Cognitive Functional Therapy: was in dieser Behandlung geschieht – Wissen

1. Warum dieser Text?

Cognitive Functional Therapy ist ein Behandlungsansatz für Menschen, deren Rückenschmerzen seit Monaten anhalten und den Alltag einschränken. Der Name ist englisch und wird auch im deutschen Sprachraum englisch verwendet. Er wird häufig zu den drei Buchstaben CFT abgekürzt. In unserer Praxis wird dieser Ansatz angeboten; Sie finden ihn unter Rückenschmerzen.

Wer den Namen zum ersten Mal hört, kann daraus schwer ableiten, was in der Behandlung tatsächlich geschieht. Das Wort «kognitiv» weckt bei vielen Menschen die Erwartung einer Gesprächstherapie. Das Wort «funktionell» klingt nach Übungen. Beides trifft einen Teil der Sache, und der Text erklärt beide Teile ausführlich.

Dieser Beitrag beantwortet sieben Fragen:

• Was bedeuten die drei Wörter im Namen, jedes für sich?
• Welche Beobachtungen führten zur Entwicklung dieses Ansatzes?
• Für welche Menschen ist er gedacht?
• Was geschieht in der ersten Sitzung, und was in den folgenden?
• Was zeigen die Studien – und wie sicher sind diese Ergebnisse?
• Was verlangt die Behandlung von der Fachperson und von Ihnen?
• Wo liegen die Grenzen des Ansatzes?

Der Text richtet sich an Betroffene und Angehörige. Fachwörter kommen vor, weil Sie ihnen in Berichten und Gesprächen begegnen. Jedes wird beim ersten Auftauchen ausgeschrieben und erklärt. Die Zahlen in eckigen Klammern verweisen auf das Literaturverzeichnis am Ende.

Zu Rückenschmerzen allgemein – Verlauf, Bildgebung, Warnzeichen, Medikamente – gibt es einen eigenen ausführlichen Beitrag unter Rückenschmerzen verstehen. Dieser Text hier setzt einen Teil davon voraus und geht dafür tiefer auf die Behandlung ein.

Ein Hinweis vorweg: Dieser Beitrag ersetzt keine Untersuchung. Welcher Weg für Ihre Situation passt, ergibt sich aus einer Abklärung bei einer Ärztin oder einer Physiotherapeutin, und was dort festgelegt wird, geht diesem Text vor.

2. Der Name, Wort für Wort

Der Ansatz wurde in Australien entwickelt und trägt deshalb einen englischen Namen. Die drei Wörter beschreiben drei Dinge, die in der Behandlung zusammenkommen.

2.1 «Cognitive» – das Wissen über den eigenen Rücken

Das englische Wort «cognitive» stammt vom lateinischen «cognoscere» für «erkennen» und bezieht sich auf alles, was ein Mensch denkt, weiss, annimmt und erwartet. In der Behandlung geht es um Ihr persönliches Bild von Ihrem Rücken: Was halten Sie für die Ursache Ihrer Beschwerden? Welche Bewegungen halten Sie für gefährlich? Was erwarten Sie für die nächsten Monate? Welche Erklärungen haben Sie bisher gehört, und welche davon leuchten Ihnen ein?

Diese Fragen haben einen handfesten Grund. Was ein Mensch über seinen Rücken glaubt, bestimmt mit, wie er sich bewegt, wie viel er sich zutraut und wie viel er im Alltag noch unternimmt. Eine Frau, die überzeugt ist, ihre Bandscheibe könne beim Bücken herausrutschen, hebt anders. Ein Mann, der weiss, dass sein Rücken belastbar ist und der Schmerz nachlassen wird, bewegt sich freier.

2.2 «Functional» – wie Sie sich tatsächlich bewegen

Das englische Wort «functional» heisst «auf die Funktion bezogen» und meint hier: auf die Bewegungen und Tätigkeiten Ihres Alltags bezogen. In der Behandlung wird angeschaut, wie Sie sich bücken, wie Sie aufstehen, wie Sie sitzen, wie Sie etwas heben, wie Sie sich im Bett drehen. Dabei geht der Blick auf feine Dinge: ob Sie die Luft anhalten, ob Sie die Bauchmuskeln fest anspannen, ob der Rücken beim Bücken steif bleibt, ob Sie die Bewegung sehr langsam und vorsichtig ausführen.

Der Ansatz arbeitet an genau diesen Bewegungen des Alltags. Die Übungen sind deshalb bei jedem Menschen andere, weil die Tätigkeiten, die schwerfallen, bei jedem Menschen andere sind.

2.3 «Therapy» – eine Behandlung mit einem Verlauf

Es handelt sich um eine Behandlung über mehrere Sitzungen mit einem klaren Aufbau: eine ausführliche Bestandsaufnahme am Anfang, dann eine Reihe von Schritten, die aufeinander aufbauen, und Ziele, die Sie selbst festlegen. Die Fachbeschreibung des Ansatzes stammt von einer Gruppe um Peter O'Sullivan aus Perth und wurde 2018 in der Zeitschrift Physical Therapy veröffentlicht [1].

2.4 Eine deutsche Bezeichnung

Im deutschen Sprachraum wird der englische Name beibehalten. Eine sinngemässe Übertragung lautet: eine Behandlung, die gleichzeitig am Verständnis des Schmerzes und am Bewegungsverhalten im Alltag arbeitet. Diese Umschreibung ist länger als der englische Name und beschreibt dafür genau, was geschieht.

3. Woher der Ansatz kommt

Die Entwicklung geht auf Beobachtungen aus der Praxis und aus der Forschung zurück, die sich über etwa zwanzig Jahre angesammelt haben.

Rückenschmerzen sind weltweit die häufigste Ursache für Einschränkungen im Alltag. Eine Übersichtsreihe in der Zeitschrift The Lancet hielt 2018 fest, dass die Zahl der betroffenen Menschen über Jahrzehnte gestiegen ist, während gleichzeitig immer mehr Bildgebung, immer mehr Spritzen und immer mehr Operationen durchgeführt wurden [16]. Die Übersicht empfahl, den Schwerpunkt auf Aufklärung, Bewegung und die Rückkehr in den Alltag zu legen.

Dazu kommen drei Beobachtungen, die den Ansatz geprägt haben [1][15]:

• Befunde auf Bildern und Beschwerden gehen weit auseinander. Veränderungen an Bandscheiben und Wirbelgelenken finden sich bei sehr vielen Menschen ohne jede Beschwerde. Ein einzelner Befund erklärt anhaltende Rückenschmerzen daher nur selten vollständig.
• Ein Teil der Menschen mit anhaltenden Rückenschmerzen bewegt sich messbar anders. Diese Gruppe spannt mehr Muskeln an, bewegt sich langsamer und hält den Rücken steifer als Menschen ohne Beschwerden. Ein für alle gültiges Bewegungsmuster gibt es dabei nicht.
• Was jemand über den eigenen Rücken denkt, sagt den weiteren Verlauf besser voraus als der Befund auf dem Bild. Zutrauen, Erwartung, Angst vor Bewegung und Sorgen um die Zukunft hängen deutlich mit dem weiteren Verlauf zusammen.

Aus diesen drei Punkten entstand die Idee, eine Behandlung zu bauen, die alle drei zugleich angeht. Die erste Studie dazu wurde in Norwegen durchgeführt, in Zusammenarbeit zwischen der Universität Bergen und der Curtin University in Perth [4]. In unserer Praxis wurde der Ansatz 2012 bei Peter O'Sullivan und 2017 bei Kjartan Vibe Fersum erlernt, den beiden Personen, die diese erste Studie geleitet haben.

4. Für wen der Ansatz gedacht ist

Cognitive Functional Therapy wurde für eine bestimmte Gruppe entwickelt und in dieser Gruppe geprüft: für Erwachsene mit Rückenschmerzen, die länger als drei Monate anhalten und den Alltag deutlich einschränken [1][2].

«Deutlich einschränken» bedeutet in den Studien: Der Schmerz hindert Sie an Tätigkeiten, die Ihnen wichtig sind. Sie arbeiten weniger, Sie haben Sport oder Hobbys aufgegeben, Sie brauchen Hilfe bei Dingen, die Sie früher allein erledigt haben, oder Sie planen Ihren Tag um den Schmerz herum.

Der Ansatz passt besonders gut, wenn mehrere der folgenden Punkte auf Sie zutreffen:

• Die Beschwerden bestehen seit Monaten oder Jahren.
• Sie haben bereits verschiedene Behandlungen ausprobiert, und der Erfolg hielt jeweils kurz an.
• Sie meiden bestimmte Bewegungen, weil Sie einen Schaden befürchten.
• Sie haben widersprüchliche Erklärungen für Ihre Schmerzen gehört und wissen nicht, welcher Sie glauben sollen.
• Sie spannen sich beim Bewegen an und merken das selbst.
• Der Schmerz beeinflusst Ihren Schlaf, Ihre Stimmung oder Ihre Arbeit.

