Multiple Sklerose: was Bewegung ausrichtet – und was nicht – Wissen

1. Warum dieser Text?

Über Multiple Sklerose wird heute vor allem in einer Sprache gesprochen: in der Sprache der Medikamente. Das ist verständlich, denn in den letzten dreissig Jahren ist bei den Medikamenten wirklich viel passiert. Wer heute die Diagnose bekommt, hat eine deutlich bessere Aussicht als jemand, der sie 1990 bekommen hat.

Es gibt aber eine zweite Behandlung, die nachweislich wirkt und über die viel seltener gesprochen wird: Bewegung, und zwar angeleitet, regelmässig und dem Zustand angepasst. Sie ist kein Trostpflaster für die Zeit zwischen den Arztterminen. Sie wirkt auf genau die Dinge, bei denen die Medikamente wenig ausrichten – auf die Erschöpfung, auf das Gehen, auf das Gleichgewicht, auf die Kraft, auf die Sicherheit im Alltag.

Das ist der Grund für diesen Text. Er beantwortet vier Fragen:

• Was passiert bei Multipler Sklerose überhaupt im Körper – und warum sieht die Krankheit bei jedem Menschen anders aus?
• Was bringt Physiotherapie, gemessen an dem, was Studien zeigen – und was bringt sie nicht?
• Welche Art von Bewegung hilft bei welchem Problem?
• Wie viel davon braucht es, wie oft, und wie geht man mit Hitze, Erschöpfung und schlechten Tagen um?

Der Text ist für Betroffene und Angehörige geschrieben, nicht für Fachleute. Fachwörter kommen vor, weil Sie ihnen im Arztbericht ohnehin begegnen – aber jedes wird erklärt, wenn es zum ersten Mal auftaucht. Die Zahlen in eckigen Klammern verweisen auf das Literaturverzeichnis ganz unten.

Und ein Hinweis vorweg: Dieser Beitrag ersetzt keine Untersuchung. Multiple Sklerose verläuft bei jedem Menschen anders, und was Ihre Neurologin oder Ihr Neurologe für Ihre Situation festlegt, geht vor.

2. Was Multiple Sklerose ist

2.1 Eine Isolierschicht, die stellenweise fehlt

Das Gehirn und das Rückenmark bestehen aus Nervenzellen, die untereinander Signale austauschen – elektrische Impulse, die über lange Fortsätze laufen, ähnlich wie Strom über ein Kabel. Damit ein solches Kabel schnell und störungsfrei leitet, ist es isoliert. Diese Isolierschicht heisst Myelin, und sie ist bei gesunden Nervenfasern nicht durchgehend, sondern in Abschnitten aufgetragen. Das Signal springt dadurch von Lücke zu Lücke und wird sehr schnell – bis über hundert Meter pro Sekunde.

Bei der Multiplen Sklerose greift das eigene Abwehrsystem diese Isolierschicht an. Das ist der Kern der Krankheit: Sie ist eine Autoimmunerkrankung – ein Abwehrsystem, das sich gegen den eigenen Körper richtet, obwohl es eigentlich Krankheitserreger bekämpfen sollte. An den angegriffenen Stellen entsteht eine Entzündung, die Isolierschicht wird dünner oder verschwindet, und an ihrer Stelle bleibt vernarbtes Gewebe zurück. Daher der Name: «multiple Sklerose» heisst wörtlich «vielfache Vernarbung».

Zwei Folgen davon sind für den Alltag entscheidend:

• Das Signal wird langsamer – oder es kommt gar nicht an. An einer entmarkten Stelle kriecht der Impuls, statt zu springen. Bei stärkerer Schädigung bricht er ganz ab. Was dabei ausfällt, hängt allein davon ab, wo die Stelle liegt.
• Nicht nur die Isolierung leidet. Bei stärkerer oder wiederholter Entzündung geht auch die Nervenfaser selbst zugrunde. Das ist der Teil, der sich nicht mehr zurückbildet – und der Grund, warum Beschwerden bleiben können, obwohl die Entzündung längst abgeklungen ist [18].

Das Nervensystem kann einiges davon ausgleichen. Es legt Signale auf Umwege, es baut Isolierschicht teilweise wieder auf, es nutzt benachbarte Bahnen mit. Genau in diesem Ausgleich liegt der Ansatzpunkt der Physiotherapie – dazu später mehr.

2.2 Warum die Krankheit bei jedem anders aussieht

Wenn Sie zwei Menschen mit derselben Diagnose nebeneinanderstellen, kann der eine Marathon laufen und der andere einen Rollstuhl benutzen. Das liegt nicht daran, dass einer «mehr» MS hätte. Es liegt daran, dass die entzündeten Stellen bei jedem an anderen Orten liegen.

Ein paar Beispiele, damit das anschaulich wird:

• Eine Stelle am Sehnerv macht eine schmerzhafte Sehstörung auf einem Auge – bei vielen Menschen ist das das allererste Zeichen überhaupt.
• Eine Stelle im Rückenmark macht ein taubes oder kribbelndes Bein, Steifigkeit, Blasenprobleme.
• Eine Stelle im Kleinhirn, dem Teil des Gehirns, der Bewegungen fein abstimmt, macht Unsicherheit beim Gehen und Zittern beim Greifen.
• Stellen in den Verbindungsbahnen des Grosshirns machen Verlangsamung im Denken und diese besondere Erschöpfung, die weiter unten ein eigenes Kapitel bekommt.

Deshalb gibt es kein «typisches MS-Programm», das für alle passt. Deshalb ist die Bestandsaufnahme am Anfang einer Physiotherapie so wichtig – und deshalb ist der Vergleich mit anderen Betroffenen fast immer irreführend.

2.3 Die Verlaufsformen

Im Arztbericht stehen meist Abkürzungen. Sie beschreiben nicht, wie schwer die Krankheit ist, sondern nach welchem Muster sie sich verändert:

• Schubförmiger Verlauf (Fachwort: schubförmig-remittierend, Abkürzung RRMS). Es treten Schübe auf: Beschwerden, die innerhalb von Stunden bis Tagen neu auftauchen, mindestens einen Tag bleiben und sich danach ganz oder teilweise wieder zurückbilden. Zwischen den Schüben ist es stabil. So beginnt die Krankheit bei den allermeisten Menschen.
• Sekundär fortschreitender Verlauf (sekundär progredient, SPMS). Nach vielen Jahren ändert sich bei einem Teil der Betroffenen das Muster: Die Schübe werden seltener, dafür nehmen die Beschwerden langsam und stetig zu – auch ohne dass etwas Neues aufflammt.
• Von Anfang an fortschreitender Verlauf (primär progredient, PPMS). Bei ungefähr jedem achten bis zehnten Betroffenen gibt es nie richtige Schübe. Stattdessen verschlechtert sich von Beginn weg langsam etwas – meistens das Gehen. Der Beginn liegt im Schnitt später im Leben als beim schubförmigen Verlauf.

Diese Unterscheidung ist kein Etikett, sondern hat einen sehr praktischen Grund. Die entzündungshemmenden Medikamente wirken gut dort, wo Entzündung das treibende Geschehen ist – also bei Schüben. Bei den fortschreitenden Formen ohne neue Entzündungsherde können sie wenig bis nichts ausrichten; das ist in der Fachliteratur unbestritten und wird als eine der grössten offenen Lücken der MS-Behandlung beschrieben [18].

Genau in dieser Lücke arbeitet die Rehabilitation. Das ist der wichtigste Satz dieses Abschnitts: Je weniger die Medikamente noch beitragen können, desto grösser wird der Anteil, den Bewegung und Training beitragen.

2.4 Wie häufig, und wen es trifft

In der Schweiz leben nach der Hochrechnung des Schweizer MS-Registers rund 18 000 Menschen mit Multipler Sklerose (Bezugsjahr 2021, Streubereich 17 400 bis 18 700) [21]. Das sind etwa 20 Prozent mehr als bei der vorherigen Schätzung – wobei ein Teil dieser Zunahme darauf beruht, dass heute früher und zuverlässiger diagnostiziert wird.

Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer, im Verhältnis von etwa 2,7 zu 1 [21]. Die Krankheit beginnt meistens zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, also mitten in Ausbildung, Beruf und Familiengründung. Das ist einer der Gründe, warum sie so einschneidend erlebt wird: Sie kommt nicht am Ende eines Arbeitslebens, sondern an seinem Anfang.

2.5 Was Physiotherapie hier tut – und was nicht

Damit die Erwartungen von Beginn weg stimmen, drei klare Sätze.

Physiotherapie beeinflusst die Entzündung nicht. Sie ersetzt kein einziges Medikament, und niemand sollte wegen eines guten Trainingsprogramms eine verordnete Behandlung eigenmächtig absetzen.

Physiotherapie wirkt auf die Folgen. Kraft, Ausdauer, Gleichgewicht, Gehen, Beweglichkeit, Erschöpfung, Selbstständigkeit, Lebensqualität – das sind ihre Zielgrössen, und dort ist die Wirkung in vielen Studien belegt [1].

Ob Bewegung darüber hinaus den Verlauf der Krankheit selbst bremst, ist eine offene Frage – eine spannende, an der intensiv geforscht wird. Sie bekommt weiter unten ein eigenes Kapitel (Abschnitt 15), und die ehrliche Antwort dort lautet: noch nicht bewiesen.

