Physiotherapie nach einem Schlaganfall im Kleinhirn – Wissen

1. Was Sie in diesem Text finden

Dieser Text handelt vom Üben nach einem Schlaganfall im Kleinhirn. Er beschreibt, was in der Physiotherapie untersucht wird, welche Übungen in welcher Reihenfolge kommen, wie viel es braucht, was Sie zu Hause tun und woran Sie erkennen, dass es vorwärtsgeht.

Er gilt für beide Formen: für den Kleinhirninfarkt, bei dem sich ein Gefäss verschliesst, und für die Kleinhirnblutung, bei der ein Gefäss platzt. Für das Üben spielt der Unterschied keine Rolle. Entscheidend ist der Ort im Kleinhirn und das, was im Alltag fehlt.

Was hier nicht steht: wie ein Schlaganfall im Kleinhirn entsteht, wie er erkannt wird, was in den ersten Stunden im Spital geschieht und wie ein zweiter verhindert wird. Das steht im Schwesterbeitrag Schlaganfall im Kleinhirn: Infarkt und Blutung. Wer beides lesen will, liest zuerst jenen und dann diesen.

Der Text richtet sich an Betroffene und Angehörige. Er ersetzt keine Untersuchung. Welche Übungen für Sie passen, ergibt sich aus dem, was die Therapeutin bei Ihnen findet.

2. Was nach einem Kleinhirnschlag gestört ist

Dieser Abschnitt bleibt kurz. Er nennt nur das, was für das Üben eine Folge hat.

2.1 Was fehlt, ist die Abstimmung

Das Kleinhirn erzeugt keine Bewegung. Es stimmt sie ab. Bei einem Schaden, der auf das Kleinhirn beschränkt bleibt, ist eine Lähmung meist nicht das führende Zeichen. Die Muskelkraft ist im Grundsatz vorhanden, und die Bewegung wird trotzdem ungenau: Sie fällt zu weit oder zu kurz aus, beginnt im falschen Moment, oder sie besteht aus Teilen, die schlecht zusammenpassen. Der Sammelbegriff dafür lautet Ataxie, aus dem Griechischen für «ohne Ordnung» [1].

Zwei Einschränkungen gehören dazu. Wer wochenlang wenig auf den Beinen war, verliert Kraft und Ausdauer. Das ist eine Folge der Schonung und nicht des Kleinhirns, im Alltag macht es sich aber genauso bemerkbar. Und reicht der Schaden über das Kleinhirn hinaus, etwa in den Hirnstamm, kommt eine echte Schwäche dazu. Abschnitt 13 beschreibt, was daraus für das Krafttraining folgt.

Daraus folgt die erste Weichenstellung für die Behandlung. Im Vordergrund stehen Genauigkeit und Gleichgewicht. Krafttraining kommt dazu, es steht aber nicht am Anfang und löst das Kernproblem nicht.

Für den Alltag zeigt sich die Ataxie in vier Formen, und jede hat ihr eigenes Übungsprogramm:

• Rumpfataxie. Der Rumpf kippt im freien Sitz zur Seite, obwohl Arme und Beine kräftig sind. Diese Form braucht in den ersten Tagen die meiste Hilfe.
• Stand- und Gangataxie. Breite Schrittspur, unregelmässige Schrittlänge, Schwanken zur Seite, langsames Tempo [6].
• Ataxie von Arm und Bein. Die Hand fährt am Glas vorbei und korrigiert in kleinen Zickzackbewegungen. Je näher das Ziel, desto stärker das Zittern.
• Störung von Blick und Sprechen. Die Augen zucken, das Bild wackelt beim Gehen, die Sprache wird langsam und ungleichmässig laut.

2.2 Warum dieselbe Körperseite

Anders als beim Schlaganfall im Grosshirn liegen die Störungen der Abstimmung auf derselben Seite wie der Schaden. Ein Schaden in der linken Kleinhirnhälfte macht die Bewegungen von linkem Arm und linkem Bein ungenau [1].

Das hat einen praktischen Nutzen: Wer im Austrittsbericht liest, der Schaden liege rechts, und wer gleichzeitig eine unsichere rechte Hand bemerkt, hat einen zusammenpassenden Befund vor sich. Zum Üben heisst es, dass die betroffene Seite gezielt angesteuert wird und die andere als Vergleich dient.

2.3 Wenn der Hirnstamm mitbetroffen ist

Der Hirnstamm liegt unmittelbar vor dem Kleinhirn. Reicht der Schaden dorthin, kommen Zeichen dazu, die anderen Regeln folgen und die Behandlung stärker verändern als alles andere in diesem Text:

• Schluckstörung. Speichel, Getränke oder Essen können in die Luftwege geraten, ohne dass es zu einem Husten kommt. Bei einer Beteiligung des Hirnstamms ist eine Schluckstörung häufiger und ausgeprägter als bei einem Schaden, der auf das Kleinhirn beschränkt bleibt. Geprüft wird das Schlucken aber bei jedem Schlaganfall, auch ohne Hirnstammbeteiligung – Abschnitt 6 beschreibt das. Die Behandlung übernimmt die Logopädie; die Physiotherapie arbeitet zu mit aufrechter Haltung, Kraft zum Abhusten und Beweglichkeit von Hals und Brustkorb [9].
• Zug zur Seite. Der Körper wird zur Seite des Schadens gezogen. Abschnitt 8 beschreibt, was daraus folgt.
• Gefühlsstörung über Kreuz. Schmerz und Temperatur werden im Gesicht auf der einen und am Körper auf der anderen Seite schlechter wahrgenommen [7]. Wärmeanwendungen werden dort nach dem Thermometer dosiert und nicht nach dem Gefühl der betroffenen Person.
• Schwäche. Im Hirnstamm verlaufen die Bahnen für die Muskelkraft. Sind sie mitbetroffen, kommt zur Ungenauigkeit eine echte Schwäche dazu, und das Programm bekommt einen Kraftanteil, den es sonst nicht hätte.

Diese Kombination trägt den Namen Wallenberg-Syndrom. Der Schwesterbeitrag beschreibt sie ausführlich unter Abschnitt 4.2.