Bei einer frischen, erstmaligen Rückenschmerzepisode ist ein anderer Weg der übliche: einfache Aufklärung, in Bewegung bleiben, abwarten und bei Bedarf ein Schmerzmittel für begrenzte Zeit. Zu den Medikamenten gehört eine Einschränkung: Paracetamol allein wirkt bei Rückenschmerzen kaum, und Opioide werden in aller Regel gemieden. Welches Mittel für Sie infrage kommt, gehört deshalb ins Gespräch mit der Ärztin; ausführlich steht das im Beitrag Rückenschmerzen verstehen. Die meisten dieser Episoden bessern sich innerhalb weniger Wochen deutlich. Der aufwendige Weg über Cognitive Functional Therapy lohnt sich dort, wo dieser einfache Weg über Monate nicht zum Ziel geführt hat.

Für einige Situationen kommen andere Schritte zuerst. Welche das sind, steht in Abschnitt 15.

5. Was anhaltende Rückenschmerzen aufrechterhält

Um zu verstehen, woran die Behandlung ansetzt, hilft ein Blick darauf, was Rückenschmerzen über Monate am Laufen hält. Die folgende Beschreibung ist die Denkgrundlage des Ansatzes [1].

5.1 Wie ein Nervensystem empfindlicher wird

Schmerz entsteht in einem Zusammenspiel: Nervenenden im Gewebe senden Signale, das Rückenmark leitet sie weiter und verstärkt oder dämpft sie dabei, und das Gehirn bewertet sie zusammen mit allem, was es sonst noch über die Lage weiss. Am Ende dieses Vorgangs steht die Empfindung, die Sie spüren.

Dieses System hat eine Eigenschaft, die im Alltag sinnvoll ist: Es passt seine Empfindlichkeit an. Nach einer Verletzung stellt es sich auf «genauer hinschauen» ein. Die Schwelle sinkt, bei der ein Signal als Schmerz ankommt. Diese Anpassung schützt das Gewebe in der Heilungsphase, weil sie zu Vorsicht führt.

Bei einem Teil der Menschen bleibt diese erhöhte Empfindlichkeit über die Heilungszeit hinaus bestehen. Die Fachsprache nennt das Sensibilisierung, vom lateinischen «sensus» für «Empfindung». Praktisch bedeutet das: Bewegungen, die früher unauffällig waren, erzeugen jetzt Schmerz. Die Rückmeldung des Körpers wird lauter, obwohl dabei nicht zwingend ein neuer oder fortschreitender Gewebeschaden vorliegt.

Wichtig ist die Einschränkung «bei einem Teil». Eine nachweisbare Sensibilisierung findet sich nicht bei allen Menschen mit anhaltenden Rückenschmerzen, und im Einzelfall lässt sich mit heutigen Mitteln nicht messen, wie stark sie ausgeprägt ist.

Mehrere Umstände hängen mit dieser Empfindlichkeit zusammen: dauerhafte Muskelanspannung, schlechter Schlaf, anhaltende Sorge, hohe Anspannung bei der Arbeit und geringe körperliche Aktivität [15]. Ob diese Umstände die Empfindlichkeit erzeugen oder teilweise selbst Folge der Schmerzen sind, lässt sich beim einzelnen Menschen nicht auseinanderhalten. Sie beeinflussen sich gegenseitig, und genau das macht sie zu sinnvollen Ansatzpunkten: An mehreren von ihnen können Sie etwas ändern, unabhängig davon, an welchem Ende der Kette sie stehen.

5.2 Schutzverhalten – was der Körper tut, wenn er etwas schont

Wenn ein Körperteil schmerzt, schützt der Mensch ihn. Dieses Schutzverhalten läuft grösstenteils ohne bewussten Entschluss ab und zeigt sich beim Rücken auf mehreren Ebenen. Eine Studie, die zwölf Menschen vor und nach einer zwölfwöchigen Behandlung mit Cognitive Functional Therapy begleitete und dabei ihre Bewegungen gemessen und sie ausführlich befragt hat, beschreibt diese Ebenen im Einzelnen [10]. Die folgende Aufzählung beschreibt häufige Muster; keines davon findet sich bei allen Betroffenen, und manche Menschen zeigen umgekehrt eine auffallend geringe Muskelaktivität oder eine ganz eigene Bewegungsstrategie:

• Muskelanspannung. Bei manchen Menschen bleiben die Muskeln um den Rumpf dauerhaft angespannt, auch im Sitzen und im Liegen. Betroffene bemerken das oft erst, wenn jemand sie darauf hinweist.
• Steife Bewegung. Der Rücken bewegt sich beim Bücken kaum noch mit. Die Bewegung wird stattdessen aus Hüfte und Knie geholt, und die Wirbelsäule bleibt wie ein Block.
• Langsamkeit und Vorsicht. Jede Bewegung wird kontrolliert ausgeführt, mit hoher Aufmerksamkeit und in Zeitlupe.
• Angehaltene Atmung. Vor einer Bewegung, die Schmerz erwarten lässt, halten manche Menschen kurz die Luft an.
• Vermeidung. Bestimmte Tätigkeiten werden gar nicht mehr ausgeführt, andere nur noch mit Hilfe oder mit einem Hilfsmittel.
• Ständige Beobachtung. Die Aufmerksamkeit richtet sich immer wieder auf den Rücken, mit der Frage, ob es gerade schlimmer wird.

Über Tage und Wochen hinweg erfüllt Schutzverhalten seinen Zweck. Über Monate hinweg hat es Kosten. Dauerhaft angespannte Muskeln ermüden und schmerzen selbst. Ein dauerhaft steifes Bewegungsmuster ist anstrengend, es verringert die Vielfalt der Bewegungen, die Ihnen zur Verfügung stehen, und es verstärkt das Gefühl, der Rücken müsse ständig geschützt werden. Vermiedene Tätigkeiten führen dazu, dass Kraft und Ausdauer abnehmen, sodass dieselbe Tätigkeit beim nächsten Versuch noch schwerer fällt. Und die ständige Beobachtung des eigenen Rückens hält die Aufmerksamkeit dort, wo der Schmerz sitzt.

5.3 Wie sich der Kreis schliesst

Die einzelnen Teile verstärken einander. Ein möglicher Ablauf – der nicht bei allen Menschen gleich verläuft und nicht bei allen vollständig auftritt – sieht so aus:

1. Ein Rückenschmerz beginnt, häufig nach einer Überlastung, manchmal ohne erkennbaren Anlass.
2. Der Schmerz führt zu Schutzverhalten: anspannen, steif bewegen, vorsichtig sein.
3. Eine Erklärung kommt dazu, die auf einen Schaden hinweist – ein Wort aus einem Bericht, eine Bemerkung, eine Suche im Internet.
4. Diese Erklärung verstärkt das Schutzverhalten, weil Vorsicht jetzt vernünftig erscheint.
5. Tätigkeiten fallen weg. Kraft, Ausdauer und Zutrauen nehmen ab.
6. Der Schlaf leidet, die Stimmung sinkt, die Sorge wächst. Das Nervensystem bleibt empfindlich.
7. Beim nächsten Versuch schmerzt dieselbe Tätigkeit stärker. Das bestätigt scheinbar die Erklärung aus Schritt 3.

Der Kreis dreht sich weiter, und mit jeder Runde wird er enger. Cognitive Functional Therapy setzt an mehreren Stellen dieses Kreises gleichzeitig an: an der Erklärung, am Schutzverhalten und an den weggefallenen Tätigkeiten.

6. Die drei Bausteine der Behandlung

Die Behandlung besteht aus drei Teilen, die miteinander verzahnt sind [1][2]. In der Fachliteratur tragen sie englische Namen; hier stehen sie ausgeschrieben.

6.1 Den eigenen Schmerz verstehen

Der englische Fachausdruck lautet «making sense of pain», wörtlich: dem Schmerz einen Sinn geben. Gemeint ist eine Erklärung, die zu Ihrer eigenen Geschichte passt und die Sie überzeugt.

Dieser Teil beginnt mit Zuhören. Sie erzählen, wann die Beschwerden begonnen haben, was seither geschehen ist, was Sie ausprobiert haben, was Ihnen jemand gesagt hat, wovor Sie sich fürchten und was Sie am meisten vermissen. Aus diesen Angaben und aus der körperlichen Untersuchung entsteht anschliessend eine Erklärung, die auf Sie zugeschnitten ist.