3. Was die Krankheit im Alltag anrichtet

Von den Fachwörtern zurück ins Wohnzimmer. Was Menschen mit MS tatsächlich einschränkt, ist oft nicht das, was von aussen sichtbar ist.

Die Erschöpfung ist für die meisten das grösste Problem. Rund vier von fünf Betroffenen kennen sie, und viele nennen sie das belastendste Symptom überhaupt – belastender als Gehprobleme [5]. Sie hat einen eigenen Namen bekommen, weil sie sich von gewöhnlicher Müdigkeit unterscheidet: Fatigue, gesprochen «fa-tiég». Mehr dazu in Abschnitt 7.

Das Gehen verändert sich – langsamer, unsicherer, kraftloser, oft mit einem Fuss, der beim Durchschwingen hängen bleibt. Das ist die Einschränkung, die Betroffene am häufigsten als die wichtigste bezeichnen, und sie ist auch diejenige, die man am besten messen kann.

Das Gleichgewicht wird unzuverlässig. Nicht unbedingt, weil die Beine schwach wären, sondern weil die Rückmeldung aus den Füssen und Gelenken langsamer und ungenauer im Gehirn ankommt. Der Körper merkt zu spät, dass er kippt.

Muskeln werden steif – Fachwort Spastik. Der Muskel steht dauerhaft unter zu hoher Spannung und schiesst bei rascher Bewegung ein. Etwa sechs bis acht von zehn Betroffenen kennen das in irgendeiner Form [12]. Nachts sind es oft Krämpfe in den Waden, tagsüber ein Bein, das sich anfühlt, als würde es hinterhergezogen.

Das Gefühl in Haut und Gliedern verändert sich: Kribbeln, Taubheit, ein Gefühl wie ein zu enges Band um den Brustkorb, manchmal brennende Schmerzen ohne erkennbare Ursache an der Haut.

Die Blase macht Schwierigkeiten. Plötzlicher, kaum aufschiebbarer Harndrang, häufiges nächtliches Aufstehen, unfreiwilliger Urinverlust. Bis zu acht von zehn Betroffenen sind im Verlauf davon betroffen [20] – und kaum jemand spricht es von sich aus an.

Das Denken wird langsamer. Nicht dümmer – langsamer. Betroffen sind vor allem das Tempo der Verarbeitung, die Aufmerksamkeit und das Arbeitsgedächtnis. Das erklärt, warum ein volles Grossraumbüro oder ein lautes Restaurant so anstrengend werden kann [16].

Und dazu kommt, was niemand sieht: Sehstörungen, Schwindel, Schluckstörungen, Niedergeschlagenheit, Ängstlichkeit, Schlafstörungen, sexuelle Probleme. Die Fachwelt nennt das die «unsichtbaren Symptome» – unsichtbar, weil ein Mensch mit MS auf dem Bahnsteig völlig unauffällig aussehen kann und trotzdem gerade an seiner Grenze ist.

Diese Aufzählung soll keine Angst machen. Sie soll zwei Dinge klarmachen. Erstens: Wenn Sie eines dieser Probleme haben, sind Sie damit nicht allein, und es ist auch nicht «Einbildung». Zweitens – und darum geht es hier: Ein grosser Teil dieser Liste ist durch Bewegung beeinflussbar. Nicht alles, aber deutlich mehr, als noch vor zwanzig Jahren angenommen wurde.

4. Der lange Irrtum: «Schonen Sie sich»

Über Jahrzehnte lautete der ärztliche Rat bei MS sinngemäss: nicht anstrengen, Kräfte einteilen, Sport meiden. Die Überlegung dahinter war nicht dumm. Man wusste, dass Anstrengung die Beschwerden vorübergehend verstärken kann, und schloss daraus, sie könnte der Krankheit schaden.

Heute weiss man: Der Schluss war falsch, und der Rat hat geschadet. Er hat einen Kreislauf in Gang gesetzt, der bis heute viele Betroffene begleitet: weniger Bewegung → weniger Kraft und Kondition → Alltagswege werden anstrengender → noch weniger Bewegung. Am Ende dieses Kreislaufs steht ein Körper, der zusätzlich zur Krankheit auch noch untrainiert ist – und man kann von aussen kaum unterscheiden, welcher Teil der Einschränkung woher kommt.

Wie lange solche Ratschläge nachwirken, zeigt eine ernüchternde Beobachtung: Menschen mit MS bewegen sich im Durchschnitt deutlich weniger als die übrige Bevölkerung – und daran hat sich in fünfundzwanzig Jahren nichts geändert, obwohl die Belege für den Nutzen von Bewegung in dieser Zeit immer dichter geworden sind [2].

Zwei Erkenntnisse haben den Rat gekippt.

Erstens: Training ist sicher. Die bislang gründlichste Zusammenstellung hat 40 randomisierte Studien mit 1780 Teilnehmenden ausgewertet – also Studien, in denen per Los entschieden wurde, wer trainiert und wer nicht. Ergebnis: Bei den Trainierenden traten nicht mehr Schübe auf als in den Vergleichsgruppen (Risikoverhältnis 0,95), und auch nicht mehr schwere unerwünschte Ereignisse (1,05). Bei den leichteren unerwünschten Ereignissen – Muskelkater, vorübergehend verstärkte Beschwerden – lag der Wert etwas höher, ohne dass der Unterschied statistisch gesichert war [4].

Diese Zahlen sind vorsichtig zu lesen: Sie zeigen kein erhöhtes Risiko, nicht ein gesenktes. Aber genau das war die Frage, die jahrzehntelang im Weg stand. Sie ist beantwortet.

Zweitens: Die vorübergehende Verschlechterung ist etwas anderes als ein Schub. Wenn nach dem Training das Bein schwerer wird oder das Sehen verschwimmt, ist das in aller Regel kein neuer Entzündungsherd, sondern eine Reaktion auf die gestiegene Körpertemperatur. Sie geht vorüber, sobald die Temperatur sinkt – meistens innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden. Warum das so ist, steht im nächsten Abschnitt.

Fachleute in diesem Gebiet formulieren es heute so scharf, dass Bewegung nicht mehr als nette Begleitmassnahme, sondern als «Medizin» verstanden werden soll, die früh und individuell dosiert verordnet gehört [17]. Ganz so weit ist die Beweislage noch nicht (siehe Abschnitt 15) – aber die Richtung ist klar, und «schonen Sie sich» ist als allgemeiner Rat endgültig vom Tisch.

5. Die Wärmefalle

Dieser Abschnitt steht bewusst vor allen Trainingsabschnitten, denn er ist der häufigste Grund, warum Menschen mit MS ein Programm wieder abbrechen.

5.1 Was beim Aufwärmen geschieht

Zwischen sechs und acht von zehn Menschen mit MS reagieren empfindlich auf Wärme [19]. Steigt die Körpertemperatur – durch Anstrengung, ein heisses Bad, Fieber, einen Sommertag –, verschlechtern sich die bestehenden Beschwerden vorübergehend. Das Sehen wird unschärfer, das Bein schwerer, die Erschöpfung grösser, das Denken zäher.

Das hat einen nachvollziehbaren Grund. An einer Nervenfaser, deren Isolierschicht beschädigt ist, ist die Signalübertragung ohnehin grenzwertig. Wärme senkt die Zuverlässigkeit dieser Übertragung zusätzlich – ab einem gewissen Punkt kommt das Signal gar nicht mehr durch [19]. Das Phänomen ist so alt und so gut beschrieben, dass es einen eigenen Namen trägt: Uhthoff-Phänomen, nach dem Augenarzt, der es 1890 an Patienten mit Sehnervenentzündung beobachtet hat.

Das Entscheidende daran: Es ist eine Funktionsstörung, kein Schaden. Es entsteht kein neuer Entzündungsherd, es geht nichts kaputt, und alles kehrt zurück, sobald die Temperatur wieder sinkt. Wer das nicht weiss, erlebt jede anstrengende Trainingseinheit als Beweis dafür, dass Bewegung schadet – und hört auf. Wer es weiss, plant es ein.

5.2 Was praktisch hilft

Es gibt keine grosse Studie, die eine einzelne Kühlstrategie als die beste ausweist. Was es gibt, sind viele kleine Untersuchungen und sehr viel Erfahrung. Die folgenden Punkte sind der gemeinsame Nenner:

• Vorher kühlen, nicht erst nachher. Ein kühles Getränk vor dem Start, kaltes Wasser über die Unterarme, ein kühler Raum. Wer erst kühlt, wenn die Beschwerden da sind, hinkt hinterher.
• Während des Trainings kalt trinken. Das ist die einfachste und am wenigsten aufwendige Massnahme überhaupt.
• Kühlung an den Stellen, wo sie wirkt: Handflächen, Unterarme, Nacken, Gesicht. Dort sitzen die Blutgefässe, über die der Körper Wärme abgibt.
• Die Tageszeit wählen. Im Sommer morgens trainieren, nicht um vier Uhr nachmittags.
• Wasser als Trainingsraum. Ein Becken mit 27 bis 29 Grad nimmt die Wärme laufend ab. Für stark wärmeempfindliche Menschen ist Wassertherapie deshalb oft der einzige Weg, überhaupt anstrengend zu trainieren. Achtung: Therapiebecken sind manchmal auf 32 bis 34 Grad geheizt – für viele Betroffene ist das zu warm.
• In Abschnitten trainieren statt am Stück. Vier Blöcke zu je fünf Minuten mit Pausen führen zu weniger Wärmestau als zwanzig Minuten durchgehend – bei ähnlicher Gesamtarbeit.
• Kühlwesten und -manschetten helfen manchen sehr und anderen kaum. Es lohnt sich, so etwas auszuprobieren, bevor man es kauft.