3. Warum ein Kleinhirnschaden anders geübt wird

Dieser Abschnitt ist der Kern des Texts. Wer ihn verstanden hat, versteht jede einzelne Übung, die weiter unten steht.

3.1 Das Kleinhirn gleicht Bewegung mit Rückmeldung ab

Wenn Sie nach einer Tasse greifen, sagt Ihr Gehirn voraus, wo Ihre Hand in 200 Millisekunden sein wird. Es vergleicht diese Voraussage mit dem, was aus Augen, Haut und Gelenken zurückkommt. Weicht beides voneinander ab, entsteht ein Korrektursignal. Diesen Abgleich erledigt das Kleinhirn [2].

Fällt der Abgleich aus, geschieht zweierlei. Die laufende Bewegung wird ungenau. Und die Anpassung an neue Bedingungen wird langsamer, weil sie auf demselben Korrektursignal beruht.

3.2 Welches Lernen eingeschränkt ist und welches nicht

Gesunde Menschen passen sich rasch an eine veränderte Umgebung an. Wer eine Brille trägt, die das Bild seitlich versetzt, greift nach wenigen Versuchen wieder richtig. Diese Form des Lernens heisst fehlerbasiertes Lernen: Der Körper verrechnet, wie weit die Bewegung danebenging, und verschiebt die nächste um diesen Betrag. Sie hängt am Kleinhirn und ist nach einem Kleinhirnschaden eingeschränkt [2].

Das Lernen hört damit nicht auf. Es gibt mehrere Wege, eine Bewegung zu verbessern, und sie sind unterschiedlich stark betroffen:

• Lernen über Erfolg und Misserfolg. Hier zählt nur, ob eine Bewegung geklappt hat, nicht um wie viel sie danebenging. In einer Untersuchung übten 12 Menschen mit einer Kleinhirnerkrankung und 12 gleich alte Vergleichspersonen eine Zielbewegung, bei der sie nach jedem Versuch nur «getroffen» oder «nicht getroffen» erfuhren. Die Menschen mit Kleinhirnerkrankung lernten dabei, und sie behielten das Gelernte vollständig. Bekamen dieselben Personen stattdessen die genaue Abweichung angezeigt, blieb nichts davon hängen. Wie viel sie über Erfolg und Misserfolg lernten, war von Person zu Person verschieden und hing daran, wie stark ihre Bewegungen von sich aus streuten [33].
• Lernen durch Wiederholung. Eine Bewegung, die oft genug ausgeführt wird, wird zuverlässiger, auch ohne Verrechnung des Fehlers. Dieser Weg gilt als weitgehend erhalten; geprüft ist er nach einem Kleinhirnschaden weniger gut als die beiden anderen.
• Bewusste Strategien. Sich vorzunehmen, weiter links anzusetzen oder langsamer zu beginnen, umgeht die Verrechnung des Fehlers. Auf diesen Weg zielen die Hinweise der Therapeutin.

Ob mehr Erklärung auch mehr Lernen bringt, ist offen. In einer Untersuchung übten 40 Menschen mit einer Kleinhirnerkrankung und 40 gleich alte Vergleichspersonen an fünf Tagen eine Zielbewegung des Unterarms. Alle verbesserten sich, wenn sie ihre Bewegung auf einem Bildschirm sahen. Eine Gruppe bekam zusätzlich ausführliche mündliche Rückmeldung und Anweisungen, eine andere gezielt Rückmeldung über die Gelenkstellung. Beide Zusätze brachten keinen Vorteil gegenüber dem blossen Üben mit Sicht auf die Bewegung [34].

3.3 Drei Folgerungen für die Übungsstunde

• Wenige Aufgaben, viele Wiederholungen. Nicht zwanzig verschiedene Übungen, sondern wenige, oft genug. Gemeint ist die Aufgabe und nicht die immer gleiche Ausführung: Sobald etwas sicher gelingt, werden Tempo, Richtung, Untergrund und Umgebung verändert, damit das Geübte auch ausserhalb der Praxis trägt. Die Empfehlungen zur Schlaganfallrehabilitation nennen genau diese Verbindung: viele Wiederholungen an Tätigkeiten des Alltags, und zwar an solchen, die fordern [40].
• Rückmeldung von aussen. Ein Spiegel, eine Linie am Boden, zwei Klebebänder, ein Video vom Handy, ein Zählwerk, ein Satz der Therapeutin. Sie liefern die Information, die von innen nicht mehr zuverlässig kommt. Welche Form am besten wirkt und wie oft sie kommen soll, ist nicht geklärt – mehr Erklärung war in der Untersuchung an 40 Personen nicht besser als weniger [34]. Weggenommen werden die Hilfen, wenn die Bewegung ohne sie gelingt.
• Ein Ziel, das man treffen oder verfehlen kann. Weil das Lernen über Erfolg und Misserfolg erhalten bleibt [33], bekommen Übungen eine klare Marke: der Becher auf dem Punkt, der Fuss im abgeklebten Feld, zehn Schritte in der Spur. Das ist der Grund, warum in dieser Behandlung so viel abgeklebt und abgezählt wird.

Diese drei Punkte sind der Grund, warum die Übungen weiter unten so unspektakulär aussehen. Eine Linie am Boden ist kein Behelf, sondern das Werkzeug.

Wie schnell sich das zeigt, ist unterschiedlich. Deutliche Veränderungen kommen zum Teil schon in den ersten Tagen und Wochen, weitere über Monate. Abschnitt 16 beschreibt, woran Sie das erkennen.

3.4 Was übrig bleibt zum Üben

Das Kleinhirn hält Reserven bereit. Bleibt ein Teil des Gewebes erhalten, übernehmen benachbarte Bereiche einen Teil der Aufgaben. Für diese Fähigkeit hat eine internationale Fachgruppe 2020 den Begriff Kleinhirnreserve vorgeschlagen [3].

Dieselbe Fachgruppe hält fest, dass die Reserve durch Training angesprochen wird, und dass die Belege dafür überwiegend aus Tierversuchen und aus kleinen Untersuchungen an Menschen mit fortschreitenden Kleinhirnerkrankungen stammen [3]. Wie gross die Reserve bei einer einzelnen Person ist, lässt sich vorher nicht messen. Deshalb wird begonnen und nach acht bis zwölf Wochen anhand der Messwerte geschaut, was daraus geworden ist.