Eine solche Erklärung enthält typischerweise mehrere Bestandteile:

• Welche Umstände in Ihrem Fall zusammengekommen sind – körperliche Belastung, Schlaf, Anspannung, weggefallene Bewegung, die Sorge um die Zukunft.
• Wie diese Umstände zusammenwirken und einander verstärken.
• Was die Befunde aus Bildern in Ihrem Fall bedeuten und was sie offen lassen.
• Warum ein Schmerz bei einer Bewegung – sofern Untersuchung und Verlauf nicht für eine neue Verletzung oder Erkrankung sprechen – nicht von selbst einen neuen Schaden anzeigt.
• An welchen Stellen dieses Zusammenspiels Sie etwas verändern können.

Die Erklärung wird zusammen erarbeitet. Zwei Dinge helfen dabei besonders. Erstens der Vergleich mit Ihrer eigenen Erfahrung: Es gibt fast immer Tage, an denen dieselbe Tätigkeit weniger schmerzt, und diese Beobachtung führt weiter. Zweitens der Versuch im Behandlungsraum, bei dem Sie unmittelbar spüren, wie eine kleine Änderung an Ihrer Bewegung den Schmerz verändert. Dazu mehr in Abschnitt 7.3.

6.2 Bewegen mit Kontrolle

Der englische Fachausdruck lautet «exposure with control», wörtlich: Aussetzung mit Kontrolle. Der erste Teil, «Aussetzung», bedeutet, dass Sie die gemiedene Bewegung wieder ausführen. Der zweite Teil, «mit Kontrolle», bedeutet, dass Sie dabei etwas an der Ausführung ändern, sodass die Bewegung leichter fällt.

Welche Änderung hilft, hängt von Ihrem eigenen Bewegungsverhalten ab. Dieser Punkt ist zentral und wird leicht überlesen. Der Ansatz kennt keine Bewegung, die für alle richtig wäre. Er sucht die Richtung, die dem jeweiligen Schutz- oder Vermeidungsmuster entgegenläuft, und die ist bei zwei Menschen mit derselben Diagnose oft eine gegensätzliche.

Bei einem häufigen Muster – dem festgehaltenen, steif gebeugten Rücken – gehen die Änderungen in diese Richtung:

• Die Muskelspannung senken. Der Bauch bleibt weich, die Schultern sinken, der Kiefer entspannt sich.
• Weiteratmen. Die Atmung läuft während der ganzen Bewegung ruhig weiter.
• Den Rücken mitbewegen lassen. Die Wirbelsäule beteiligt sich wieder an der Bewegung, statt als Block gehalten zu werden.
• Zügiger und beiläufiger werden. Die Bewegung läuft in normalem Tempo ab, ohne besondere Aufmerksamkeit.

Bei anderen Mustern liegt die Richtung woanders. Wer sich beim Heben ohne jede Spannung sehr schnell in die Beugung fallen lässt, übt das Gegenteil: mehr Führung, mehr Beteiligung der Beine, ein ruhigeres Tempo. Wer eine Position über Stunden hält, übt den Wechsel. Wer eine Bewegungsrichtung völlig meidet, nähert sich genau dieser Richtung schrittweise an. Ein allgemeines Training der Rückenbeugung ist dieser Ansatz an keiner Stelle; die vier Punkte oben sind ein häufiges Beispiel, keine Vorschrift.

Danach wird gesteigert. Die Steigerung geht in kleinen, überschaubaren Schritten und richtet sich nach Ihren Zielen: erst der leere Wäschekorb, dann der halbvolle, dann der volle; erst zehn Minuten Gartenarbeit, dann zwanzig, dann eine halbe Stunde. Jeder Schritt wird ausprobiert, bevor er zur Regel wird.

Die Bewegungen stammen aus Ihrem Alltag. Damit unterscheidet sich dieser Ansatz von einem festen Übungsblatt, das für alle gleich aussieht. Wer im Beruf schwer hebt, übt das Heben. Wer stundenlang sitzt, arbeitet an Sitzpositionen und an Pausen. Wer sich beim Anziehen der Schuhe fürchtet, übt genau das.

6.3 Die Lebensweise

Der dritte Teil betrifft die Umstände, die die Empfindlichkeit des Nervensystems hoch halten [1]:

• Schlaf. Zu wenig Schlaf senkt die Schmerzschwelle messbar. Besprochen werden Schlafenszeiten, Liegepositionen, der Umgang mit nächtlichem Aufwachen.
• Körperliche Aktivität. Regelmässige Bewegung über den Tag verteilt wirkt auf mehrere der beteiligten Umstände gleichzeitig. Der Umfang wird an das angepasst, was zurzeit möglich ist, und dann gesteigert.
• Anspannung und Sorge. Wer den ganzen Tag angespannt ist, ist es auch im Rücken. Besprochen wird, was diese Anspannung in Ihrem Leben speist und was sie senkt.
• Arbeit. Die Rückkehr zur Arbeit oder die Anpassung von Aufgaben wird geplant, in Schritten und mit einem Zeitrahmen.
• Schmerzmittel. Der laufende Gebrauch wird angeschaut und im Verlauf gemeinsam mit der Ärztin angepasst.

Dieser dritte Baustein bekommt in der Beschreibung des Ansatzes weniger Raum als die beiden anderen und ist in der Praxis oft derjenige, der den Ausschlag gibt. Ein Mensch, der seit einem Jahr schlecht schläft, kommt beim Üben langsamer voran, solange dieser Punkt unbearbeitet bleibt.

7. Wie eine Behandlung abläuft

7.1 Das erste Gespräch

Die erste Sitzung dauert länger als eine gewöhnliche Physiotherapiesitzung, häufig etwa eine Stunde, und besteht zu einem grossen Teil aus Fragen und Zuhören. Gefragt wird nach:

• dem Verlauf: wann es begonnen hat, wie es sich seither entwickelt hat, was besser und was schlechter geworden ist;
• dem Muster: zu welchen Tageszeiten und bei welchen Tätigkeiten die Beschwerden zu- und abnehmen;
• Ihren Erklärungen: was Sie selbst für die Ursache halten, und woher diese Vorstellung stammt;
• Befunden: welche Untersuchungen gemacht wurden, was man Ihnen gesagt hat, welche Wörter Ihnen im Gedächtnis geblieben sind;
• Ihren Sorgen: wovor Sie sich fürchten, welche Bewegung Sie für gefährlich halten;
• dem Alltag: Arbeit, Schlaf, Bewegung, Belastungen ausserhalb des Rückens;
• Ihren Zielen: was Sie wieder tun möchten, benannt als konkrete Tätigkeit.

Die Frage nach den Zielen ist wichtiger, als sie klingt. Ein Ziel wie «weniger Schmerzen» lässt sich schwer in Schritte zerlegen. Ein Ziel wie «eine Stunde im Garten arbeiten, ohne den Rest des Tages liegen zu müssen» gibt einen Massstab, an dem sich der Fortschritt ablesen lässt.

Viele Menschen beschreiben dieses erste Gespräch als ungewohnt ausführlich. Der Grund liegt darin, dass die Erklärung, die daraus entsteht, nur so genau werden kann wie die Angaben, auf denen sie beruht.

7.2 Die körperliche Untersuchung

Die Untersuchung hat zwei Aufgaben. Die erste besteht darin, die seltenen Fälle zu erkennen, in denen eine ärztliche Abklärung vorgeht. Dazu gehören Kraftverlust, Gefühlsstörungen, Störungen von Blase und Darm, Fieber, ungewollter Gewichtsverlust und Beschwerden nach einem Sturz. Diese Zeichen stehen in Abschnitt 15.

Die zweite Aufgabe besteht darin, Ihre Bewegungen anzuschauen: wie Sie sich bücken, aufrichten, drehen, hinsetzen, aufstehen, heben. Beobachtet wird dabei weniger, ob eine Bewegung «richtig» aussieht, und mehr, welche Anzeichen von Schutzverhalten auftreten – Anspannung, angehaltene Atmung, ein steif gehaltener Rücken, ein sehr langsames Tempo.

Manche Fachpersonen filmen einzelne Bewegungen mit dem Telefon und zeigen sie Ihnen anschliessend. Dieses Bild ist für viele Menschen überraschend, weil sich Anspannung von innen anders anfühlt, als sie von aussen aussieht.