Und eine Faustregel für den Kopf: Wenn Beschwerden während oder direkt nach der Anstrengung auftreten und innerhalb von Stunden wieder verschwinden, ist das mit hoher Wahrscheinlichkeit die Wärme. Wenn etwas neu auftritt, bleibt und sich über Tage aufbaut, gehört es ärztlich abgeklärt (Abschnitt 22).

6. Was Rehabilitation nachweislich bringt

Kommen wir zu den Zahlen. Die breiteste Übersicht über das gesamte Gebiet stammt von einer australischen Arbeitsgruppe, die im Auftrag der Cochrane Collaboration nicht Einzelstudien, sondern Übersichtsarbeiten zusammengefasst hat. Cochrane ist ein internationaler Verbund, der medizinische Studien nach besonders strengen Regeln auswertet; seine Übersichten gelten als die sorgfältigsten, die es gibt.

Diese Arbeit fasst 15 Cochrane-Übersichten mit 164 randomisierten Studien und insgesamt 10 396 Teilnehmenden zusammen [1]. Sie deckt ein breites Feld ab: Bewegungstherapie, Ergotherapie, kognitive und psychologische Verfahren, Ernährung, berufliche Wiedereingliederung, Telerehabilitation, Behandlung der Spastik und einiges mehr.

Das Ergebnis lässt sich in drei Sätzen zusammenfassen [1]:

• Bewegungstherapie und körperliche Aktivität verbessern die Beweglichkeit, die Muskelkraft, die Ausdauer und die Lebensqualität – und sie verringern die Erschöpfung. Für diese Aussagen war die Sicherheit der Belege mittel; das ist in der Rehabilitationsforschung ein guter Wert.
• Programme, an denen mehrere Berufsgruppen beteiligt sind – ob stationär oder ambulant –, bringen längerfristige Verbesserungen auf der Ebene der Alltagstätigkeiten und der Teilhabe.
• Für andere Verfahren – Behandlung der Spastik, Ganzkörpervibration, Telerehabilitation, neuropsychologische Verfahren – gab es Hinweise auf einen Nutzen, aber auf schwächerer Grundlage.

Zwei Einschränkungen gehören unmittelbar dazu, und die Autorinnen und Autoren nennen sie selbst. Erstens sind viele Einzelstudien klein; Gruppen von 20 bis 40 Personen sind der Normalfall. Zweitens waren manche der zusammengefassten Übersichten zum Zeitpunkt der Auswertung nicht mehr auf dem neuesten Stand. Die Richtung des Ergebnisses ist robust, die Genauigkeit der einzelnen Zahlen ist es weniger.

Eine dritte Einschränkung stammt nicht aus dieser Arbeit, sondern gilt für das ganze Gebiet: Die meisten Studien haben Menschen mit schubförmiger MS und leichter bis mittlerer Beeinträchtigung eingeschlossen. Wer stark eingeschränkt ist oder einen fortschreitenden Verlauf hat, ist in den Zahlen unterrepräsentiert. Was das bedeutet, steht in Abschnitt 16.

7. Fatigue: die Erschöpfung, die kein Schlaf behebt

7.1 Was Fatigue ist – und was sie nicht ist

Fatigue ist das häufigste Symptom der Multiplen Sklerose und für viele Betroffene das schlimmste [5]. Und es ist dasjenige, das im Umfeld am schlechtesten verstanden wird.

Der Unterschied zur normalen Müdigkeit lässt sich an vier Punkten festmachen:

• Sie steht nicht im Verhältnis zur Anstrengung. Eine Stunde Bügeln kann so erschöpfen wie für andere ein Umzug.
• Schlaf behebt sie nicht. Ausgeschlafen zu sein und erschöpft zu sein schliessen sich bei MS nicht aus.
• Sie kommt oft plötzlich. Viele beschreiben es als «die Wand» oder als «der Stecker wird gezogen» – von einem Moment auf den anderen geht nichts mehr.
• Sie betrifft auch den Kopf. Denken, Sprechen, Zuhören werden genauso zäh wie das Gehen. Deshalb wird zwischen körperlicher und geistiger Fatigue unterschieden.

Bevor man an Fatigue trainiert, gehört sie abgeklärt – denn ein Teil dessen, was wie MS-Fatigue aussieht, hat andere, gut behandelbare Ursachen: Blutarmut, eine Schilddrüsenunterfunktion, Vitamin-D- oder Eisenmangel, eine Depression, schlechter Schlaf (oft wegen der Blase oder wegen nächtlicher Krämpfe), Nebenwirkungen von Medikamenten. Diese Abklärung ist keine Formalität. Sie ist der Grund, warum manche Menschen nach einer Blutuntersuchung mehr gewinnen als nach einem halben Jahr Training.

7.2 Warum ausgerechnet Anstrengung gegen Erschöpfung hilft

Das klingt zunächst widersinnig: Wer erschöpft ist, soll sich anstrengen. Die Studienlage ist hier aber ungewöhnlich klar.

Die massgebliche Cochrane-Übersicht hat 45 Studien mit 2250 Menschen ausgewertet [5]. In den 26 Studien, die Bewegungstherapie mit «kein Training» verglichen, verringerte sich die Erschöpfung deutlich zugunsten der Trainierenden. In der Fachsprache: eine standardisierte Mittelwertdifferenz von −0,53. Übersetzt heisst das ein mittelgrosser Effekt – nicht der Unterschied zwischen krank und gesund, aber deutlich mehr als ein Messfehler. Die Sicherheit der Belege war mittel.

Am besten belegt waren dabei Ausdauertraining und gemischte Programme aus Ausdauer und Kraft [5]. Über alle Studien hinweg wurde übrigens ein einziger Sturz berichtet – auch das ist eine Sicherheitsaussage.

Warum es wirkt, ist nicht restlos geklärt. Beteiligt sind mit hoher Wahrscheinlichkeit mehrere Dinge gleichzeitig: eine bessere Kondition, sodass dieselbe Alltagstätigkeit einen kleineren Anteil der verfügbaren Reserve verbraucht; ein regelmässigerer Schlaf; eine Wirkung auf die Stimmung; und die Erfahrung, den eigenen Zustand beeinflussen zu können, statt ihm ausgeliefert zu sein.

7.3 Welche Art von Training am meisten bringt

Eine spanische Arbeitsgruppe hat 58 Studien mit einem Rechenverfahren ausgewertet, das Behandlungen auch dann vergleichen kann, wenn sie nie direkt gegeneinander getestet wurden [6]. Das Ergebnis:

• Kombiniertes Training – Ausdauer und Kraft im selben Programm – schnitt bei der körperlichen Fatigue am besten ab.
• Krafttraining schnitt bei der gesamten Fatigue am besten ab.

Beide Effekte waren gross. Das ist eine nützliche Information, weil sie einer verbreiteten Annahme widerspricht: Viele Betroffene halten Krafttraining für dasjenige, das am ehesten «auslaugt». Nach dieser Auswertung ist eher das Gegenteil der Fall.

Trotzdem der übliche Vorbehalt: Solche Rangfolgen beruhen auf indirekten Vergleichen und sind weniger belastbar als ein direkter Vergleich. Die praktische Übersetzung lautet nicht «machen Sie Krafttraining», sondern: Ein Programm, das Kraft enthält, ist einem reinen Spaziergangprogramm überlegen.

7.4 Der zweite Weg: den Tag anders einteilen

Training ist die eine Hälfte. Die andere heisst Energiemanagement – ein strukturiertes Programm, in dem Betroffene lernen, ihre Kräfte über den Tag und die Woche zu verteilen: Tätigkeiten beobachten und bewerten, Prioritäten setzen, Pausen vor der Erschöpfung einplanen, Abläufe und Arbeitsplätze anpassen, Hilfsmittel nutzen, Aufgaben abgeben.

Solche Programme werden in der Schweiz seit Jahren in der Rehabilitation eingesetzt und auch untersucht. Eine Studie aus der Klinik Valens hat 106 Menschen mit MS und Fatigue per Los zwei dreiwöchigen Programmen zugeteilt: Energiemanagement plus hochintensives Intervalltraining gegenüber Entspannungstraining plus Ausdauertraining mittlerer Intensität [7].

Das Ergebnis ist lehrreich, gerade weil es keine Erfolgsmeldung ist. Beim Hauptzielwert – der Lebensqualität nach sechs Monaten – war die intensivere Kombination nicht überlegen. Bei einzelnen anderen Werten schnitt sie zu einzelnen Zeitpunkten besser ab: bei der Kondition, beim körperlichen Funktionieren, bei der Ängstlichkeit und vor allem bei der Zuversicht, die eigenen Kräfte einteilen zu können [7].

Zwei Schlüsse daraus. Erstens: Auch das ruhigere Programm hat gewirkt – es gibt nicht das eine richtige Vorgehen. Zweitens: Der stabilste Gewinn lag nicht in der Kondition, sondern im Zutrauen. Bei einer Krankheit, die über Jahrzehnte begleitet, ist das kein Nebenergebnis.