4. Was der Ort für Ihr Programm bedeutet

Alle Bausteine der folgenden Abschnitte gibt es. Der Ort im Kleinhirn gibt einen Hinweis darauf, welche Beschwerden wahrscheinlich sind und womit sich ein Beginn lohnt. Er entscheidet das Programm nicht allein. Das tun die Untersuchung, das Sturzrisiko, die Belastbarkeit und das, was Ihnen im Alltag fehlt.

Diese Zuordnung ist nicht allein aus der Anatomie abgeleitet. In einer Untersuchung an 90 Menschen mit einer umschriebenen Kleinhirnschädigung wurde für jeden Bildpunkt im Kleinhirn geprüft, welche Beschwerden mit einer Schädigung an dieser Stelle einhergehen. Stand- und Gangunsicherheit hing an der Mitte, die Ungenauigkeit von Arm und Bein an den tief gelegenen Kerngebieten und den angrenzenden Rindenabschnitten, die verwaschene Sprache an den Abschnitten seitlich der Mitte im oberen Kleinhirn [4].

Die letzte Zeile verdient eine Erklärung. Tief in jeder Kleinhirnhälfte liegen die Kleinhirnkerne. Über sie läuft alles, was das Kleinhirn an den Rest des Gehirns weitergibt. In derselben Untersuchung an 90 Menschen blieben Beschwerden nach Schädigungen, die diese Kerne erfassten, in jedem Alter bestehen, während Schädigungen der Kleinhirnrinde besser ausgeglichen wurden [4]. Daraus lässt sich ableiten, dass eine solche Schädigung mehr Zeit braucht und ein Hilfsmittel häufiger zur Sprache kommt. Das ist eine Folgerung aus dem beobachteten Verlauf und keine geprüfte Behandlungsregel – und eine Aussage über den Aufwand, nicht über die Aussichtslosigkeit.

Diese Zuordnungen sind Anhaltspunkte und kein Programm. Ein Schaden hält sich nicht an Grenzen, und viele Menschen haben mehreres gleichzeitig. Was tatsächlich geübt wird, ergibt sich aus der Untersuchung und aus dem, was Ihnen im Alltag fehlt.

5. Die erste Untersuchung

5.1 Was gemessen wird und warum

Ohne Ausgangswerte lässt sich in einem halben Jahr schwer sagen, ob sich etwas verändert hat. Die Erinnerung täuscht in beide Richtungen: An guten Tagen erscheint der Fortschritt grösser, an schlechten ist er scheinbar verschwunden. Deshalb wird am Anfang gemessen und danach in Abständen.

Die Ataxie-Skala wurde 2006 an 167 Menschen mit einer erblichen Ataxie entwickelt und geprüft [10]. Von ihren 40 Punkten entfallen 18 auf Gang, Stand und Sitzen [11]. Sie reagiert deshalb vor allem auf Veränderungen der Rumpf- und Standsicherheit. Wer hauptsächlich an der Hand betroffen ist, braucht daneben eine Messung, die das erfasst.

Zwei Dinge sind an diesen Zahlen wichtig. Erstens schwanken sie von Tag zu Tag; eine einzelne Messung sagt wenig. Zweitens heisst eine Veränderung im Messwert noch nicht, dass sich der Alltag verändert hat. Deshalb wird beides festgehalten: die Zahl und das, was Sie im Alltag wieder tun können.

Je nach Befund kommt Weiteres dazu. Diese Ergänzungen sind in der Praxis üblich; eine eigens für den Kleinhirnschlag geprüfte Auswahl gibt es nicht:

• Gleichgewicht in Bewegung. Die Berg-Balance-Skala prüft vor allem Stellungen, die gehalten werden. Wer sicher steht und beim Gehen trotzdem ins Wanken kommt, wird mit einem Test genauer erfasst, der Gehen, Drehen, Kopfbewegungen und Hindernisse enthält. Gebräuchlich sind der Mini-BESTest und das Functional Gait Assessment.
• Stürze und Beinahe-Stürze. Festgehalten wird, wie oft Sie in den letzten Monaten gestürzt sind und wie oft Sie sich gerade noch gefangen haben. Die Beinahe-Stürze sind der empfindlichere Wert, weil es mehr davon gibt.
• Zutrauen ins eigene Gleichgewicht. Ein Fragebogen dazu, wie sicher Sie sich bei bestimmten Tätigkeiten fühlen. Wer sich wenig zutraut, geht weniger aus dem Haus, unabhängig davon, was die Gehstrecke hergeben würde.
• Schwindel. Ein Fragebogen dazu, wie stark der Schwindel den Alltag einschränkt. Was Sie berichten, ist hier die eigentliche Zielgrösse.
• Hand und Arm. Bei Ungenauigkeit im Arm ein Test, der Greifen und Handhabung erfasst. Die Ataxie-Skala bildet das zu grob ab.

5.2 Worauf sich Ihr Gleichgewicht stützt

Gleichgewicht entsteht aus drei Quellen: aus dem, was Sie sehen; aus dem, was Haut, Gelenke und Muskeln melden; und aus dem Gleichgewichtsorgan im Innenohr. Das Kleinhirn wägt diese drei gegeneinander ab und gewichtet je nach Lage um. Im Dunkeln zählt der Boden unter den Füssen mehr, auf weichem Untergrund das Auge.

Nach einem Kleinhirnschlag gerät dieses Abwägen durcheinander. Zur Untersuchung gehört deshalb die Frage, unter welchen Bedingungen das Gleichgewicht trägt und unter welchen nicht:

• Stehen und Gehen mit offenen und mit geschlossenen Augen,
• fester Boden gegenüber nachgiebiger Unterlage, etwa einer dicken Schaumstoffmatte,
• Kopf ruhig gegenüber Kopf in Bewegung,
• ruhiger Raum gegenüber unruhiger Umgebung: Menschen, Muster, ein anfahrender Bus im Blickfeld,
• Tageslicht gegenüber Dämmerung.