7.3 Der Versuch, der den Unterschied zeigt

Der wichtigste Teil der ersten Sitzung ist ein Versuch im Raum. Er läuft in vier Schritten ab:

1. Sie führen eine Bewegung aus, die Ihnen schwerfällt – zum Beispiel sich nach vorn beugen und den Boden berühren. Sie bewerten den Schmerz auf einer Skala von 0 bis 10.
2. Sie ändern eine einzelne Sache an der Ausführung. Welche, ergibt sich aus dem, was in Schritt 1 zu sehen war. Bei einem festgehaltenen Rücken ist es häufig: die Bauchmuskeln locker lassen, ausatmen und den Rücken beim Beugen rund werden lassen. Bei einem anderen Muster ist es eine andere, manchmal die gegenteilige Änderung.
3. Sie führen dieselbe Bewegung erneut aus und bewerten den Schmerz noch einmal.
4. Sie besprechen, was Sie beobachtet haben.

Bei vielen Menschen fällt die zweite Bewertung niedriger aus als die erste. Diese Beobachtung ist aus zwei Gründen wertvoll. Erstens erleben Sie unmittelbar am eigenen Körper, dass die Art der Ausführung den Schmerz beeinflusst. Zweitens ergibt sich daraus ein erster Schritt, den Sie ab sofort im Alltag anwenden können.

Eine Untersuchung aus dem Jahr 2025 hat diesen Zusammenhang über den Verlauf einer ganzen Behandlung nachgemessen. Bei Menschen, die während der Behandlung freier und schneller nach vorn beugten, gingen gleichzeitig die bedrohlichen Bewertungen des Schmerzes zurück und das Zutrauen in den eigenen Umgang mit Schmerz nahm zu [11]. Bewegung und Denken verändern sich zusammen.

7.4 Der Plan

Am Ende der ersten oder zweiten Sitzung steht ein Plan mit vier Bestandteilen:

• Ihre Erklärung – was in Ihrem Fall zusammenwirkt, in Worten, die Sie selbst verwenden würden.
• Zwei bis vier Bewegungen aus Ihrem Alltag, an denen zuerst gearbeitet wird.
• Ein oder zwei Punkte aus der Lebensweise, meistens Schlaf oder tägliche Bewegung.
• Ihre Ziele mit einem groben Zeitrahmen.

Der Plan wird schriftlich festgehalten, damit Sie ihn zu Hause nachlesen können.

7.5 Die weiteren Sitzungen

In den Studien lagen die Sitzungszahlen im Bereich von fünf bis acht über acht bis zwölf Wochen, häufig mit einer Auffrischungssitzung nach einigen Monaten. In der grossen australischen Studie waren bis zu sieben Sitzungen über zwölf Wochen vorgesehen plus eine Sitzung nach etwa einem halben Jahr [2]. In der norwegischen Studie waren es im Mittel 7,7 Sitzungen über zwölf Wochen [4].

Eine typische Folgesitzung enthält:

• eine Rückschau: was ist seit dem letzten Mal gelungen, was war schwierig, gab es einen Rückschlag;
• eine Überprüfung der Bewegungen, an denen gearbeitet wird;
• die nächste Steigerung;
• eine Ergänzung der Erklärung um das, was Sie inzwischen selbst beobachtet haben;
• die nächsten Schritte bis zum nächsten Mal.

Zwischen den Sitzungen liegt der grössere Teil der Arbeit. Das Üben besteht dabei überwiegend darin, die geänderte Ausführung in die Tätigkeiten des Tages einzubauen – beim Schuhebinden, beim Einräumen der Spülmaschine, beim Aussteigen aus dem Auto.

8. Was sich beim Bewegen im Alltag ändert

Die folgenden Beispiele zeigen, wie die Änderungen konkret aussehen. Welche davon für Sie passen, ergibt sich aus Ihrer Untersuchung.

• Etwas vom Boden aufheben. Viele Betroffene beugen mit geradem Rücken aus der Hüfte und halten dabei den Bauch fest. Geübt wird das Gegenteil dieser Anspannung: ausatmen, den Bauch weich lassen und den Rücken beim Beugen rund werden lassen. Für leichte Gegenstände ist das eine gewöhnliche und gut belastbare Art, sich zu bücken.
• Aus dem Stuhl aufstehen. Häufig wird mit Schwung und angehaltener Luft aufgestanden, mit beiden Händen auf den Lehnen. Geübt wird ein ruhiger Ablauf: ausatmen, den Oberkörper nach vorn bringen, mit den Beinen drücken, ohne den Rücken zu versteifen.
• Sitzen. Vielen Menschen wurde eine bestimmte Sitzhaltung als richtig beigebracht, die sie mit Muskelkraft halten. Geübt wird der Wechsel: eine bequeme Ausgangsposition, dann alle zwanzig bis dreissig Minuten eine andere, dazwischen kurz aufstehen.
• Sich im Bett umdrehen. Oft wird der Rumpf als Block gedreht, mit vorheriger Anspannung. Geübt wird ein gelöstes Rollen mit Weiteratmen.
• Etwas Schweres tragen. Geübt wird ein Aufbau in Stufen: erst ein leichtes Gewicht über eine kurze Strecke, dann mehr Gewicht, dann eine längere Strecke.
• Gehen. Bei anhaltenden Schmerzen wird das Gehen häufig kürzer, langsamer und steifer. Geübt wird eine Verlängerung in kleinen Schritten, mit lockeren Armen und ruhiger Atmung.

In der Studie, die Menschen vor und nach der Behandlung befragt und ihre Bewegungen gemessen hat, beschrieben die Teilnehmenden diesen Wandel als Übergang von einem geschützten zu einem gewöhnlichen Bewegen [10]. Mehrere berichteten, dass sie irgendwann aufhörten, an ihre Bewegungen zu denken, und dass sie diesen Punkt erst im Nachhinein bemerkten.

9. Der Umgang mit Rückschlägen

Im Verlauf einer solchen Behandlung treten Phasen mit stärkeren Schmerzen auf. Die Fachsprache nennt sie Schmerzschübe oder mit dem englischen Wort «flare-ups». Sie gehören zum üblichen Verlauf und werden im Voraus besprochen, damit sie nicht als Beweis dafür gelesen werden, dass etwas kaputtgegangen ist.

Ein besprochener Umgang enthält meistens diese Punkte:

• Den Umfang senken, die Tätigkeit behalten. Statt eine Tätigkeit ganz einzustellen, wird sie kürzer, leichter oder langsamer ausgeführt.
• Die gelöste Ausführung beibehalten. Gerade im Schub kehrt die alte Anspannung leicht zurück. Das Weiteratmen und das Lockerlassen sind dann besonders wirksam.
• Einen Zeitrahmen erwarten. Nach Erfahrung aus der Praxis klingen die meisten Schübe innerhalb weniger Tage bis zwei Wochen wieder ab. Eine belastbare Zahl aus Studien gibt es dazu nicht; besprechen Sie den Zeitrahmen deshalb an Ihrem eigenen bisherigen Verlauf.
• Nachschauen, was vorausging. Häufig finden sich eine Woche mit wenig Schlaf, eine ungewohnte Belastung, eine belastende Zeit bei der Arbeit oder eine Kombination davon.

Was in der Behandlung als Fortschritt gilt, ist deshalb nicht die Abwesenheit von Schüben. Als Fortschritt gilt, dass die Schübe kürzer werden, dass Sie zwischendurch mehr tun können und dass ein Schub Sie nicht mehr aus der Bahn wirft.

10. Was die Studien zeigen

Zu diesem Ansatz gibt es inzwischen mehrere kontrollierte Studien. In einer kontrollierten Studie werden Teilnehmende nach dem Zufallsprinzip auf zwei oder mehr Behandlungen verteilt, damit die Gruppen vergleichbar sind. Die Ergebnisse fallen unterschiedlich aus, und der Grund dafür liegt hauptsächlich darin, womit verglichen wurde.

10.1 Die erste Studie aus Norwegen

121 Menschen mit Rückenschmerzen, die länger als drei Monate anhielten, wurden zufällig zwei Gruppen zugeteilt [4]. Die eine Gruppe erhielt Cognitive Functional Therapy, die andere manuelle Therapie mit Übungen. Beide Gruppen erhielten etwa gleich viele Sitzungen, im Mittel 7,7 gegenüber 8,0 über zwölf Wochen.

Gemessen wurde die Einschränkung im Alltag mit einem Fragebogen namens Oswestry-Index, der von 0 bis 100 reicht; ein höherer Wert bedeutet eine grössere Einschränkung. Nach zwölf Monaten lag die Gruppe mit Cognitive Functional Therapy um 8,2 Punkte günstiger (95-Prozent-Vertrauensbereich 3,8 bis 12,6). Beim Schmerz auf einer Skala von 0 bis 10 betrug der Unterschied 1,3 Punkte (0,5 bis 2,1) zugunsten derselben Gruppe.

Der Zusatz «95-Prozent-Vertrauensbereich» gibt an, in welchem Bereich der wahre Wert mit hoher Wahrscheinlichkeit liegt. Ein enger Bereich steht für ein genaues Ergebnis, ein weiter Bereich für Unsicherheit.