7.5 Wie man anfängt, ohne sich zu verheben

Der häufigste Fehler beim Start ist nicht zu wenig Ehrgeiz, sondern zu viel. Ein guter Tag verführt dazu, alles nachzuholen – und kostet zwei schlechte Tage. Diese Achterbahn ist der zuverlässigste Weg, ein Programm nach sechs Wochen aufzugeben.

Was sich bewährt hat:

• Von einem durchschnittlichen Tag ausgehen, nicht vom besten. Das Programm muss an einem mittelmässigen Mittwoch machbar sein.
• Kürzere Einheiten, dafür mehr davon. Dreimal zehn Minuten sind bei Fatigue oft wirksamer als einmal dreissig – und viel eher durchzuhalten.
• Am nächsten Morgen beurteilen, nicht am Abend. Die entscheidende Frage lautet nicht «wie erschöpft bin ich jetzt», sondern «wie geht es mir morgen früh». Wer 24 Stunden später deutlich schlechter dran ist, hat zu viel gemacht.
• Langsam steigern, jeweils nur eine Schraube. Entweder länger oder anstrengender oder häufiger – nicht alles gleichzeitig.
• Feste Termine schlagen gute Absichten. Ein Kurs mit Anmeldung, eine verabredete Trainingspartnerin, ein wiederkehrender Eintrag im Kalender.

8. Gehen

8.1 Was sich verändert

Nach der Fatigue ist das Gehen das, was Betroffene am häufigsten als wichtigste Einschränkung nennen. Typischerweise ändert sich mehreres gleichzeitig: Das Tempo sinkt, die Schritte werden kürzer und breiter, die Ausdauer über längere Strecken nimmt ab, und beim Durchschwingen bleibt ein Fuss hängen, weil die Muskeln, die die Fussspitze anheben, zu schwach oder zu langsam angesteuert werden.

Dahinter stecken meist mehrere Ursachen zugleich: schwächere Muskeln, erhöhte Muskelspannung, ungenaue Rückmeldung aus Füssen und Beinen, unsicheres Gleichgewicht – und dazu die Erschöpfung, die alles verstärkt. Deshalb greift ein Programm, das nur an einer Stelle ansetzt, oft zu kurz.

8.2 Kraft ist der direkteste Weg zum Gehtempo

Die naheliegendste Frage lautet: Wenn ich meine Beine kräftiger mache, gehe ich dann schneller? Eine Auswertung von 12 randomisierten Studien mit 425 Menschen mit MS hat genau das untersucht. Ergebnis: Krafttraining für die Beine verbesserte das Gehtempo um durchschnittlich 0,10 Meter pro Sekunde [10].

Was heisst das im Alltag? Wer vorher mit 1,00 Meter pro Sekunde unterwegs war, geht danach mit 1,10 – und schafft in derselben Zeit rund zehn Prozent mehr Weg. Ein Fussgängerstreifen, der vorher knapp war, wird machbar. Zum Vergleich: In der Rehabilitationsforschung gilt eine Veränderung von 0,05 bis 0,10 Meter pro Sekunde bei kurzen Gehstrecken als spürbar. Der Effekt liegt also an der Schwelle zur Alltagsrelevanz – bescheiden, aber echt.

Zwei Einschränkungen aus derselben Arbeit: Die Ergebnisse schwankten von Studie zu Studie erheblich, und der Effekt war bei kurzen Teststrecken grösser als bei langen [10]. Krafttraining verbessert also eher das Tempo als die Ausdauer beim Gehen. Wer beides will, braucht beides.

Eine ältere Zusammenstellung von 20 Arbeiten fand bei Menschen mit MS nach Krafttraining Kraftzuwächse zwischen 4,5 und 36 Prozent und daneben Verbesserungen der Erschöpfung, der Alltagsleistungsfähigkeit und der Lebensqualität [11]. Die Spannweite dieser Zahlen zeigt vor allem eines: Wie viel dabei herauskommt, hängt stark davon ab, wie ernsthaft trainiert wird.

Wie ein wirksames Krafttraining aufgebaut ist – Sätze, Wiederholungen, Steigerung, und warum viele Streitfragen dabei keinen Unterschied machen –, steht ausführlich in unserem Beitrag Krafttraining. Die Grundsätze gelten auch bei MS; angepasst werden vor allem das Tempo der Steigerung, die Pausenlänge und die Raumtemperatur.

8.3 Der Roboter ist nicht besser als die Therapeutin

In manchen Kliniken steht ein Gerät, das die Beine beim Gehen auf dem Laufband führt – eine Art motorisiertes Aussenskelett, bekannt unter dem Namen Lokomat. Das sieht eindrücklich aus, und die Frage liegt nahe, ob damit mehr herauskommt als mit gewöhnlichem Gehtraining.

Diese Frage ist gut untersucht, und die Antwort ist bemerkenswert eindeutig.

Eine Schweizer Studie hat 67 Menschen mit MS per Los entweder dem Robotertraining oder dem gleich intensiven Gehtraining am Boden zugeteilt, beides zusätzlich zu einer umfassenden Rehabilitation. Die Teilnehmenden waren im Schnitt 56 Jahre alt und deutlich eingeschränkt. Ergebnis: Das Robotertraining war nicht überlegen; wenn überhaupt, entwickelte sich die Gehgeschwindigkeit in der Gruppe mit dem gewöhnlichen Gehtraining etwas besser [14].

Eine spätere Zusammenfassung von neun randomisierten Studien kam zum selben Schluss und ging der naheliegenden Folgefrage nach: Vielleicht nützt der Roboter wenigstens denjenigen, die stärker eingeschränkt sind? Auch dafür fand sich nichts. Weder das Ausgangstempo noch der Grad der Behinderung sagten voraus, wer vom Roboter mehr profitiert [13].

Offenlegung: An diesen beiden Arbeiten war Roger Hilfiker beteiligt.

Was folgt daraus? Nicht, dass solche Geräte nutzlos wären. Sie ermöglichen Gehtraining bei Menschen, die sonst gar nicht auf die Beine kämen, und sie entlasten das Personal. Aber sie sind kein besseres Training, sondern ein anderer Weg zur selben Sache. Für die allermeisten Betroffenen gilt: Die Zeit ist besser in geführtes Gehen, Kraft und Gleichgewicht investiert als in die Suche nach der richtigen Maschine.

8.4 Fussheberschwäche, Stöcke, Schienen

Bleibt der Fuss beim Durchschwingen hängen, gibt es drei Wege, und sie schliessen sich nicht aus:

• Trainieren, was noch ansteuerbar ist – die Fussheber selbst, dazu Hüfte und Rumpf, die den Schwung liefern.
• Eine Schiene (Fachwort: Unterschenkelorthese), die den Fuss mechanisch in Stellung hält.
• Elektrische Stimulation, bei der ein kleines Gerät im richtigen Moment des Schrittes den Fussheber-Nerv reizt.

Was im Einzelfall besser ist, hängt von der Ursache, der Haut, der Sensibilität und – nicht zuletzt – davon ab, was jemand täglich tatsächlich anzieht.

Zum Stock und zum Rollator ein Wort, weil es so oft schwerfällt: Ein Hilfsmittel ist kein Aufgeben und kein Widerspruch zum Training. Es macht Wege möglich, die sonst wegfallen – und Wege, die man geht, sind selbst wieder Training. Wer aus Stolz zu Hause bleibt, verliert doppelt: die Strecke und die Kraft. Wichtig ist nur, dass Länge und Handhabung stimmen; ein falsch eingestellter Stock erzeugt neue Probleme in Schulter und Rücken.

9. Gleichgewicht und Stürze

9.1 Wie oft gestürzt wird

Die Zahl ist höher, als die meisten vermuten: In einer Zusammenfassung mehrerer Untersuchungen stürzten innerhalb von drei Monaten rund 56 Prozent der Menschen mit MS mindestens einmal [8]. Betroffen sind dabei nicht nur die stark Eingeschränkten. Wer noch frei geht, ist häufiger unterwegs – und stürzt deshalb nicht seltener, sondern manchmal öfter.

Dazu kommt etwas, das keine Statistik erfasst: die Angst vor dem nächsten Sturz. Sie führt dazu, dass Wege gemieden, Einladungen abgesagt und Aktivitäten aufgegeben werden – und jede dieser Vermeidungen macht das Gleichgewicht ein Stück schlechter. Deshalb gehört die Angst mitbehandelt und nicht abgetan.

9.2 Was Gleichgewichtstraining belegtermassen ändert

Eine skandinavische Arbeitsgruppe hat 18 randomisierte Studien mit 902 Menschen ausgewertet, die alle mindestens zur Hälfte aus Gleichgewichtstraining bestanden. Eingeschlossen waren Menschen von kaum eingeschränkt bis stark gehbehindert [9]. Die Ergebnisse sind erfreulich und ernüchternd zugleich:

• Bei Tests, die das Gleichgewicht umfassend prüfen, zeigte sich ein mittlerer Effekt zugunsten des Trainings.
• Bei Tests der Beweglichkeit im Alltag war der Effekt klein, aber vorhanden.
• Beim Gehtempo und bei Schritt-Tests zeigte sich kein Effekt.