Aus dem Ergebnis folgt Konkretes. Wer stark am Auge hängt, ist abends und im Gedränge am unsichersten; dort wird geübt, und dort wird gesichert. Wer auf nachgiebigem Untergrund einbricht, braucht Übungen genau darauf: Teppich, Rasen, Kies. Und wer bei Kopfbewegungen ins Schwanken gerät, findet in Abschnitt 12 den passenden Baustein.

5.3 Was Sie selbst dazu beitragen

Der nützlichste Teil der ersten Stunde sind nicht die Messwerte, sondern drei Tätigkeiten, die Ihnen im Alltag am meisten fehlen. Aus ihnen entsteht das Programm. «Ich möchte wieder sicher gehen» führt zu einem allgemeinen Programm. «Ich möchte die zwei Treppenabsätze zur Wohnung schaffen, ohne mich festzuhalten» führt zu einem, an dem sich Fortschritt ablesen lässt.

Bringen Sie diese drei Tätigkeiten so genau mit wie möglich, mit Strecke, Untergrund und Tageszeit. Abschnitt 19 nennt, was sonst noch nützlich ist.

6. Die ersten Tage

Früher Beginn gehört zur Behandlung auf der Stroke Unit, der spezialisierten Schlaganfallstation. Über die Dosis in den ersten 24 Stunden gibt es eine grosse Studie mit 2'104 Menschen nach einem Schlaganfall [12].

Die eine Gruppe wurde innerhalb von 24 Stunden häufig und ausgiebig mobilisiert. Die andere Gruppe erhielt die übliche Betreuung der Station. Nach drei Monaten waren in der Gruppe mit der hohen frühen Dosis 46 von 100 Menschen selbständig im Alltag. In der Gruppe mit üblicher Betreuung waren es 50 von 100 [12].

Daraus folgt das heutige Vorgehen: früh aus dem Bett, in kurzen Einheiten, mit Pausen. Die Studie schloss alle Schlaganfallarten ein und wurde für das Kleinhirn nicht getrennt ausgewertet.

Die kanadischen Empfehlungen zur Rehabilitation ziehen 2025 dieselbe Folgerung: keine hoch dosierte Mobilisierung in den ersten 24 Stunden. Begonnen wird, sobald die Person medizinisch stabil ist, in der Regel zwischen 24 und 48 Stunden nach dem Ereignis [40].

In den ersten Tagen geht es um fünf Dinge:

1. sicher sitzen,
2. sicher stehen,
3. Übelkeit und Schwindel aushaltbar machen,
4. Lungenentzündung, Thrombose und Wundliegen verhindern,
5. und das Schlucken abklären lassen, bevor zum ersten Mal etwas gegessen, getrunken oder als Tablette eingenommen wird [32].

6.1 Das Schlucken wird bei jedem Schlaganfall geprüft

Dieser Punkt steht hier und nicht beim Hirnstamm, weil er unabhängig vom Ort gilt. Die Leitlinien zur Akutbehandlung sehen vor, dass nach jedem Schlaganfall das Schlucken geprüft wird, bevor zum ersten Mal etwas gegessen, getrunken oder als Tablette eingenommen wird [32]. Solange das nicht geschehen ist, bietet auch die Physiotherapie nichts zu trinken an.

Dass das auch für das Kleinhirn allein gilt, zeigt eine Auswertung von 102 Menschen, deren Infarkt ausschliesslich im Kleinhirn lag. Von 100 dieser Menschen hatten rund 13 eine Schluckstörung. Sie war meist mild: Am häufigsten rutschte der Bissen zu früh nach hinten, während grössere Rückstände im Rachen oder ein Übertritt in die Luftwege in dieser Gruppe nicht beobachtet wurden. Eine der betroffenen Personen starb; bei den übrigen besserte sich das Schlucken, und eine wurde mit Einschränkungen bei der Kost entlassen [35].

Daraus folgt beides. Ein Schaden allein im Kleinhirn führt seltener zu einer schweren und bleibenden Schluckstörung als ein Schaden an anderen Stellen im Gehirn. Und geprüft wird trotzdem bei allen, weil sich vorher nicht sagen lässt, wer zu den 13 gehört.

6.2 Nach einer Blutung

Nach einer Blutung gilt derselbe Grundsatz mit zwei Zusätzen. Der Blutdruck wird beim ersten Aufsetzen und beim ersten Aufstehen mitverfolgt, weil er in dieser Zeit mit Medikamenten tief gehalten wird. Und wenn operiert wurde, richtet sich der Beginn nach der Freigabe durch die Neurochirurgie.

In dieser Zeit gehören zunehmende Kopfschmerzen, zunehmendes Erbrechen und zunehmende Schläfrigkeit sofort gemeldet. Sie sind die Warnzeichen dafür, dass es im Schädel eng wird; der Schwesterbeitrag beschreibt sie unter Abschnitt 7.

7. Rumpf: Sitzen und Stehen

Der Aufbau geht von innen nach aussen und von gestützt zu frei. Zuerst muss der Rumpf halten, sonst hat der Arm nichts, wogegen er arbeiten kann.

Bei Rumpfataxie beginnt die Behandlung im Sitzen am Bettrand, mit Unterstützung an der Seite. Der Aufbau folgt einer festen Reihenfolge:

1. Sitzen mit Handabstützung, dann ohne.
2. Sitzen und dabei mit einer Hand nach vorne greifen, dann zur Seite.
3. Stehen mit beidseitiger Führung, dann mit einer Hand am Geländer, dann frei.
4. Stehen mit engerer Fussstellung.
5. Stehen und dabei den Kopf drehen, den Blick bewegen, einen Gegenstand aufnehmen.

Der Schritt zur nächsten Stufe erfolgt, wenn die vorherige über etwa 30 Sekunden ohne Ausgleichsschritt gelingt. Diese Schwelle stammt aus der Praxis. Eine geprüfte Grenze gibt es dafür nicht.

Zwei weitere Stellschrauben kommen dazu, sobald die Grundstufen sitzen: der Untergrund, also fester Boden und später eine nachgiebige Matte, und das Sehen, also offene Augen und später kurz geschlossene, immer mit Sicherung. Damit wird genau das geübt, was Abschnitt 5.2 untersucht hat.