Dieselben Teilnehmenden wurden nach drei Jahren erneut befragt [5]. Der Unterschied blieb bestehen: 63 von 100 Personen aus der Gruppe mit Cognitive Functional Therapy hatten sich in einem bedeutsamen Ausmass gebessert, gegenüber 36 von 100 in der Vergleichsgruppe.

10.2 Die grosse australische Studie

Die bislang grösste und aufwendigste Studie trägt den Namen RESTORE und wurde 2023 in der Zeitschrift The Lancet veröffentlicht [2]. Teilgenommen haben 492 Erwachsene mit Rückenschmerzen, die länger als drei Monate anhielten und den Alltag deutlich einschränkten. Die Behandlung fand in 20 gewöhnlichen Physiotherapiepraxen in Australien statt, was für die Übertragbarkeit auf den Praxisalltag spricht.

Die Teilnehmenden wurden auf drei Gruppen verteilt:

• übliche Versorgung, also das, was sie ohnehin bekommen hätten (165 Personen);
• Cognitive Functional Therapy (164 Personen);
• Cognitive Functional Therapy zusammen mit einem Bewegungssensor, der am Rücken getragen wird und über eine Anwendung auf dem Telefon rückmeldet, wie stark sich der Rücken gerade bewegt (163 Personen).

Vorgesehen waren bis zu sieben Sitzungen über zwölf Wochen und eine Auffrischungssitzung nach etwa einem halben Jahr.

Gemessen wurde die Einschränkung im Alltag nach dreizehn Wochen mit dem Roland-Morris-Fragebogen, der von 0 bis 24 Punkte reicht; ein höherer Wert bedeutet eine grössere Einschränkung. Das Ergebnis: Die Gruppe mit Cognitive Functional Therapy lag um 4,6 Punkte günstiger als die übliche Versorgung (95-Prozent-Vertrauensbereich 3,4 bis 5,9). Nach zwölf Monaten war der Unterschied ähnlich gross.

Zum Einordnen dieser Zahl: 4,6 Punkte liegen über mehreren gebräuchlichen Schwellenwerten für einen klinisch bedeutsamen Unterschied zwischen Gruppen und gehören zu den grössten Unterschieden, die in dieser Forschung berichtet wurden. Eine allgemein gültige Grenze gibt es allerdings nicht: Die vorgeschlagenen Schwellen hängen vom Ausgangswert und vom Zusammenhang ab. Ausserdem beschreibt ein Mittelwertunterschied zwischen Gruppen etwas anderes als die Veränderung, die eine einzelne Person an sich bemerkt.

Weitere Ergebnisse aus derselben Studie: 82 von 100 Personen aus den Gruppen mit Cognitive Functional Therapy waren mit der Behandlung zufrieden, gegenüber 19 von 100 in der üblichen Versorgung. Die Rechnung über ein Jahr ergab zudem eine Einsparung von über 5000 australischen Dollar pro Person für die Gesellschaft, hauptsächlich weil die Teilnehmenden mehr arbeiteten. Der zusätzliche Bewegungssensor brachte gegenüber der Behandlung ohne Sensor keinen erkennbaren Vorteil.

10.3 Drei Jahre später

Dieselben Teilnehmenden wurden nach drei Jahren erneut befragt; die Auswertung erschien 2025 [3]. Der Unterschied bestand weiterhin, in etwas geringerem Ausmass: 3,5 Punkte für die Gruppe mit Cognitive Functional Therapy allein (95-Prozent-Vertrauensbereich 2,0 bis 4,9) und 4,1 Punkte für die Gruppe mit zusätzlichem Bewegungssensor (2,6 bis 5,6).

Anschaulicher wird das an den Anteilen: Eine deutliche Besserung von mindestens 5 Punkten erreichten nach drei Jahren rund 62 von 100 Personen aus der Gruppe mit Cognitive Functional Therapy allein und rund 74 von 100 aus der Gruppe mit Sensor, gegenüber rund 33 von 100 in der üblichen Versorgung.

Der höhere Anteil in der Sensorgruppe verdient einen Vorbehalt. Die Studie war darauf ausgelegt, beide Formen gegen die übliche Versorgung zu prüfen. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen mit Cognitive Functional Therapy war klein und nicht eindeutig, und ein Zusatznutzen des Sensors lässt sich aus diesen Anteilen nicht ableiten. Gesichert ist die Aussage gegenüber der üblichen Versorgung, und sie gilt für beide Formen.

Ein über drei Jahre anhaltender Unterschied ist in der Forschung zu Rückenschmerzen ungewöhnlich. Bei den meisten Behandlungen verschwinden die Unterschiede zwischen den Gruppen innerhalb des ersten Jahres.

10.4 Die Studie gegen eine Scheinbehandlung

Bei einer Behandlung, die aus Gespräch und Bewegung besteht, liegt ein Einwand nahe: Vielleicht wirkt weniger der Ansatz selbst als die Zuwendung, die Zeit und die Erwartung, die mit sechs Stunden persönlicher Betreuung einhergehen. Eine brasilianische Studie hat genau diesen Einwand geprüft [17].

152 Menschen mit anhaltenden Rückenschmerzen wurden in einer öffentlichen Grundversorgungseinrichtung zufällig zwei Gruppen zugeteilt. Die eine erhielt sechs einstündige Sitzungen Cognitive Functional Therapy. Die andere erhielt sechs ebenso lange Einzelsitzungen mit einer Scheinbehandlung: 30 Minuten an einem Lasergerät, das absichtlich abgeschaltet war und nichts abgab, dazu ein Gespräch über Themen, die keinen Bezug zu Rückenschmerzen oder deren Behandlung hatten. Beide Gruppen bekamen dieselbe Informationsbroschüre.

Der Aufbau ist die Besonderheit dieser Studie. Weil die Scheinbehandlung genauso aussah und genauso lange dauerte, wussten weder die Teilnehmenden noch die auswertende Person, wer welche Behandlung erhalten hatte. Zuwendung, Zeit und Aufmerksamkeit waren in beiden Gruppen gleich.

Nach sechs Wochen lag die Gruppe mit Cognitive Functional Therapy beim Schmerz um 1,8 Punkte auf der Skala von 0 bis 10 günstiger (95-Prozent-Vertrauensbereich 1,1 bis 2,5) und bei der Einschränkung im Alltag um 9,9 Punkte auf dem Oswestry-Index von 0 bis 100 (6,5 bis 13,2). Der Unterschied bestand nach drei und nach sechs Monaten weiterhin.

Die Unterschiede lassen sich damit nicht allein durch Behandlungszeit, Aufmerksamkeit und allgemeine Behandlungserwartung erklären. Vollständig gleich halten lässt sich die Erwartung dabei nie. Was dieser Vergleich offen lässt: Eine Scheinbehandlung ist keine gute aktive Behandlung. Wie viel der Ansatz gegenüber einer wirksamen Alternative hinzufügt, beantwortet der nächste Abschnitt.

10.5 Der Vergleich mit anderer aktiver Physiotherapie

Dieser Abschnitt ist für die Einordnung der bisherigen Zahlen entscheidend. Die Vergleichsgruppe in der australischen Studie erhielt die «übliche Versorgung» in Australien. Diese enthielt viel passive Behandlung, Medikamente und Bildgebung und wenig strukturierte aktive Behandlung. Ein Unterschied gegenüber diesem Vergleich lässt sich daher nicht ohne Weiteres auf den Vergleich mit einer guten aktiven Physiotherapie übertragen.

Eine einzelne brasilianische Studie hat diesen Vergleich untersucht [6]. 148 Menschen mit anhaltenden Rückenschmerzen erhielten entweder Cognitive Functional Therapy oder ein Programm aus Rumpfkraftübungen und manueller Therapie, jeweils fünf Sitzungen zu einer Stunde innerhalb von acht Wochen. Nach acht Wochen war die Gruppe mit Cognitive Functional Therapy bei der Einschränkung im Alltag um 4,75 Punkte auf der Skala von 0 bis 100 günstiger (95-Prozent-Vertrauensbereich 1,11 bis 8,38). Beim Schmerz zeigte sich kein Unterschied. Die Autorinnen und Autoren bezeichneten den gefundenen Unterschied bei der Einschränkung als zu klein, um für die einzelne Person spürbar zu sein.