Ein Befund derselben Arbeit ist für die Praxis besonders wichtig: Je grösser der Trainingsumfang, desto grösser die Wirkung [9]. Gleichgewicht reagiert auf Menge. Zweimal fünf Minuten pro Woche werden nichts bewirken.

Und noch etwas: Gleichgewicht ist die Fähigkeit, die am schnellsten zurückgeht, wenn man aufhört. Bei Kraft dauert es Wochen, bis der Verlust spürbar wird; beim Gleichgewicht geht es schneller. Ein achtwöchiger Kurs ist deshalb ein Anfang und kein Abschluss.

9.3 Warum die Sturzzahlen schwächer sind, als man hoffen würde

Jetzt kommt der unbequeme Teil, und er gehört in einen ehrlichen Text.

Dass Training das Gleichgewicht verbessert, ist gezeigt. Dass es dadurch zu weniger Stürzen kommt, ist bei MS nicht sicher belegt. Die Cochrane-Übersicht dazu hat 13 Studien mit 839 Menschen ausgewertet. Die Sturzrate lag in den Trainingsgruppen zwar niedriger – Ratenverhältnis 0,68, also rechnerisch rund ein Drittel weniger Stürze –, aber das Vertrauensintervall reichte von 0,43 bis 1,06 und schloss damit auch «kein Unterschied» ein. Die Sicherheit der Belege wurde als sehr niedrig eingestuft [8].

Dieselbe Übersicht fand hingegen eine gesicherte Verbesserung des Gleichgewichts und der selbst berichteten Beweglichkeit [8]. Das Bild ist also: Die Fähigkeit verbessert sich messbar; ob dadurch weniger gestürzt wird, konnten die bisherigen Studien nicht klären.

Warum ist das so? Vor allem, weil Stürze schwer zu untersuchen sind. Man braucht viele Teilnehmende und eine lange Beobachtungszeit, um einen Unterschied überhaupt zeigen zu können; die vorhandenen Studien sind für diese Frage schlicht zu klein. Dazu kommt ein bekannter Nebeneffekt: Wer wieder mehr zutraut, geht mehr – und wer mehr unterwegs ist, hat mehr Gelegenheiten zu stürzen.

Was folgt daraus praktisch? Nicht, mit dem Gleichgewichtstraining aufzuhören. Sondern es nicht allein stehen zu lassen: Die Stolperfallen in der Wohnung gehören genauso dazu wie die Beleuchtung im Flur, die Kontrolle der Sehstärke, die Frage nach Medikamenten, die müde oder schwindlig machen, und der Blick auf die Blase – der nächtliche Weg zur Toilette ist eine der häufigsten Sturzsituationen überhaupt. Was zur Sturzvermeidung insgesamt bekannt ist, steht in unserem Beitrag Sturzprävention.

9.4 Zwei Dinge gleichzeitig

Ein Detail aus der Gleichgewichtsauswertung verdient eigene Beachtung: Programme, die gezielt das gleichzeitige Bewältigen von Bewegung und Denkaufgabe übten, zeigten in der Teilauswertung den grössten Effekt auf die Alltagsbeweglichkeit [9].

Das leuchtet ein, wenn man weiss, wie Gehen bei MS funktioniert. Was früher automatisch ablief, braucht jetzt Aufmerksamkeit. Und Aufmerksamkeit ist begrenzt. Deshalb wird der Gang unsicherer, sobald jemand gleichzeitig spricht, rechnet, sucht oder ein Tablett trägt – und deshalb passieren viele Stürze nicht auf dem schwierigen Waldweg, sondern im Gespräch auf dem flachen Trottoir.

Geübt wird das, indem man beides absichtlich koppelt: gehen und dabei rückwärts zählen, gehen und ein Gespräch führen, gehen und ein Glas tragen, im Stehen eine Aufgabe lösen. Immer mit Sicherung – eine Wand, eine Stange, eine Person in Reichweite. Und für heikle Situationen im echten Leben gilt die andere Hälfte des Rates: dort dann bewusst nur eine Sache aufs Mal. Stehenbleiben, um zu antworten, ist keine Schwäche, sondern eine Strategie.

10. Kraft

Krafttraining hatte bei MS lange einen schlechten Ruf – zu anstrengend, zu riskant, verstärkt womöglich die Spastik. Nichts davon hat sich bestätigt.

Was Krafttraining bei MS leistet, ist an mehreren Stellen dieses Textes schon aufgetaucht: Es verbessert das Gehtempo [10], es schneidet bei der Fatigue am besten ab [6], und es verbessert Kraft, Alltagsleistungsfähigkeit und Lebensqualität [11]. Damit ist es der Baustein mit der breitesten Wirkung – und derjenige, der am häufigsten fehlt.

Für die Umsetzung bei MS sind vier Punkte wichtig:

• Die schwächere Seite bekommt mehr. Bei MS ist der Unterschied zwischen links und rechts oft gross. Ein Programm, das beide Seiten gleich behandelt, zementiert die Schieflage.
• Langsame Bewegungen mit voller Kontrolle statt schwungvoller Wiederholungen. Wo die Ansteuerung ungenau ist, ist Schwung der einfachste Weg, an der Zielmuskulatur vorbeizuarbeiten.
• Längere Pausen zwischen den Sätzen. Zwei bis drei Minuten sind bei MS keine Trödelei, sondern der Grund, warum der nächste Satz noch sauber gelingt.
• Kühler Raum, kaltes Getränk – siehe Abschnitt 5.

Alles Weitere – wie viele Sätze, wie viele Wiederholungen, wie gesteigert wird, wie wenig tatsächlich genügt – steht in unserem Beitrag Krafttraining.

11. Ausdauer

Ausdauertraining ist der am besten untersuchte Baustein bei MS – vor allem, weil es die Fatigue verringert [5] und weil es die Kondition verbessert. Letzteres klingt banal, ist es aber nicht: Eine bessere Kondition heisst, dass dieselbe Alltagsstrecke einen kleineren Anteil der verfügbaren Kraft verbraucht. Genau darin liegt der Alltagsgewinn.

Wie viel? Die Empfehlungen der amerikanischen MS-Gesellschaft, erarbeitet von einer internationalen Fachgruppe für alle Grade der Beeinträchtigung, nennen als Ziel mindestens 150 Minuten pro Woche Training und/oder mindestens 150 Minuten pro Woche Bewegung im Alltag [3]. Wichtig sind die beiden Zusätze, die dort ausdrücklich stehen: Der Weg dorthin soll schrittweise erfolgen, angepasst an Fähigkeiten, Vorlieben und Sicherheit – und wer stärker eingeschränkt ist, soll früh eine Fachperson beiziehen statt zu warten, bis nichts mehr geht.

Zur Intensität eine Beobachtung aus der Forschung: Hohe Intensitäten sind bei MS machbar. In einer dänischen Studie mit 86 Teilnehmenden verbesserte sich die Kondition unter 24 Wochen anspruchsvollem Ausdauertraining deutlich – um 3,5 Milliliter Sauerstoff pro Kilogramm und Minute, was einem gut spürbaren Zuwachs entspricht [15]. Und die Sicherheitsdaten sprechen nicht dagegen [4].

«Anspruchsvoll» heisst dabei nicht «bis zum Umfallen». Ein brauchbarer Massstab ist der Sprechtest: Bei mittlerer Intensität können Sie in ganzen Sätzen sprechen, aber nicht singen. Bei hoher Intensität bringen Sie nur noch einzelne Wörter heraus – und diese Intensität gehört, wenn überhaupt, in kurze Abschnitte mit Pausen dazwischen. Für stark wärmeempfindliche Menschen ist genau diese Aufteilung in Intervalle oft der Schlüssel: gleiche Arbeit, weniger Wärmestau.

Welche Form? Das, was Sie tatsächlich tun. Velo und Heimtrainer sind beliebt, weil man im Sitzen nicht stürzen kann und die Belastung fein dosierbar ist. Wassertherapie ist bei Wärmeempfindlichkeit im Vorteil. Nordic Walking verbindet Ausdauer mit Gleichgewicht. Ein Ergometer für die Arme ist eine Möglichkeit, wenn die Beine nicht mehr genug leisten – und eine, die zu selten angeboten wird.

12. Spastik

Spastik ist eine erhöhte Grundspannung im Muskel, die bei rascher Dehnung zusätzlich einschiesst. Sie ist nicht dasselbe wie Kraft: Ein spastisches Bein kann gleichzeitig steif und schwach sein. Und sie ist nicht nur lästig – sie stört den Schlaf, verursacht Schmerzen und macht Bewegungen unökonomisch.

Ein wichtiger Punkt vorweg: Ein gewisses Mass an Spastik kann nützlich sein. Manche Menschen stehen und gehen nur, weil die erhöhte Spannung das Bein trägt. Wird sie zu stark gesenkt – medikamentös oder anders –, kann das Stehen schlechter werden. Deshalb lautet das Ziel nicht «möglichst wenig Spannung», sondern «so viel wie nützlich, so wenig wie nötig».