Zwei Dinge machen den Unterschied. Erstens die Rückmeldung: ein Spiegel vorne, eine Markierung auf dem Boden zwischen den Füssen, eine Hand der Therapeutin, die zeigt, wo die Mitte ist. Zweitens die Wiederholungszahl: Eine Stufe wird in einer Stunde nicht dreimal geübt, sondern dreissigmal.

Alles bisher Genannte übt das vorausschauende Gleichgewicht: Sie wissen, was kommt, und richten sich darauf ein. Im Alltag entscheidet häufig das andere, nämlich was übrig bleibt, wenn Sie unerwartet angestossen werden oder hängen bleiben. Abschnitt 10 beschreibt diesen Teil.

Dass sich das lohnt, ist für den Schlaganfall allgemein gut belegt. Eine Zusammenfassung von 467 Studien mit 25'373 Personen zur Physiotherapie nach Schlaganfall nennt das Training des Sitzgleichgewichts unter allen geprüften Massnahmen als diejenige mit dem grössten Effekt [13]. Für das Gleichgewicht im chronischen Stadium liegt eine Zusammenfassung von 43 Studien vor; 28 davon mit 985 Personen liessen sich für die Berg-Balance-Skala zusammenrechnen. Die Gruppen mit Übungsprogramm lagen im Mittel 2,2 Punkte höher als die Vergleichsgruppen (95 %-Vertrauensbereich 1,3 bis 3,2) [16]. Am besten schnitten Programme mit Gleichgewichts-, Gewichtsverlagerungs- und Gehtraining ab. Diese Studien schlossen alle Schlaganfallarten ein.

8. Wenn es zur Seite zieht

Manche Menschen werden zu einer Seite gezogen, und zwar zur Seite des Schadens. Im Sitzen kippt der Rumpf dorthin, im Stehen wandert das Gewicht dorthin, beim Gehen weicht der Weg dorthin ab. Der Fachbegriff lautet Lateropulsion.

Der Grund liegt in der Wahrnehmung. Der innere Bezugspunkt für «senkrecht» ist verschoben. Bei 36 Menschen mit einem Infarkt am seitlichen Rand des Hirnstamms war die gefühlte Senkrechte durchgehend zur Seite des Infarkts geneigt. Bei 12 dieser 36, denen mit dem stärksten Zug zur Seite, waren zusätzlich Kopfhaltung und Augenstellung in dieselbe Richtung verdreht [8].

Daraus folgt die wichtigste Regel dieses Abschnitts: Die Aufforderung, gerade zu sitzen, hilft nicht. Wer schief sitzt und dabei überzeugt ist, gerade zu sitzen, kann sich aus sich heraus nicht korrigieren. Die Senkrechte muss von aussen kommen:

• ein Spiegel, in dem Sie die eigene Schräglage sehen,
• eine senkrechte Kante im Raum: Türrahmen, Fensterpfosten, ein Klebeband an der Wand,
• ein Lot oder eine Schnur mit Gewicht,
• eine Hand an der Schulter, die zeigt, wo die Mitte ist,
• eine Wand an der Seite, zu der es zieht.

Geübt wird das Aufrichten gegen den Zug: zuerst im Sitzen mit Rückmeldung, dann im Stehen, dann ohne Spiegel. Dieses Vorgehen stammt aus der Praxis und aus der Überlegung, dass eine verschobene innere Senkrechte durch eine äussere ersetzt wird. Eine Studie mit Vergleichsgruppe, die das für den Zug zur Seite nach einem Schlaganfall im Hirnstamm prüft, gibt es nicht.

Für Angehörige ist dieser Abschnitt wichtig. «Setz dich doch gerade hin» klingt nach mangelnder Anstrengung. Gemeint ist eine verschobene Wahrnehmung, an der Anstrengung nichts ändert.

9. Gehen

Beim Gehen wird an vier Punkten gearbeitet: an der Schrittspur, am Tempo, an der Rumpfhaltung und an der Sicherheit beim Drehen.

Üblich sind diese Übungen:

• Gehen entlang einer Linie am Boden. Die Linie liefert von aussen die Rückmeldung über die Spur.
• Gehen mit schmaler werdender Spur. Zwei Klebebänder am Boden geben die Breite vor und werden über Wochen zusammengeschoben.
• Gehen mit Tempowechsel, mit Anhalten auf Ansage, mit Richtungswechsel.
• Gehen und dabei den Kopf drehen oder etwas tragen.
• Treppe hinauf und hinunter, mit einer Hand am Geländer.

Für das Gehtraining nach einem Schlaganfall gibt es eine Leitlinie, die 2020 aus einer Durchsicht der Studienlage entstanden ist. Sie empfiehlt Gehtraining mit hoher Herzfrequenz und vielen Schritten als wirksamsten Baustein für Gehtempo und Gehstrecke [15]. Die Leitlinie bezieht sich auf Menschen mit Schlaganfall allgemein und setzt voraus, dass die Person sicher genug ist, um zügig zu gehen.

Dieselbe Leitlinie hält fest, dass Gleichgewichtsübungen im Sitzen und Stehen das Gehtraining nicht aufwiegen, wenn es um Gehtempo und Gehstrecke geht [15]. Gleichgewicht wird geübt, weil es für sich zählt. Gegangen wird, um besser zu gehen.

Damit stehen zwei Anforderungen nebeneinander, die sich in der Stunde abwechseln: die genaue, langsame Spurarbeit und das zügige, ausdauernde Gehen. Beides gehört dazu. Wer nur langsam und genau übt, wird im Alltag nicht schneller; wer nur zügig geht, verliert die Spur.

Für Menschen mit ausgeprägter Ataxie beginnt das Gehtraining mit Sicherung: ein Gurtsystem, ein Laufband mit Haltegriffen oder zwei Personen zur Führung. Die Sicherung erlaubt Tempo und Wiederholungszahl, die ohne sie zu riskant wären.

10. Wenn das Gleichgewicht unerwartet kippt

Bis hierher ging es um Gleichgewicht, das Sie kommen sehen: aufstehen, sich strecken, einen Schritt setzen. Der Körper bereitet sich darauf vor. In der Fachsprache heisst das vorausschauende Gleichgewichtskontrolle.