Eine einzelne Studie mit fünf Sitzungen trägt dieses Urteil allerdings nicht allein. Die Metaanalyse von 2024 hat die vorliegenden Studien deshalb nach der Vergleichsgruppe getrennt ausgewertet [8]. Gegenüber anderen aktiven Behandlungen – Übungsprogramme, manuelle Therapie, Aufklärung – ergaben sich folgende Unterschiede bei der Einschränkung im Alltag, jeweils auf einer Skala von 0 bis 100:

• kurzfristig 9,5 Punkte (95-Prozent-Vertrauensbereich 5,0 bis 14,0), mittlere Vertrauenswürdigkeit;
• mittelfristig 9,1 Punkte (5,4 bis 12,8), mittlere Vertrauenswürdigkeit;
• langfristig 5,3 Punkte (1,3 bis 9,2), mittlere Vertrauenswürdigkeit.

Beim Schmerz fiel das Bild uneinheitlicher aus: kurzfristig 14,7 Punkte und mittelfristig 13,4 Punkte, beides mit niedriger Vertrauenswürdigkeit, langfristig 4,7 Punkte bei einem Vertrauensbereich, der die Null einschliesst – dort also kein gesicherter Unterschied.

Daraus ergibt sich ein genaueres Bild, als eine einzelne Studie es zulässt. Gegenüber anderen aktiven Behandlungen fällt der zusätzliche Nutzen kleiner und weniger einheitlich aus als gegenüber der üblichen Versorgung. Am beständigsten zeigt er sich bei der Alltagsfunktion, wo er über alle drei Zeiträume vorhanden ist und mit der Zeit abnimmt. Beim Schmerz zeigt er sich mittelfristig und verliert sich langfristig. Ob ein Unterschied dieser Grösse für Sie persönlich spürbar wird, bleibt offen.

Für die Entscheidung im Einzelfall bedeutet das: Ein wesentlicher Teil des Nutzens dürfte mit dem Wechsel zu einer aktiven Behandlung zusammenhängen, die auf das eigene Zutrauen setzt. Geprüft wurde dieser Zusammenhang in den genannten Studien allerdings nicht unmittelbar – er ergibt sich aus dem Vergleich der Ergebnisse. Cognitive Functional Therapy ist eine besonders gut untersuchte, auf die einzelne Person zugeschnittene Form eines solchen Vorgehens, und sie hat gegenüber anderen aktiven Wegen bei der Alltagsfunktion einen gewissen Vorsprung.

10.6 Wie sich die Gesamtschau geändert hat

Eine Zusammenfassung aller Studien zu einer Frage heisst systematische Übersichtsarbeit; werden die Zahlen dabei rechnerisch zusammengeführt, spricht man von einer Metaanalyse. Zu diesem Ansatz gibt es zwei solche Arbeiten, die kurz nacheinander erschienen sind und zu unterschiedlichen Schlüssen kommen. Der Grund dafür ist lehrreich.

Die erste erschien im Mai 2023 und kam zu einem vorsichtigen Schluss: Die vorliegenden Studien seien klein und methodisch angreifbar, und die Wirksamkeit bleibe sehr unsicher, bis bessere Studien vorliegen [7]. Diese Arbeit wurde abgeschlossen, bevor die Ergebnisse der grossen australischen Studie veröffentlicht waren.

Die zweite erschien 2024 und schloss diese Studie ein [8]. Sie fasste sieben Studien mit insgesamt 1011 Teilnehmenden zusammen. Über alle Vergleichsgruppen hinweg gerechnet ergab sich über den mittleren Zeitraum von einigen Monaten beim Schmerz ein Unterschied von 13,7 Punkten auf einer Skala von 0 bis 100 (95-Prozent-Vertrauensbereich 9,3 bis 18,2) und bei der Einschränkung im Alltag ein Unterschied von 10,6 Punkten (6,6 bis 14,6), jeweils mit mittlerer Vertrauenswürdigkeit. Über den längeren Zeitraum blieb bei der Einschränkung ein Unterschied von 8,8 Punkten bestehen (1,8 bis 15,9), hier mit niedriger Vertrauenswürdigkeit. Diese Gesamtzahlen mischen die übliche Versorgung und aktive Behandlungen; getrennt nach Vergleichsgruppe stehen sie in Abschnitt 10.5.

Am stabilsten fiel ein anderer Wert aus: das Zutrauen in den eigenen Umgang mit Schmerz, in der Fachsprache Schmerz-Selbstwirksamkeit genannt. Hier betrug der Unterschied 12,3 Punkte über den mittleren und 12,5 Punkte über den langen Zeitraum, und dieses Ergebnis stufte die Arbeit als hoch vertrauenswürdig ein.

Die Angabe der Vertrauenswürdigkeit stammt aus einem festgelegten Bewertungsverfahren und sagt, wie stabil ein Ergebnis gegenüber neuen Studien voraussichtlich ist. «Hoch» bedeutet, dass eine weitere Studie das Bild kaum verschieben wird. «Niedrig» bedeutet, dass sich das Bild noch ändern kann.

10.7 Woran der Unterschied hängt

Eine Auswertung der australischen Studie ging der Frage nach, worüber die Wirkung zustande kommen könnte [9]. Dabei wurde geprüft, welche Veränderungen zeitlich vor der Besserung liegen und wie viel des Gesamtunterschieds sich rechnerisch über sie abbilden lässt. Ein solches Vorgehen heisst Mediationsanalyse.

Vier Grössen erwiesen sich dabei als tragend:

• das Zutrauen in den eigenen Umgang mit Schmerz;
• die Angst vor Bewegung und Belastung;
• bedrohliche Bewertungen des Schmerzes, in der Fachsprache Katastrophisieren genannt – gemeint ist die Erwartung des schlimmstmöglichen Ausgangs;
• die Schmerzstärke selbst.

Veränderungen dieser vier Grössen gingen der Besserung der Einschränkung zeitlich voraus und bildeten rechnerisch bis zu 61 Prozent des gesamten Unterschieds ab. Beim Schmerz kamen das Zutrauen, die Angst und das Katastrophisieren auf bis zu 62 Prozent.

Wie weit trägt dieser Befund? Eine Mediationsanalyse zeigt, dass sich ein grosser Teil der Wirkung über diese Grössen abbilden lässt und dass ihre Veränderung zeitlich vorausging. Einen Beweis, dass sie die Wirkung verursachen, liefert sie nicht – auch die zeitliche Reihenfolge schliesst nicht aus, dass eine weitere, nicht gemessene Grösse beide bewegt. Der Befund stützt diese vier als plausible Wirkwege und passt zur Bauweise des Ansatzes, der auf genau sie gerichtet ist. Ein Teil des Unterschieds bleibt ausserdem unabgebildet, was ein üblicher Befund solcher Auswertungen ist.

10.8 Über den Rücken hinaus

Der Ansatz wurde für Rückenschmerzen entwickelt, und dort liegt der grösste Teil der Belege. Erste Studien prüfen ihn bei anderen Beschwerden.

Eine Studie aus Brasilien untersuchte 80 Menschen mit anhaltenden Rückenschmerzen nach einer Wirbelsäulenoperation [12]. Verglichen wurde wieder mit Rumpfkraftübungen und manueller Therapie, bei 4 bis 12 Sitzungen über höchstens zwölf Wochen. Nach der Behandlung lag die Gruppe mit Cognitive Functional Therapy beim Schmerz um 2,42 Punkte auf der Skala von 0 bis 10 günstiger (95-Prozent-Vertrauensbereich 1,69 bis 3,14), und bei der Alltagsfunktion ergab sich ein Unterschied mit grosser Effektstärke. Nach 22 Wochen bestand der Unterschied weiterhin, in etwas geringerem Ausmass.

Für Beschwerden an Schulter, Nacken oder Knie laufen Studien. Solange deren Ergebnisse fehlen, stützt sich eine Anwendung dort auf die Ähnlichkeit der Beschwerdebilder und nicht auf eigene Belege.

11. Was die Behandlung von der Fachperson verlangt

Dieser Punkt gehört in einen Text für Betroffene, weil er beeinflusst, was Sie erwarten dürfen und wo Sie den Ansatz finden.

Die Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten der australischen Studie waren erfahrene Fachleute mit mindestens zwei Jahren Erfahrung in der Behandlung von Rückenschmerzen. Sie durchliefen dennoch eine Ausbildung von rund 80 Stunden über ein halbes Jahr, mit Kursen, mit begleiteten Behandlungen an echten Patientinnen und Patienten und mit Rückmeldung zu den eigenen Sitzungen. Am Ende stand eine Prüfung der Handlungsfähigkeit, und nicht alle Teilnehmenden erreichten diese Schwelle innerhalb der sechs Monate [13].

Befragungen der beteiligten Fachpersonen beschreiben den Wechsel als anspruchsvoll [14]. Die Umstellung betrifft das Zuhören, die Gesprächsführung und den Verzicht auf die vertraute Rolle, in der die Fachperson etwas an der Patientin macht.