Die Studienlage hat eine Arbeitsgruppe in 29 Studien zusammengetragen, die Bewegungstherapie, Elektrostimulation, Stosswellen, Vibration und Stehtraining umfassten [12]. Die Ergebnisse:

• Die besten Belege gab es für Bewegungstherapie: für geführtes Gangtraining bei der selbst empfundenen Spastik und für ambulante Trainingsprogramme bei der gemessenen Muskelspannung.
• Die Verfahren waren sicher – Spastik wurde durch Training nicht verstärkt. Auch das ist eine Antwort auf eine verbreitete Befürchtung.
• Positive Ergebnisse fanden sich auch bei Menschen mit fortschreitendem Verlauf und bei solchen, die nicht mehr gehen konnten [12]. Das ist bemerkenswert, weil diese Gruppen sonst kaum in Studien vorkommen.
• Für die Spastik insgesamt liess sich kein abschliessendes Urteil fällen – zu unterschiedlich waren die Studien und zu ungenau ihre Berichte.

Im Alltag bewährt hat sich eine Kombination: langsames, langes Dehnen der betroffenen Muskeln, tägliche Beweglichkeitsarbeit, Stehen im Stehgerät bei stärkerer Einschränkung, Kraft für die Gegenspieler – und die Beseitigung von Reizen, die Spastik anfachen. Denn das wird oft übersehen: Ein voller Harnblasenraum, eine wunde Stelle, ein eingewachsener Zehennagel, ein drückender Schuh oder eine Infektion können die Spannung deutlich erhöhen. Wenn die Spastik ohne erkennbaren Grund zunimmt, lohnt sich diese Suche vor jeder Therapieanpassung.

13. Blase und Beckenboden

Bis zu acht von zehn Menschen mit MS entwickeln im Verlauf Probleme mit der Blase [20]: plötzlicher Harndrang, häufiges Wasserlassen, nächtliches Aufstehen, unfreiwilliger Verlust. Es ist das Thema, über das am wenigsten gesprochen wird – und dasjenige, das Ausflüge, Konzerte und Reisen am zuverlässigsten verhindert.

Dass Beckenbodentraining hier hilft, ist untersucht. Eine Studie hat 48 Menschen mit schubförmiger MS und Urinverlust per Los zwei Fassungen desselben zwölfwöchigen Beckenbodenprogramms zugeteilt: mit oder ohne Anleitung durch eine Physiotherapeutin [20]. Beide Gruppen verloren nach zwölf Wochen deutlich weniger Urin als zu Beginn. Beim reinen Zählen der Verluste unterschieden sich die Gruppen nicht. In der angeleiteten Gruppe verbesserten sich zusätzlich die Schwere der Beschwerden, die Lebensqualität und die Blasenbeschwerden insgesamt – bei Frauen wie bei Männern [20].

Die Übersetzung für die Praxis: Der Beckenboden lässt sich auch bei MS trainieren, und das Üben lohnt sich. Die Anleitung bringt vor allem dort etwas, wo es um mehr geht als um die blosse Zahl der Missgeschicke. Das ist auch plausibel: Wer den eigenen Beckenboden nicht spürt – und die Sensibilität ist bei MS häufig verändert –, trainiert ohne Rückmeldung leicht das Falsche.

Dazu gehört, was nicht Training ist, aber genauso wirkt: ein Trinkverhalten, das über den Tag verteilt und abends reduziert ist (nicht: weniger trinken – das verschlimmert es); der Toilettengang nach Plan statt nach Drang; ein gut erreichbares WC und ein beleuchteter Weg dorthin. Und: Wiederkehrende Blasenentzündungen gehören abgeklärt, ebenso das Gefühl, die Blase nicht vollständig zu entleeren. Beides ist behandelbar, und beides verschlechtert die MS-Beschwerden, solange es besteht.

14. Denken, Gedächtnis, Tempo

Ein erheblicher Teil der Menschen mit MS hat messbare Einschränkungen im Denken – in der weiter unten beschriebenen dänischen Studie waren es 43 Prozent der Teilnehmenden [16]. Am häufigsten betroffen ist die Verarbeitungsgeschwindigkeit – wie schnell Informationen aufgenommen und verknüpft werden. Nicht das Wissen geht verloren, sondern das Tempo. Wer das nicht weiss, hält sich selbst für unaufmerksam oder «alt geworden».

Die naheliegende Hoffnung lautet: Wenn Ausdauertraining dem Gehirn guttut, verbessert es vielleicht auch das Denken. Diese Hoffnung wurde ordentlich geprüft – und sie hat sich in der Gesamtgruppe nicht bestätigt.

In derselben dänischen Studie wie oben absolvierten 43 Personen 24 Wochen anspruchsvolles Ausdauertraining, 43 weitere warteten. Bei den Tests zu Verarbeitungstempo, Lernen, Gedächtnis und Wortfindung zeigte sich in der Gesamtgruppe kein Unterschied. Nur in der Teilgruppe derjenigen, die zu Beginn messbare Einschränkungen hatten, deutete sich eine mögliche Verbesserung des Verarbeitungstempos an; sicher war auch das nicht [16].

Das ist ein wichtiges Ergebnis, gerade weil es unbequem ist. Ausdauertraining ist kein Gedächtnistraining. Wer wegen der kognitiven Beschwerden Hilfe braucht, braucht andere Ansätze: eine neuropsychologische Abklärung, gezieltes kognitives Training, vor allem aber Strategien und Anpassungen – Aufgaben nacheinander statt gleichzeitig, ruhige Umgebung für Anspruchsvolles, Notizen und Kalender ohne schlechtes Gewissen, die anspruchsvollen Dinge in die Tageszeit legen, in der der Kopf am besten arbeitet.

Trainieren sollte man trotzdem – nur nicht mit dieser Begründung.

15. Bremst Bewegung die Krankheit?

Das ist die Frage, die alle Betroffenen stellen. Sie verdient eine ehrliche Antwort, und die ist zweigeteilt.

Es gibt gute Gründe, es zu vermuten. Im Tierversuch hat Bewegung nachweislich Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Beim Menschen gibt es Zusammenhänge zwischen Kondition und Hirnstruktur, und es gibt eine Reihe von Beobachtungen, die in dieselbe Richtung zeigen. Eine einflussreiche Übersichtsarbeit hat daraus die Forderung abgeleitet, Bewegung bei MS künftig nicht nur als Behandlung von Beschwerden zu verstehen, sondern als möglichen Eingriff in den Verlauf selbst [17].

Der bislang gründlichste Versuch, das direkt zu prüfen, ist gescheitert. In der bereits erwähnten dänischen Studie wurde bei 86 Menschen gemessen, ob sich der Verlust an Hirnvolumen – ein gut messbares Mass für das Fortschreiten der Krankheit – durch 24 Wochen anspruchsvolles Ausdauertraining verändert. Er veränderte sich nicht (Unterschied zwischen den Gruppen +0,12 Prozent, statistisch nicht bedeutsam) [15].

Dieselbe Studie fand allerdings zwei Dinge, die aufhorchen lassen: Die Kondition verbesserte sich deutlich, und die auf ein Jahr hochgerechnete Schubrate lag in der Trainingsgruppe bei null, in der Vergleichsgruppe bei 0,45 [15]. Die Autorinnen und Autoren betonen selbst, dass dies eine erkundende Nebenauswertung war – nicht die Frage, für die die Studie ausgelegt war, und an einer kleinen Zahl von Ereignissen. Als Beweis taugt sie nicht. Als Grund für weitere Studien schon.

Der Stand im August 2026 lautet also: Dass Bewegung das Leben mit MS besser macht, ist gesichert. Dass sie die Krankheit bremst, ist nicht gesichert – es ist eine begründete Hoffnung.

Und praktisch macht das kaum einen Unterschied. Die Gründe, die heute belegt sind – weniger Erschöpfung, besseres Gehen, besseres Gleichgewicht, mehr Kraft, bessere Lebensqualität –, reichen für sich genommen völlig aus. Wer zusätzlich auf mehr hofft, hofft nicht unvernünftig.

16. Fortschreitender Verlauf und stärkere Behinderung

Dieser Abschnitt betrifft diejenigen, die in den Studien am schlechtesten vertreten sind – und für die die Rehabilitation am wichtigsten ist.

Der Grund für die zweite Hälfte dieses Satzes wurde oben schon genannt: Bei den fortschreitenden Formen ohne aktive Entzündung können die verfügbaren Medikamente wenig ausrichten [18]. Was bleibt, ist der Erhalt von Funktion – und das ist genau die Aufgabe der Physiotherapie.

Was sich in dieser Situation ändert:

• Das Ziel verschiebt sich von «besser werden» zu «behalten». Wenn ein Wert nach einem Jahr Training gleich geblieben ist, ist das bei einer fortschreitenden Krankheit ein Erfolg – aber man merkt es nur, wenn man gemessen hat.
• Die Übungen wandern in eine andere Ausgangsstellung. Was im Stehen nicht mehr geht, geht im Sitzen; was im Sitzen nicht mehr geht, geht im Liegen. Kraft lässt sich in jeder Position trainieren, Ausdauer mit den Armen, Beweglichkeit mit Hilfe.
• Vorbeugen wird wichtiger als Verbessern. Beweglichkeit erhalten, damit Gelenke nicht in einer Stellung einsteifen. Die Haut entlasten, wo viel gesessen wird. Die Atmung trainieren, weil ein kräftiger Husten vor Lungenentzündungen schützt.
• Hilfsmittel und Wohnungsanpassungen kommen früher. Nicht dann, wenn es nicht mehr anders geht, sondern dann, wenn sie noch Kraft für anderes freispielen.
• Angehörige werden angeleitet – wie man beim Transfer hilft, ohne den eigenen Rücken zu ruinieren, und wie man unterstützt, ohne abzunehmen, was noch selbst geht.