Im Alltag entscheidet häufig das andere. Jemand streift Sie im Bus, der Fuss bleibt an der Teppichkante hängen, der Hund zieht an der Leine. Dann bleiben Bruchteile einer Sekunde, um einen Schritt in die richtige Richtung zu setzen oder zuzugreifen. Das ist die reagierende Gleichgewichtskontrolle. Sie ist nach einem Kleinhirnschlag oft stärker betroffen, als es im ruhigen Stand aussieht, und sie wird im ruhigen Stand auch nicht sichtbar.

Geübt wird sie so:

• Störungen von aussen. Die Therapeutin gibt einen kurzen Zug oder Schub an Becken oder Schulter: zuerst angekündigt, später ohne Ankündigung; zuerst klein, später kräftiger.
• Schutzschritte in alle Richtungen. Nach vorne, nach hinten und zur Seite. Der Schritt zur Seite über das Standbein hinweg ist der schwierigste und derjenige, der im Alltag am häufigsten fehlt.
• Zugreifen. Nach dem Geländer, der Türzarge, der Stuhllehne. Auch das ist eine Reaktion, die geübt sein will.
• Unerwartete Ansagen beim Gehen. Anhalten, umkehren, ausweichen, über etwas steigen, das erst im letzten Moment auftaucht.
• Wechselnder Untergrund. Vom Hartboden auf Teppich, auf Rasen, auf Kies, über eine Schwelle, eine Rampe hinunter.
• Vom Boden aufstehen. Wer das kann, kommt nach einem Sturz allein wieder hoch und liegt nicht, bis jemand kommt. Geübt wird über den Vierfüsslerstand zu einem stabilen Möbelstück. Das ist nicht für jede Person geeignet, kommt aber oft früher in Frage, als angenommen wird.

Das braucht Sicherung: ein Gurtsystem, eine zweite Person, Matten, ein Geländer in Reichweite. Ohne Sicherung wird nicht mit unangekündigten Störungen geübt.

Wie viel das gegen Stürze ausrichtet, ist offen. In einer Studie erhielten 88 Menschen, deren Schlaganfall mehr als ein halbes Jahr zurücklag, über sechs Wochen entweder ein Training mit unerwarteten Gleichgewichtsstörungen oder ein übliches Gleichgewichtstraining. Im Jahr danach stürzte die erste Gruppe im Mittel 1,45-mal pro Person, die zweite 1,72-mal; dieser Unterschied lässt sich mit den Zahlen der Studie nicht von einem Zufallsbefund unterscheiden. Die Reaktion auf eine Störung besserte sich in der Gruppe mit dem Störungstraining stärker, und dieser Vorteil hielt über zwölf Monate an. Die Autorinnen und Autoren nennen ihr Ergebnis ausdrücklich unentschieden [41].

Für den Kleinhirnschlag im Besonderen ist dieser Baustein nicht geprüft. Er steht hier, weil er den Unterschied zwischen «sicher im Übungsraum» und «sicher auf dem Trottoir» ausmacht. Zu Stürzen und ihrer Vorbeugung gibt es einen eigenen Beitrag unter Stürze vermeiden.

11. Arm und Hand

Bei Zielungenauigkeit im Arm wird die Bewegung zerlegt und langsam wieder aufgebaut:

• Greifen nach einem festen Ziel, zuerst mit abgestütztem Ellbogen.
• Greifen ohne Abstützung, mit Blickkontrolle zum Ziel.
• Alltagsbewegungen mit Ziel: Wasser eingiessen, einen Knopf schliessen, Schlüssel ins Schloss stecken.
• Schreiben und Zeichnen, weil dabei Feinabstimmung und Rückmeldung zusammenkommen.

In den ersten Wochen sieht der Arm oft anders aus, als man erwartet. In einer Untersuchung wurden 16 Menschen mit einem frischen Kleinhirninfarkt beim Zeigen auf ein Ziel vermessen. Im akuten Stadium fiel vor allem auf, wie langsam die Bewegungen waren: Von 100 dieser Menschen lagen rund 70 mit Geschwindigkeit und Beschleunigung unterhalb des Bereichs der gleich alten Vergleichsgruppe. Die Unordnung im Bewegungsablauf trat dahinter zurück. Zwei Wochen später hatten sich die Werte deutlich erholt; zwischen zwei Wochen und drei Monaten kam weniger dazu [36].

Für das Üben heisst das: Am Anfang gehören Tempo und Bewegungsgrösse mit ins Programm und nicht nur die Genauigkeit. Eine Bewegung, die nur ganz langsam gelingt, ist im Alltag ebenso hinderlich wie eine ungenaue.

Beim Zielzittern hilft vielen Menschen das Abstützen: Der Ellbogen oder der Unterarm liegt auf einer Unterlage. Der Ausschlag wird dadurch kleiner, weil ein Gelenk weniger mitschwingt. Dasselbe erreichen ein aufgestützter Ellbogen am Tisch beim Essen und ein Glas mit Deckel und Halm.

Die Übungsauswahl folgt hier besonders eng dem Alltag. Eine Bewegung, die Sie zwanzigmal am Tag brauchen, ist die bessere Übung als eine, die nur in der Praxis vorkommt.

12. Blick und Schwindel

Wenn das Bild beim Gehen wackelt oder der Schwindel bei jeder Kopfdrehung zunimmt, wird der Blick geübt. Die Übungen heissen Blickstabilisierung. Sie stammen aus der Behandlung von Störungen des Gleichgewichtsorgans und werden auch nach Schäden im Gehirn eingesetzt [18][19].

Eine übliche Grundübung: Sie halten einen Buchstaben auf Armlänge vor sich, fixieren ihn und drehen den Kopf langsam nach links und rechts. Der Buchstabe bleibt scharf. Die Dauer beginnt bei etwa 20 Sekunden und wird über Wochen gesteigert. Gesteigert wird ausserdem über die Geschwindigkeit der Kopfdrehung, über den Hintergrund (zuerst eine ruhige Wand, später ein gemustertes Regal) und über die Ausgangsstellung (Sitzen, Stehen, Gehen).