Für Sie ergeben sich daraus zwei praktische Folgerungen. Erstens ist die Anzahl der Fachpersonen mit dieser Ausbildung begrenzt. Zweitens deckt der Name allein die Ausbildungstiefe nicht ab; eine Nachfrage nach Kursen und Jahren ist eine sachliche und übliche Frage.

12. Was die Behandlung von Ihnen verlangt

Der Ansatz verlangt eine aktive Beteiligung, und diese Beteiligung sieht anders aus als bei einer Behandlung, bei der Sie auf der Liege liegen.

• Zeit für das Gespräch. Die erste Sitzung dauert lang, und ein Teil davon besteht aus persönlichen Fragen zu Schlaf, Arbeit und Belastungen.
• Bereitschaft, sich selbst zu beobachten. Zwischen den Sitzungen achten Sie darauf, wann Sie sich anspannen, wann Sie die Luft anhalten und was einem schlechteren Tag vorausging.
• Üben im Alltag. Die Arbeit findet grösstenteils zu Hause statt, verteilt über viele kleine Gelegenheiten am Tag.
• Ausdauer über Wochen. Erste Änderungen zeigen sich häufig in den ersten Sitzungen; eine belastbare Beurteilung wird nach acht bis zwölf Wochen möglich.
• Bereitschaft, eine bisherige Erklärung zu prüfen. Wenn Sie über Jahre gehört haben, Ihre Bandscheibe sei die Ursache, kostet es Zeit, diese Vorstellung an Ihren eigenen Beobachtungen zu prüfen.

Der letzte Punkt verdient eine Klarstellung. Ihre bisherige Erklärung wird in der Behandlung nicht als Fehler behandelt. Sie ist meistens die Zusammenfassung dessen, was Ihnen Fachleute gesagt haben, und sie war bisher die beste verfügbare Erklärung. Die Behandlung stellt ihr eine ausführlichere Erklärung zur Seite und überprüft beide an dem, was Sie in Ihrem eigenen Alltag beobachten.

13. Grenzen und offene Fragen

Ein vollständiges Bild gehört zu einer ehrlichen Darstellung. Fünf Punkte begrenzen die Aussagekraft der bisherigen Belege.

• Teilnehmende und Behandelnde lassen sich meistens nicht verblinden. In einer Studie wie der australischen wissen beide, welche Behandlung läuft. Erwartungen und allgemeine Behandlungswirkungen können die selbst berichteten Ergebnisse deshalb beeinflussen; wie gross dieser Anteil ist, lässt sich aus solchen Studien nicht bestimmen. Die brasilianische Studie mit Scheinbehandlung [17] zeigt allerdings, dass eine Verblindung der Teilnehmenden bei diesem Ansatz machbar ist und dass ein Unterschied auch dann bestehen bleibt.
• Ein grosser Teil der Studien stammt aus den Forschungsgruppen, die den Ansatz entwickelt haben. Unabhängige Arbeiten anderer Gruppen liegen inzwischen vor – die brasilianischen Studien [6][12][17] gehören dazu –, ihre Zahl ist jedoch weiterhin klein.
• Der Vergleich bestimmt das Ergebnis. Gegenüber einer Versorgung mit wenig aktiver Behandlung ist der Unterschied gross; gegenüber anderen aktiven Behandlungen fällt er kleiner und weniger einheitlich aus, am beständigsten bei der Alltagsfunktion [2][8].
• Nicht alle Menschen bessern sich. In der australischen Studie erreichte nach drei Jahren rund ein Drittel der Behandelten keine deutliche Besserung [3]. Wer davon vorher profitiert, lässt sich noch nicht vorhersagen.
• Die Übertragung in den Versorgungsalltag ist offen. Die Ausbildung ist aufwendig, die Zahl der Ausbildenden begrenzt, und die Sitzungslängen der Studien liegen über dem, was viele Abrechnungssysteme vorsehen [13].

Diese Punkte sprechen gegen die Erwartung, es handle sich um ein Verfahren mit sicherem Ausgang. Sie sprechen dafür, den Ansatz als eine gut geprüfte und über drei Jahre nachverfolgte Möglichkeit einzuordnen, deren Wirkung im Einzelfall offenbleibt, bis sie ausprobiert wurde.

14. Vier Fragen zur Einordnung

14.1 «Heisst das, meine Schmerzen kommen vom Kopf?»

Diese Frage stellen viele Menschen, und sie verdient eine ausführliche Antwort.

Jeder Schmerz entsteht durch die Arbeit des Nervensystems. Ein Schnitt in den Finger schmerzt, weil Nervenenden in der Haut Signale senden, das Rückenmark sie weiterleitet und das Gehirn sie bewertet. Dieser Weg ist bei jedem Schmerz derselbe, ob er zwei Minuten oder zwei Jahre dauert. Was Sie spüren, entsteht am Ende dieses Weges und hat einen Ort im Körper, an dem Sie es wahrnehmen.

Bei anhaltenden Schmerzen verändert sich etwas an diesem Weg. Die Verstärkung im Rückenmark nimmt zu, die Schwelle sinkt, und mehr Signale kommen als Schmerz an. Diese Veränderung ist körperlich, sie ist messbar, und sie geschieht ohne Ihr Zutun.

Cognitive Functional Therapy setzt an den Umständen an, die diese Verstärkung hoch halten: an der Dauerspannung der Muskulatur, am Schlaf, an der Aktivität, an der Aufmerksamkeit und an der Sorge. Jeder dieser Umstände wirkt über nachweisbare körperliche Wege auf die Empfindlichkeit des Systems. Der Ansatz behandelt damit ein körperliches Geschehen über Stellhebel, an die Sie herankommen.

Die Frage, ob jemand sich den Schmerz einbildet, stellt sich in diesem Rahmen an keiner Stelle.

14.2 «Ist das eine Psychotherapie?»

Der Ansatz wird von Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten durchgeführt und arbeitet an Bewegungen, Tätigkeiten und dem Verständnis von Beschwerden des Bewegungsapparats. Die Gespräche drehen sich um Ihren Rücken, Ihren Alltag und Ihre Bewegungen.

Für die Behandlung einer Depression, einer Angststörung oder der Folgen eines belastenden Erlebnisses sind Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten zuständig. Wenn im Verlauf deutlich wird, dass eine solche Behandlung angezeigt ist, gehört ein entsprechender Hinweis zur Aufgabe der Physiotherapie. Beide Behandlungen laufen dann nebeneinander.

14.3 «Bekomme ich Übungen?»

Ja, und sie sehen anders aus als ein Blatt mit fünf Kräftigungsübungen. Der Schwerpunkt liegt auf Bewegungen des Alltags in geänderter Ausführung, verteilt über viele kurze Gelegenheiten am Tag.

Kraft- und Ausdauertraining kommen häufig dazu, sobald die schmerzhaftesten Bewegungen wieder gelingen. Beides ist bei anhaltenden Rückenschmerzen gut belegt und in unserem Beitrag zu Krafttraining ausführlich beschrieben.

14.4 «Bekomme ich noch manuelle Therapie oder Massage?»

Handgriffe an der Wirbelsäule und Massage haben einen kurz anhaltenden Nutzen bei Schmerz. Innerhalb dieses Ansatzes werden sie sparsam eingesetzt, meistens, um eine Bewegung möglich zu machen, die kurz darauf selbst geübt wird.

Der Grund für die Zurückhaltung liegt im Ziel der Behandlung: Sie sollen am Ende über Mittel verfügen, die Sie selbst anwenden können. Eine regelmässige Behandlung, die jemand an Ihnen durchführt, arbeitet diesem Ziel entgegen. Zur Wirkung von Massage gibt es einen eigenen Beitrag unter Massage.

15. Wann andere Schritte zuerst kommen

Bei den folgenden Zeichen steht eine ärztliche Abklärung vor jeder Behandlungsentscheidung. Sie sind selten, und sie ändern das Vorgehen vollständig [15].

Sofort ärztlich abklären lassen:

• Taubheit im Bereich zwischen den Beinen, im Sitzbereich oder an den Innenseiten der Oberschenkel.
• Neu aufgetretene Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder beim Halten von Urin oder Stuhl.
• Zunehmende Schwäche in einem Bein oder beiden Beinen.
• Starke Rückenschmerzen nach einem Sturz oder Unfall.
• Fieber zusammen mit Rückenschmerzen.

In den nächsten Tagen einen Termin vereinbaren:

• Ungewollter Gewichtsverlust oder eine Krebserkrankung in der Vorgeschichte zusammen mit neuen Rückenschmerzen.
• Rückenschmerzen, die nachts stark sind und im Liegen nicht nachlassen.
• Morgendliche Steifigkeit über eine Stunde, besonders bei Beginn vor dem 45. Lebensjahr.
• Eine Behandlung mit Kortison über längere Zeit oder eine bekannte Osteoporose zusammen mit neuen Schmerzen.