Wichtig ist, was nicht gilt: Training ist nicht sinnlos geworden. Die Auswertung zur Spastik fand auch bei Menschen mit fortschreitendem Verlauf und bei nicht mehr gehfähigen Menschen positive Ergebnisse [12]. Und die internationalen Empfehlungen decken ausdrücklich die gesamte Bandbreite bis zur schwersten Beeinträchtigung ab; für den Fall, dass die Beweglichkeit sehr stark eingeschränkt ist, sehen sie vor, dass Bewegung mit Unterstützung einer geschulten Person stattfindet – nicht, dass sie entfällt [3].

17. Schub, Erholung, Rehabilitation

Ein Schub ist etwas anderes als ein schlechter Tag. Fachleute sprechen davon, wenn neue Beschwerden auftreten oder bestehende deutlich zunehmen, dies mindestens 24 Stunden anhält und kein Infekt und keine Wärme als Erklärung dahintersteckt. Der letzte Punkt ist der Grund, warum bei Fieber oder einer Blasenentzündung zuerst diese behandelt werden: Eine vorübergehende Verschlechterung durch einen Infekt ist kein Schub und braucht keine Schubbehandlung.

Für das Training gilt in dieser Zeit eine einfache Reihenfolge, die sich in der Praxis bewährt hat:

• Im akuten Schub steht die ärztliche Behandlung im Vordergrund. Training wird zurückgenommen – nicht gestrichen. Beweglichkeit erhalten, Lagerung, leichte Bewegung, so viel Selbstständigkeit wie möglich.
• In der Erholungsphase, wenn sich die Beschwerden zurückzubilden beginnen, wird wieder aufgebaut. Das ist erfahrungsgemäss die Phase, in der am meisten zurückzugewinnen ist – und diejenige, in der Physiotherapie am häufigsten zu spät verordnet wird.
• Danach wird geprüft, ob etwas zurückgeblieben ist, und das Programm entsprechend angepasst. Ein Schub, der Spuren hinterlässt, ändert die Ziele.

Zur Kortisonbehandlung, die bei Schüben häufig eingesetzt wird, ein praktischer Hinweis: Sie kann in den Tagen danach zu Muskelschwäche, Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen führen. Das ist vorübergehend. In dieser Phase sind schwere Gewichte und anspruchsvolle Gleichgewichtsübungen fehl am Platz – leichte, häufige Bewegung dagegen genau richtig.

18. Wie viel, wie oft, wie lange?

Die konkreteste Antwort gibt die internationale Fachgruppe, die die Empfehlungen der amerikanischen MS-Gesellschaft erarbeitet hat [3]. Ihre Eckpunkte:

• Ziel: mindestens 150 Minuten Training pro Woche und/oder mindestens 150 Minuten Alltagsbewegung pro Woche. Das ist bewusst ein «und/oder»: Auch wer kein Training macht, aber sich im Alltag bewegt, tut etwas Wirksames.
• Schrittweise dorthin. Wer bei zwanzig Minuten pro Woche steht, beginnt bei dreissig – nicht bei hundertfünfzig.
• Früh eine Fachperson beiziehen, die sich mit MS auskennt, und zwar zur Erstellung eines persönlichen Plans – nicht erst, wenn Probleme entstanden sind.
• Alle Beeinträchtigungsgrade sind gemeint, bis zu denjenigen, die auf Hilfe angewiesen sind.

Für die einzelnen Bausteine haben sich in den Studien folgende Grössenordnungen bewährt: Ausdauer zwei- bis dreimal pro Woche, je 20 bis 40 Minuten (bei Wärmeempfindlichkeit in Abschnitten); Kraft zweimal pro Woche mit wenigen, dafür ernsthaft belasteten Übungen; Gleichgewicht zwei- bis dreimal pro Woche, dafür mit ausreichend Umfang – denn dort ist die Menge nachweislich entscheidend [9].

Und die dritte Frage, die selten gestellt wird: wie lange? Darauf gibt es keine gute Studienantwort, weil kaum eine Untersuchung länger als sechs bis zwölf Monate läuft. Was man weiss, ist banal und unerbittlich: Die Wirkung hält an, solange trainiert wird, und sie geht zurück, wenn aufgehört wird. Bei einer Krankheit, die Jahrzehnte dauert, ist die entscheidende Grösse deshalb nicht die Feinheit des Programms, sondern ob Sie in fünf Jahren noch trainieren.

Daraus folgt eine praktische Empfehlung, die den meisten Menschen mehr bringt als jede Übungsauswahl: Suchen Sie sich etwas, das Sie gern machen und das ohne Physiotherapie weiterläuft. Eine Gruppe, ein Kurs, eine feste Verabredung, ein Verein. Die theoretisch beste Übung, die niemand kontrolliert, verliert gegen die zweitbeste, zu der man donnerstags um halb sieben hingeht.

19. Wie ein Programm aussieht

19.1 Die Bestandsaufnahme

Am Anfang steht kein Übungsblatt, sondern eine Bestandsaufnahme. Dazu gehören das Gespräch – was ist Ihnen wichtig, was fällt weg, wovor haben Sie Angst –, die Untersuchung von Kraft, Beweglichkeit, Muskelspannung, Gefühl und Koordination, und einige Messwerte, die sich wiederholen lassen.

Diese Zahlen sind kein Selbstzweck. Sie sind der einzige Weg, in einem halben Jahr zu erkennen, ob sich etwas geändert hat – oder ob Sie sich das nur wünschen. Und sie sind bei einer fortschreitenden Krankheit das Einzige, was «gleich geblieben» als Erfolg sichtbar macht.

19.2 Die Bausteine

Ein vollständiges Programm besteht meist aus fünf Teilen. Nicht jeder ist für jeden nötig – die Auswahl richtet sich nach der Bestandsaufnahme:

Das hört sich nach viel an. Es lässt sich zusammenlegen: Ein Wassergymnastikkurs deckt Ausdauer, Kraft und Beweglichkeit gleichzeitig ab und löst nebenbei das Wärmeproblem. Nordic Walking deckt Ausdauer und Gleichgewicht ab. Tai Chi deckt Gleichgewicht, Beweglichkeit und Doppelaufgaben ab. Deshalb sind Gruppenangebote bei MS nicht die Sparversion, sondern oft die klügere Lösung – die soziale Seite kommt gratis dazu, und Gruppen hält man länger durch als Übungsblätter.

19.3 Das Heimprogramm

Damit ein Heimprogramm funktioniert, braucht es drei Dinge:

• Kurz und fest verankert. Zehn Minuten, gekoppelt an eine bestehende Gewohnheit – nach dem Frühstück, nach dem Zähneputzen –, werden gemacht. Vierzig Minuten «irgendwann am Tag» nicht.
• Am richtigen Ort und zur richtigen Zeit. Die Unsicherheit passiert in Ihrem Flur, nicht im Übungsraum. Und wer nachmittags nichts mehr zustande bringt, übt morgens.
• Aufgeschrieben. Ein Blatt mit wenigen Übungen, gross gedruckt, an sichtbarer Stelle. Und ein Kreuz pro erledigtem Tag – das ist keine Kontrolle, sondern das, was den Unterschied macht.

19.4 So messen Sie selbst, ob es wirkt

Nehmen Sie ein paar wenige Werte, die Sie zu Hause wiederholen können:

• Gehtempo über eine abgemessene Strecke – zum Beispiel acht Meter, im gewohnten Tempo, mit der Stoppuhr.
• Fünfmal vom Stuhl aufstehen, ohne die Hände zu benutzen, gestoppt. Der praktischste Krafttest für die Beine.
• Aufstehen und Gehen: vom Stuhl aufstehen, drei Meter gehen, umdrehen, zurück, hinsetzen – in Sekunden.
• Einbeinstand mit offenen Augen, bis zum Absetzen – nur mit Festhaltemöglichkeit in Reichweite.
• Ein Sturzkalender. Ein Kreuz bei jedem Sturz und jedem Beinahe-Sturz.
• Ein Erschöpfungstagebuch für zwei Wochen, dreimal täglich eine Zahl von 0 bis 10. Es zeigt Muster, die im Rückblick niemand erinnert – und es macht sichtbar, welche Tätigkeit wirklich der Auslöser war.

Zwei Hinweise dazu. Messen Sie immer zur gleichen Tageszeit – sonst messen Sie Ihre Tagesform und nicht Ihren Trainingszustand. Und messen Sie zu Beginn zweimal, an zwei verschiedenen Tagen. Der Unterschied zwischen diesen beiden Werten ist Ihre persönliche Schwankungsbreite; eine spätere Veränderung ist erst dann etwas wert, wenn sie deutlich grösser ist. Danach genügt alle drei Monate.

20. Für Angehörige

Angehörige sind bei MS in einer besonders schwierigen Lage, weil das Wichtigste unsichtbar ist. Vier Dinge helfen erfahrungsgemäss am meisten:

Glauben Sie die Erschöpfung. Der Satz «du siehst doch gut aus» ist gut gemeint und trifft trotzdem. Fatigue sieht man nicht, und sie ist am Morgen anders als am Abend. Was hilft, ist nicht Aufmunterung, sondern Planung: Was ist heute wichtig, und was kann warten?