Zur Wirksamkeit bei Schäden im Gehirn liegt eine rückblickende Auswertung von 48 Behandlungsverläufen vor. Die Personen erhielten im Schnitt fünf Behandlungen über fünf Monate. Gleichgewicht, Gehen und Schwindelbeschwerden verbesserten sich zwischen Beginn und Abschluss. Eine Vergleichsgruppe ohne Behandlung gab es nicht, ein Teil der Besserung wäre also auch ohne Behandlung eingetreten. Von den Untergruppen verbesserten sich die Personen mit Kleinhirnschädigung am wenigsten [18]. Die ausführliche Leitlinie zu diesen Übungen betrifft die Störung des Gleichgewichtsorgans selbst und nicht die zentrale Störung [19]; die Übertragung ist üblich und weniger gut belegt.

Für den Schlaganfall allgemein liegt inzwischen eine Zusammenfassung von 15 Studien mit Vergleichsgruppe und 769 Teilnehmenden vor. Wer zusätzlich zur üblichen Rehabilitation ein Blick- und Gleichgewichtsprogramm erhielt, hatte danach ein besseres Gleichgewicht; die Sicherheit dieser Aussage wird als mittel eingestuft. Die Zeit für Aufstehen-Gehen-Umkehren war im Mittel 4,3 Sekunden kürzer (95 %-Vertrauensbereich 2,0 bis 6,7 Sekunden). Am deutlichsten fielen Programme aus, die Blickstabilisierung mit Kopfbewegungen verbanden, und solche, die über vier Wochen liefen [38]. Diese Zusammenfassung betrifft den Schlaganfall allgemein; wie viele der Teilnehmenden einen Schaden allein im Kleinhirn hatten, lässt sich daraus nicht herauslesen.

Ein Punkt gilt unabhängig davon: Kopfbewegungen werden schrittweise wieder eingebaut, und die Stärke richtet sich danach, wie Sie darauf reagieren. Ein leichter Schwindel während der Übung ist erwünscht; ein Schwindel, der Sie danach für Stunden aus dem Verkehr zieht, war zu viel. Den Kopf dauerhaft stillzuhalten führt aus den Beschwerden nicht heraus, weil die Belastung dann nie wieder ansteigt. Wie rasch gesteigert werden kann, ist von Person zu Person verschieden.

13. Kraft und Ausdauer

Die Ataxie betrifft die Abstimmung. Kraft und Ausdauer nehmen trotzdem ab, weil Betroffene sich wochenlang weniger bewegen. Und beide sind die Grundlage, auf der Gleichgewicht überhaupt geübt werden kann: Wer nach zehn Minuten erschöpft ist, kommt nicht zu den Wiederholungszahlen, auf die es ankommt.

Eine Cochrane-Übersicht fasst 75 Studien mit 3'017 Menschen nach einem Schlaganfall zusammen. Ausdauertraining verringerte die Einschränkung im Alltag, gemessen am Ende der Trainingszeit. Gemischtes Training aus Kraft und Ausdauer zeigte einen kleineren Effekt in dieselbe Richtung. Zusätzlich verbesserten sich Ausdauer, Gehtempo und Gleichgewicht. Schwere Zwischenfälle wurden in keiner der Studien berichtet [17].

Krafttraining folgt denselben Regeln wie sonst: zwei- bis dreimal pro Woche, sechs bis zwölf Wiederholungen, Steigerung über Wochen. Bei Ataxie werden geführte Geräte oder Übungen im Sitzen bevorzugt, weil dabei weniger Gleichgewicht nötig ist. Damit lässt sich Kraft aufbauen, bevor das Gleichgewicht dafür ausreicht. Zum Aufbau gibt es einen eigenen Beitrag unter Krafttraining.

14. Hilfsmittel und Gewichte

Ein Gehstock verbreitert die Unterstützungsfläche. Ein Rollator gibt zusätzlich eine Führung. Beide erhöhen die Sicherheit im Alltag und ermöglichen längere Strecken. Damit üben Sie mehr, nicht weniger – das ist der Grund, warum ein Hilfsmittel in dieser Behandlung früh zur Sprache kommt.

Manche Betroffene erhalten Gewichtsmanschetten am Handgelenk oder eine Weste mit Gewichten. Der Gedanke dahinter: Mehr Masse dämpft den Ausschlag. Die beiden Anwendungen sind unterschiedlich gut untersucht und gehören auseinandergehalten.

Gewichte am Arm. Dagegen spricht mehr, als ihre Verbreitung vermuten lässt. In einer Untersuchung führten 13 Menschen mit einer Kleinhirnataxie Zielbewegungen aus, während unbemerkt verschiedene Gewichte am Arm befestigt wurden. Für einfache Bewegungen aus einem einzigen Gelenk liess sich zu fast jeder Person ein Gewicht finden, mit dem sie genauer traf. Genau dieses für sie beste Gewicht verschlechterte die Zielgenauigkeit meist wieder, sobald die Bewegung über mehrere Gelenke ging. Die Autorinnen und Autoren stellen den Nutzen von Armgewichten als Behandlung ausdrücklich infrage [37]. Der Alltag besteht aus Bewegungen über mehrere Gelenke. Wir schlagen Gewichtsmanschetten deshalb nicht als üblichen Versuch vor.

Gewichte am Rumpf. Hier ist die Lage eine andere, gut ist sie nicht. Die Übersichtsarbeit zu Haltungsstörungen bei Ataxie hält fest, dass Gewichte am Rumpf in einzelnen kleinen Untersuchungen Wirkung zeigten und dass die Belege dafür dünn sind [11]. Ein befristeter Versuch über zwei bis vier Wochen ist vertretbar, mit einer vorher festgelegten Frage: Können Sie damit im Alltag mehr tun? Lautet die Antwort nein, wird er beendet.

Eine Beobachtung hilft bei der Einordnung. Bei 12 Menschen mit einer umschriebenen Kleinhirnschädigung passten diejenigen mit ungenauer Beinführung ihr Gehen schlechter an zusätzliche Gewichte am Unterschenkel an als diejenigen mit gutem Gleichgewicht; bei ihnen waren die tief gelegenen Kleinhirnkerne seitlich der Mitte häufiger mitbetroffen [5]. Wer mit Gewichten unsicherer wird statt sicherer, hat damit eine mögliche Erklärung, und der Versuch wird abgebrochen.