Diese Zeichen richten sich nicht gegen den Ansatz. Sie zeigen, dass zuerst geklärt werden muss, worum es sich handelt.

16. Wie Sie sich auf das erste Gespräch vorbereiten

Sie können der ersten Sitzung mit wenig Aufwand einen guten Anfang geben.

• Notieren Sie drei Tätigkeiten, die Sie wieder ausüben möchten, so genau wie möglich. «Mit den Enkeln auf den Boden setzen und wieder aufstehen» führt weiter als «beweglicher werden».
• Halten Sie eine Woche lang fest, wann die Beschwerden zu- und wann sie abnehmen, zusammen mit dem Schlaf der jeweiligen Nacht.
• Bringen Sie Berichte mit, die Sie haben, und schreiben Sie sich die Sätze auf, die Ihnen davon im Gedächtnis geblieben sind.
• Schreiben Sie Ihre Befürchtungen auf. Welche Bewegung meiden Sie, und was erwarten Sie, wenn Sie sie doch ausführen?
• Listen Sie auf, was Sie ausprobiert haben, mit dem jeweiligen Ergebnis und dessen Dauer.
• Notieren Sie Ihre Medikamente, auch die frei verkäuflichen und deren Häufigkeit.

Diese Angaben verkürzen die Bestandsaufnahme und machen die Erklärung genauer, die daraus entsteht.

17. Zehn Missverständnisse

• «Das ist eine Gesprächstherapie für Rückenschmerzen.» Das Gespräch nimmt in der ersten Sitzung viel Raum ein. Ein wesentlicher Teil der Behandlung besteht aus Bewegung, aus Tätigkeiten des Alltags und aus schrittweiser Steigerung [1].
• «Dann sind meine Schmerzen eingebildet.» Der Ansatz arbeitet an körperlichen Vorgängen: an der Muskelspannung, an der Empfindlichkeit des Nervensystems, an Schlaf und Belastbarkeit. Eine Einbildung wird an keiner Stelle angenommen [1].
• «Es gibt eine richtige Hebetechnik, die ich lernen muss.» Eine einzelne für alle richtige Technik liess sich in Untersuchungen nicht bestimmen. Geübt wird eine breitere Auswahl an Möglichkeiten, damit Sie mehrere Wege zur Verfügung haben [15].
• «Wenn es beim Üben wehtut, mache ich etwas kaputt.» Ein vorübergehender Schmerz gehört bei diesem Vorgehen zum Verlauf. Als Faustregel für die Steigerung dient, dass die Beschwerden innerhalb eines Tages auf das Ausgangsniveau zurückgehen. Diese Regel hat sich in der Praxis bewährt; eine wissenschaftlich geprüfte Grenze ist sie nicht.
• «Der Erfolg zeigt sich daran, dass die Schmerzen weg sind.» Gemessen wird in den Studien vorrangig, was Sie im Alltag wieder tun können. Die Schmerzstärke bessert sich dabei häufig ebenfalls, in geringerem Ausmass [2][8].
• «Das wirkt bei allen.» In der Drei-Jahres-Auswertung erreichte rund ein Drittel der Behandelten keine deutliche Besserung [3].
• «Der Bewegungssensor ist der entscheidende Teil.» Der zusätzliche Sensor brachte gegenüber der Behandlung ohne Sensor keinen erkennbaren Vorteil [2].
• «Das ersetzt Krafttraining.» Kraft- und Ausdauertraining kommen im Verlauf dazu, sobald die schmerzhaftesten Bewegungen wieder gelingen.
• «Jede Physiotherapeutin kann das anbieten, wenn sie den Namen kennt.» Die Fachpersonen der grossen Studie durchliefen rund 80 Stunden Ausbildung über ein halbes Jahr mit anschliessender Prüfung [13].
• «Ein Schmerzschub bedeutet, dass die Behandlung gescheitert ist.» Schübe treten im Verlauf auf. Als Fortschritt gilt, dass sie kürzer werden und dass Sie zwischen ihnen mehr tun können [10].

18. Wann Sie sich melden sollten

Während einer laufenden Behandlung gehören folgende Beobachtungen ins Gespräch:

• Eines der Zeichen aus Abschnitt 15 tritt neu auf. In diesem Fall wenden Sie sich sofort an eine Ärztin oder einen Arzt.
• Ein Schmerzschub dauert länger als zwei bis drei Wochen an.
• Nach acht bis zwölf Wochen sorgfältiger Umsetzung hat sich an dem, was Sie im Alltag tun können, nichts verändert.
• Die vereinbarten Schritte lassen sich nicht umsetzen, gleich aus welchem Grund. Ein Plan, der nicht in Ihren Alltag passt, wird geändert.
• Die Erklärung, die Sie erhalten haben, überzeugt Sie nicht. Eine Erklärung, die Sie nicht mittragen, verändert Ihr Verhalten nicht, und dieser Punkt gehört ausgesprochen.
• Stimmung, Schlaf oder Antrieb verschlechtern sich deutlich.

19. Zusammengefasst

Cognitive Functional Therapy ist eine Behandlung für Erwachsene, deren Rückenschmerzen seit Monaten anhalten und den Alltag einschränken. Sie verbindet drei Teile: eine Erklärung des eigenen Schmerzes, die zur eigenen Geschichte passt; die schrittweise Rückkehr zu gemiedenen Bewegungen in gelöster Ausführung; und die Arbeit an Schlaf, Aktivität, Anspannung und Arbeitssituation.

Der Ablauf beginnt mit einem ausführlichen Gespräch und einer Untersuchung, in der Ihre Bewegungen angeschaut werden. Ein Versuch im Behandlungsraum zeigt Ihnen unmittelbar, wie eine kleine Änderung an der Ausführung den Schmerz verändert. Welche Änderung das ist, richtet sich nach Ihrem eigenen Bewegungsverhalten und geht bei zwei Menschen oft in gegensätzliche Richtungen. Daraus entsteht ein Plan mit Ihren eigenen Zielen. Üblich sind fünf bis acht Sitzungen über acht bis zwölf Wochen, der grössere Teil der Arbeit findet zwischen den Sitzungen statt.

Die Belege sind für einen physiotherapeutischen Ansatz umfangreich. Die grösste Studie mit 492 Teilnehmenden fand gegenüber der üblichen Versorgung einen Unterschied von 4,6 Punkten auf einem Fragebogen von 0 bis 24 Punkten, und dieser Unterschied bestand nach drei Jahren weiterhin. Eine brasilianische Studie mit einer Scheinbehandlung, bei der Teilnehmende und Auswertende nicht wussten, wer was erhielt, fand ebenfalls einen Unterschied – Zuwendung und Erwartung allein erklären die Wirkung also nicht.

Gegenüber anderen aktiven Behandlungen fällt der zusätzliche Nutzen kleiner und weniger einheitlich aus als gegenüber der üblichen Versorgung. Am beständigsten zeigt er sich bei der Alltagsfunktion, wo er über kurze, mittlere und lange Zeiträume bestehen bleibt und dabei abnimmt; beim Schmerz verliert er sich langfristig. Ein wesentlicher Teil des Nutzens dürfte damit mit dem Wechsel zu einer aktiven Behandlung zusammenhängen, die auf das eigene Zutrauen setzt; unmittelbar geprüft wurde das nicht. Cognitive Functional Therapy ist eine besonders gut untersuchte, auf die einzelne Person zugeschnittene Form eines solchen Vorgehens.

Als plausible Wirkwege zeigten sich das Zutrauen in den eigenen Umgang mit Schmerz, die Abnahme der Bewegungsangst und der Rückgang bedrohlicher Bewertungen des Schmerzes. Über diese drei Grössen liess sich ein grosser Teil des gemessenen Unterschieds rechnerisch abbilden; ein Beweis, dass sie ihn verursachen, ist das nicht.

Die Grenzen sind benannt: Teilnehmende und Behandelnde lassen sich in den meisten dieser Studien nicht verblinden, ein grosser Teil der Studien stammt aus den entwickelnden Gruppen, rund ein Drittel der Behandelten erreichte keine deutliche Besserung, und die Ausbildung der Fachpersonen ist aufwendig.

Was Sie selbst am stärksten beeinflussen können, ist die Regelmässigkeit, mit der Sie die geänderte Ausführung in Ihren Tag einbauen, die Geduld über acht bis zwölf Wochen und die Bereitschaft, Ihre eigenen Beobachtungen ernst zu nehmen. Genau diese Beobachtungen sind der Stoff, aus dem in dieser Behandlung der Fortschritt entsteht.

Literatur

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