Rechnen Sie mit Schwankungen. Dass jemand am Samstag eine Wanderung macht und am Dienstag den Einkauf nicht schafft, ist kein Widerspruch und keine Frage des Wollens. Es ist die Krankheit.

Nehmen Sie nicht ab, was noch selbst geht. Das ist die schwerste Regel, weil Helfen sich richtig anfühlt und schneller ist. Aber jede Tätigkeit, die abgenommen wird, geht ein Stück weit verloren. Fragen Sie: «Soll ich, oder machst du?» – und richten Sie sich nach der Antwort.

Schauen Sie auf sich. Wer über Jahre begleitet, braucht eigene Pausen, eigene Termine und eigene Menschen. Das ist keine Untreue, sondern die Voraussetzung dafür, dass es lange geht. Und wenn Sie beim Transfer helfen: Lassen Sie sich das zeigen. Rückenschmerzen bei Angehörigen sind ein häufiger und vollständig vermeidbarer Nebenschaden.

21. Acht verbreitete Missverständnisse

«Bei MS soll man sich schonen.»
Das war jahrzehntelang der Rat und ist überholt. In 40 randomisierten Studien mit 1780 Teilnehmenden traten bei den Trainierenden nicht mehr Schübe und nicht mehr schwerwiegende Ereignisse auf als in den Vergleichsgruppen [4]. Schonung dagegen hat einen sicheren Preis: weniger Kraft, weniger Kondition, mehr Erschöpfung.

«Wenn es mir nach dem Training schlechter geht, schadet es mir.»
Meistens ist das die Wärme. Eine vorübergehende Verschlechterung bei erhöhter Körpertemperatur ist eine Funktionsstörung, kein Schaden, und sie verschwindet mit der Temperatur [19]. Der Unterschied zum Schub liegt im Zeitverlauf: Wärmebedingtes geht in Stunden zurück, ein Schub baut sich über Tage auf und bleibt.

«Krafttraining verstärkt die Spastik.»
Dafür gibt es keine Belege. Die Auswertung von 29 Studien zu Spastik fand die Verfahren sicher und ihre Wirkung eher günstig [12]. Krafttraining schnitt zudem bei der Erschöpfung am besten ab [6] – ausgerechnet dort, wo viele es für schädlich halten.

«Bewegung hilft bei MS nicht wirklich, das ist nur Beschäftigung.»
Der Cochrane-Überblick über 15 Übersichten mit 164 randomisierten Studien kommt zum Gegenteil: Bewegungstherapie verbessert Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer und Lebensqualität und verringert die Erschöpfung [1].

«Gegen Fatigue hilft nur Ausruhen.»
Ausruhen hilft im Moment und ändert nichts an der Ursache. In 45 Studien mit 2250 Menschen verringerte Bewegungstherapie die Erschöpfung mit einem mittelgrossen Effekt [5]. Was zusätzlich hilft, ist nicht mehr Ruhe, sondern eine bessere Einteilung der Kräfte [7].

«Ich brauche das Gerät aus der Klinik, sonst nützt es nichts.»
Beim Robotertraining für das Gehen ist das geprüft worden: Es war dem gewöhnlichen Gehtraining nicht überlegen – auch nicht bei stärker Betroffenen [13][14]. Was Sie brauchen, ist ein Plan und jemand, der nachfragt.

«Mit einem Stock bin ich am Ende.»
Umgekehrt. Ein Hilfsmittel verlängert die Strecken, die Sie tatsächlich gehen – und diese Strecken sind selbst Training. Wer aus Stolz zu Hause bleibt, verliert die Strecke und die Kraft.

«Wenn ich genug trainiere, bremse ich die Krankheit.»
So darf man es nicht drehen. Der bislang gründlichste Versuch, das zu zeigen, fand keinen Einfluss auf den Verlust an Hirnvolumen [15]. Es gibt Hinweise, die neugierig machen – bewiesen ist nichts. Und Bewegung ersetzt kein einziges MS-Medikament.

22. Wann Sie sich melden sollten

Rasch ärztlich abklären lassen:

• Neue Beschwerden, die länger als 24 Stunden anhalten und sich nicht durch Wärme oder einen Infekt erklären – der Verdacht auf einen Schub.
• Eine neue oder plötzliche Sehstörung, besonders mit Schmerzen bei Augenbewegungen.
• Brennen beim Wasserlassen, trüber oder riechender Urin, Fieber – eine Blasenentzündung verschlechtert die MS-Beschwerden und ist gut behandelbar.
• Das Gefühl, die Blase nicht vollständig entleeren zu können, oder wiederkehrende Blasenentzündungen.
• Häufiges Verschlucken, besonders bei Flüssigkeiten, oder wiederholte Lungenentzündungen.
• Ein Sturz mit Verletzung – oder mehrere Stürze innerhalb weniger Wochen.
• Eine Erschöpfung, die neu ist oder deutlich zugenommen hat: Sie kann andere, gut behandelbare Ursachen haben (Abschnitt 7.1).
• Anhaltende Niedergeschlagenheit. Depressionen sind bei MS häufig, werden oft für «verständlich» gehalten und deshalb nicht behandelt – obwohl sie gut behandelbar sind.

In der Physiotherapie ansprechen:

• Sie meiden Wege, Orte oder Tätigkeiten aus Angst vor einem Sturz.
• Sie bleiben mit dem Fuss hängen, stolpern häufiger oder sind unsicherer geworden.
• Ihre Gehstrecke hat sich verkürzt, ohne dass Sie sagen könnten, wann das angefangen hat.
• Sie wissen nicht, wie viel Anstrengung für Sie richtig ist – und trainieren deshalb lieber gar nicht.
• Nach dem Training geht es Ihnen jedes Mal schlecht, und Sie wissen nicht, wie Sie es anders anlegen sollen.
• Sie üben seit Monaten dasselbe, ohne dass es anstrengender geworden wäre.
• Sie haben Schmerzen, die niemand angeschaut hat, weil «das die MS ist».
• Sie wissen nicht, wie es nach der letzten verordneten Behandlung weitergehen soll.

Was Sie in unserer Praxis erwartet: eine Bestandsaufnahme mit Messwerten – Gehtempo, Aufstehen, Gleichgewicht, Kraft im Seitenvergleich, Erschöpfung, Sturzgeschichte –, daraus ein Programm mit klaren Zielen und einem Plan für den Umgang mit Wärme und schlechten Tagen, ein kurzes Heimprogramm für dazwischen, die Anleitung der Angehörigen, wenn Sie das möchten, und Nachmessungen in festen Abständen. Und, weil das bei einer langen Krankheit dazugehört: die Überlegung, wie es ohne uns weitergeht – welche Gruppe, welches Angebot, welcher Rhythmus.

23. Zusammengefasst

Multiple Sklerose ist eine Entzündung der Isolierschicht im Gehirn und Rückenmark. Weil die entzündeten Stellen bei jedem Menschen woanders liegen, sieht die Krankheit bei jedem anders aus. Und weil die Medikamente vor allem gegen die Entzündung wirken, bleibt für alles, was danach kommt, die Rehabilitation zuständig – besonders bei den fortschreitenden Verlaufsformen [18].

Bewegung ist sicher. In 40 randomisierten Studien mit 1780 Teilnehmenden traten bei den Trainierenden nicht mehr Schübe und nicht mehr schwerwiegende Ereignisse auf [4]. Der alte Rat, sich zu schonen, ist widerlegt.

Bewegung wirkt. Sie verbessert Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer und Lebensqualität und verringert die Erschöpfung [1][5]. Krafttraining verbessert zusätzlich das Gehtempo [10], Gleichgewichtstraining das Gleichgewicht [9], Beckenbodentraining die Blasenbeschwerden [20].

Was nicht belegt ist, sagen wir auch: dass weniger gestürzt wird [8], dass sich das Denken verbessert [16], dass der Verlust an Hirnsubstanz gebremst wird [15]. Bei allen dreien gibt es Hinweise und offene Fragen – aber keinen Beweis.

Was den Unterschied macht, lässt sich in fünf Punkten sagen:

• mindestens 150 Minuten Bewegung pro Woche, schrittweise aufgebaut [3];
• ein Programm, das Kraft enthält, nicht nur Spazieren [6][10];
• Gleichgewichtstraining mit genügend Umfang, nicht als Anhängsel [9];
• ein Plan für die Wärme, bevor sie zum Problem wird [19];
• und eine Einteilung der Kräfte, die einen mittelmässigen Mittwoch übersteht [7].

Und was Sie nicht brauchen: das teure Gerät, die eine richtige Sportart, ein Fitnessstudio – oder die Gewissheit, dass Bewegung die Krankheit bremst. Diese Gewissheit gibt es noch nicht. Was es gibt, ist ein sicherer Beleg dafür, dass Bewegung das Leben mit der Krankheit besser macht.

Bei einer Krankheit, die Jahrzehnte dauert, ist die entscheidende Grösse nicht die Feinheit des Programms. Es ist die Frage, ob Sie in fünf Jahren noch trainieren. Alles in diesem Text – die Gruppe statt des Übungsblatts, das Wohnzimmer statt der Klinik, der Kurs, der Ihnen Freude macht, statt der theoretisch besten Übungsauswahl – dient dieser einen Frage.

Literatur

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