypischer Parkinsonismus verläuft anders und braucht eine andere Planung [7]. Die Zuordnung entscheidet über die Behandlung (Abschnitt 2).

«Ich mache Physiotherapie, wenn es schlechter wird.»
Das ist die häufigste und teuerste Fehlentscheidung. Zwei der aussagekräftigsten Studien haben Menschen mit leichter und teils noch unbehandelter Erkrankung eingeschlossen – dort waren die Wirkungen am deutlichsten [8][9]. Und Gewohnheiten, die man aufgebaut hat, solange es gut ging, trägt man in die schwierigeren Jahre hinüber. Umgekehrt geht es kaum.

«Ich muss die richtige Sportart finden.»
Die Cochrane-Auswertung von 154 Studien fand zwischen den Bewegungsarten kaum Unterschiede und hält fest, dass die Art vermutlich zweitrangig ist [2]. Für einzelne Probleme – Einfrieren, Gleichgewicht, Gehtempo – gibt es sehr wohl passendere Verfahren. Für die Gesamtwirkung zählt vor allem, dass Sie dabeibleiben.

«Spazieren reicht.»
Spazieren ist gut und viel besser als nichts. Aber es trainiert weder das Gleichgewicht an seiner Grenze noch die Kraft noch die Ausdauer in dem Bereich, in dem die interessanten Studienergebnisse entstanden sind: In der SPARX-Studie reichte selbst die mittlere Belastung nicht aus [8].

«Ich habe keinen Ort und keine Ausrüstung.»
Die Programme, die zu Hause stattfanden, waren beim Einfrieren die einzigen mit gesicherter Wirkung [3], und ein Heimtrainer im Wohnzimmer brachte über sechs Monate einen klinisch bedeutsamen Unterschied [9]. Was Sie brauchen, ist ein Plan und jemanden, der nachfragt – nicht ein Studio.

«Wenn ich stürze, hilft nur noch ein Rollator.»
Bewegungsprogramme senkten bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung die Zahl der Stürze um rund ein Viertel [4]. Ein Hilfsmittel und Training sind zudem kein Widerspruch – das eine sichert den Alltag, das andere die Fähigkeit.

«Wenn ich Übungen mache, brauche ich weniger Medikamente.»
So darf man es nicht drehen. Bewegung ersetzt keine Parkinson-Medikamente, und niemand sollte deswegen eigenmächtig etwas absetzen. Die Beobachtung, dass sich bei regelmässig Übenden die Dosis langsamer steigern liess, stammt aus einer Beobachtungsstudie ohne Zuteilung per Los [10] – interessant, aber kein Beweis und schon gar keine Anleitung zum Weglassen.

21. Wann Sie sich melden sollten

Rasch ärztlich abklären lassen:

• Ein neuer Sturz mit Verletzung – oder mehrere Stürze innerhalb weniger Wochen.
• Schwindel oder Schwarzwerden beim Aufstehen. Das ist meist der Blutdruck und gut behandelbar.
• Häufiges Verschlucken, besonders bei Flüssigkeiten, oder wiederholte Lungenentzündungen.
• Neu aufgetretene Sinnestäuschungen, Verwirrtheit oder starke Tagesmüdigkeit – häufig eine Nebenwirkung, die sich anpassen lässt.
• Eine rasche Verschlechterung innerhalb von Wochen. Das passt nicht zum üblichen Verlauf und hat oft eine zusätzliche, behandelbare Ursache – etwa eine Infektion.
• Wenn die Beschwerden nach dem Beginn eines neuen Medikaments aufgetreten sind (Abschnitt 2.2).

In der Physiotherapie ansprechen:

• Sie bleiben beim Gehen hängen – auch wenn es «nur manchmal» vorkommt.
• Sie meiden Wege, Orte oder Tätigkeiten aus Angst vor einem Sturz.
• Das Aufstehen vom Stuhl oder das Umdrehen im Bett gelingt nicht mehr zuverlässig.
• Ihre Angehörigen sagen, Ihre Schritte seien kürzer oder Ihre Stimme leiser geworden.
• Sie üben seit Monaten dasselbe, ohne dass es anstrengender geworden wäre.
• Sie haben Schmerzen, die niemand angeschaut hat, weil «das der Parkinson ist».
• Sie wissen nicht, wie es nach der letzten verordneten Behandlung weitergehen soll.

Was Sie in unserer Praxis erwartet: eine Bestandsaufnahme mit Messwerten – Gehtempo, Aufstehen, Gleichgewicht, Kraft im Seitenvergleich, Sturzgeschichte –, daraus ein Programm mit klaren Zielen, das Üben von Strategien dort, wo Sie sie brauchen, ein kurzes Heimprogramm für dazwischen, die Anleitung der Angehörigen, wenn Sie das möchten, und Nachmessungen in festen Abständen. Und, weil das bei einer langen Krankheit dazugehört: die Überlegung, wie es ohne uns weitergeht – welche Gruppe, welches Angebot, welcher Rhythmus.

22. Zusammengefasst

Parkinsonismus ist ein Beschwerdebild mit mehreren möglichen Ursachen. Die Parkinson-Krankheit ist die häufigste, aber es gibt auch die rascher verlaufenden atypischen Formen und die sekundären Formen mit einer erkennbaren Ursache – bei denen eine Rückbildung möglich ist, wenn die Ursache wegfällt [6][7].

Physiotherapie wirkt. In der Zusammenfassung von 191 Studien besserte sie Bewegungszeichen, Gleichgewicht, Gehen und Lebensqualität [1]. Bewegungsprogramme senkten bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung die Zahl der Stürze um rund ein Viertel [4]. Und für das Einfrieren gibt es wirksame Ansätze, allen voran Übungen in der eigenen Wohnung [3].

Welche Bewegungsart Sie wählen, ist zweitrangig – das ist das Ergebnis von 154 Studien [2]. Für einzelne Probleme gibt es passendere Verfahren, und die stehen in den Abschnitten oben. Für die Gesamtwirkung gilt: die beste Bewegungsart ist die, die Sie in fünf Jahren noch machen.

Was den Unterschied macht, lässt sich in fünf Punkten sagen:

• zwei- bis dreimal pro Woche gezielt trainieren, 30 bis 60 Minuten [5];
• dabei ein Gleichgewichtstraining, das wirklich an die Grenze geht;
• Ausdauer mit spürbarer Anstrengung, nicht nur spazieren [8][9];
• alle Bewegungen bewusst gross – Schritte, Arme, Stimme, Schrift;
• Strategien und Hinweisreize für die schwierigen Stellen des eigenen Alltags, geübt an genau diesen Stellen [12][14].

Und was Sie nicht brauchen: die eine richtige Sportart, ein Fitnessstudio, teure Geräte – oder die Gewissheit, dass Bewegung den Verlauf bremst. Diese Gewissheit gibt es noch nicht. Was es gibt, sind starke Hinweise darauf und ein sicherer Beleg dafür, dass Bewegung das Leben mit der Krankheit besser macht.

Bei einer Krankheit, die Jahre und Jahrzehnte dauert, ist die entscheidende Grösse nicht die Feinheit des Programms. Es ist die Frage, ob Sie in fünf Jahren noch trainieren. Alles in diesem Text – die Gruppe statt des Übungsblatts, das Heimprogramm statt der Klinik, die Tanzstunde statt der perfekten Übungsauswahl – dient dieser einen Frage.

Literatur

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[14] Keus S, Munneke M, Graziano M, et al. European Physiotherapy Guideline for Parkinson's Disease. KNGF/ParkinsonNet; 2014. parkinsonnet.nl