15. Wie viel und wie oft

Für die Menge der Übung gilt in der Schlaganfallrehabilitation ein Zusammenhang: Mehr Übungszeit geht mit besserem Ergebnis einher. Eine Auswertung von Studien, in denen eine Gruppe mehr Therapiezeit erhielt als die andere, fand einen Vorteil für die Gruppe mit der längeren Zeit. Der Unterschied war klein bis mittelgross (standardisierte Differenz 0,35; 95 %-Vertrauensbereich 0,26 bis 0,45) [14]. Dieselbe Richtung zeigt die Zusammenfassung von 467 Studien: Wirksam sind Programme mit hoher Wiederholungszahl, die an Tätigkeiten des Alltags ansetzen [13].

Wie viel das konkret ist, sagen die Empfehlungen zur Schlaganfallrehabilitation von 2025. Für Menschen, die im Spital oder in der Rehabilitationsklinik liegen und medizinisch wie neurologisch stabil sind, nennen sie rund drei Stunden gezielte, auf Tätigkeiten ausgerichtete Therapie pro Tag an fünf Tagen der Woche. Gemeint ist die Summe aller beteiligten Berufsgruppen – Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie zusammen –, nicht drei Stunden Physiotherapie. Wer früher nach Hause geht und dort weiterbetreut wird, soll dieselbe Menge erhalten. Für die Zeit danach nennen dieselben Empfehlungen 60 Minuten pro Sitzung und Fachbereich an zwei bis fünf Tagen der Woche und legen die Dauer ausdrücklich nach Bedarf, Zielen und Verlauf fest [40].

Umgesetzt auf einen üblichen Verlauf in der Schweiz heisst das:

• In der Klinik: mehrere kurze Einheiten pro Tag statt einer langen, verteilt auf die beteiligten Berufsgruppen.
• Ambulant danach: häufig zwei bis drei Physiotherapiestunden pro Woche. Das ist ein realistisches Beispiel und keine geprüfte Standarddosis. Gegen mehr spricht nichts, wenn Sie es vertragen und Ihre Ziele es verlangen.
• An den übrigen Tagen ein Heimprogramm von 10 bis 20 Minuten.

15.1 Das Heimprogramm

Das Heimprogramm entscheidet über die Gesamtmenge. Zwei Stunden Physiotherapie pro Woche sind gegenüber sieben Tagen Alltag wenig.

Drei Regeln haben sich bewährt:

• Kurz und angekoppelt. 10 bis 20 Minuten, festgemacht an einer bestehenden Gewohnheit: nach dem Zähneputzen, vor den Nachrichten, beim Wasserkochen.
• Wenige Übungen, oft. Drei bis fünf Übungen, die Sie auswendig können, sind mehr wert als ein Blatt mit zwölf.
• Mit Sicherung. Gleichgewichtsübungen zu Hause finden an der Küchenzeile, im Türrahmen oder mit einer Stuhllehne in Reichweite statt.

Zum Schwierigkeitsgrad gibt es eine Beobachtung, die für die Gestaltung wichtiger ist als die Dauer. In einer Untersuchung übten 14 Menschen mit Kleinhirnataxie sechs Wochen lang ein auf sie zugeschnittenes Gleichgewichtsprogramm zu Hause. Gehtempo, Schrittlänge und die Zeit für Aufstehen-Gehen-Umkehren verbesserten sich über die sechs Wochen, und die meisten Verbesserungen bestanden einen Monat später weiter. Wie stark sich das Gehtempo verbesserte, hing davon ab, wie stark das Gleichgewicht bei den Übungen gefordert war – und nicht davon, wie lange geübt wurde, wie alt die Person war oder wie ausgeprägt die Ataxie [25].

Diese Untersuchung hatte 14 Teilnehmende und keine Vergleichsgruppe. Sie belegt nicht, wie wirksam ein Heimprogramm ist. Was sie zeigt, ist die Richtung: Eine Übung, bei der Sie nie ins Wanken kommen, ist zu leicht. Der Punkt, an dem es gerade noch geht, ist der Punkt, an dem geübt wird.

15.2 Nach dem Ende der Physiotherapie

Das Üben geht weiter, in einer Gruppe oder allein. Der Grund steht in den Zahlen. In der Untersuchung an Menschen mit fortschreitender Kleinhirnerkrankung, die vier Wochen intensiv übten, gingen die Fortschritte innerhalb von 24 Wochen bei einem Teil der Teilnehmenden zurück; bei 22 von 42 Personen war nach 24 Wochen mindestens ein Messwert weiterhin besser als zu Beginn [22]. In einer anderen Gruppe hielt die Verbesserung über ein Jahr bei denjenigen an, die weiter übten [21].

Praktisch heisst das: Bevor die Physiotherapie endet, wird festgelegt, was danach weiterläuft – eine Gruppe, ein Vereinsangebot, ein festes Heimprogramm, ein Kontrolltermin nach drei Monaten.

16. Woran Sie Fortschritt erkennen

Erste deutliche Fortschritte kommen zum Teil schon innerhalb von Tagen und Wochen. In der Untersuchung an 16 Menschen mit frischem Kleinhirninfarkt hatte sich die Armbewegung nach zwei Wochen weitgehend erholt [36]. In einer Untersuchung an 23 Menschen mit einem Infarkt allein im Kleinhirn war die Standunsicherheit nach drei Monaten vollständig zurückgebildet [26]. Danach geht es weiter, nur langsamer: Die grössten Schritte fallen in die ersten drei Monate, kleinere kommen über sechs und zwölf Monate dazu [28].

Beide Enden dieser Spanne sind wichtig. Wer nach zwei Wochen noch keine Veränderung bemerkt, hat deshalb keinen Grund, das Üben für wirkungslos zu halten. Und wer in den ersten zwei Wochen einen grossen Sprung erlebt, hat keinen Grund, damit aufzuhören.

Drei Zeichen sind im Alltag aussagekräftiger als das Gefühl an einem einzelnen Tag:

• Eine Stufe im Aufbau ist stabil geworden. Was vor vier Wochen Hilfe brauchte, geht heute allein.
• Die Hilfen fallen weg. Der Spiegel wird nicht mehr gebraucht, das Klebeband liegt schmaler, die Hand am Geländer wird zum Finger am Geländer.
• Eine Ihrer drei Alltagstätigkeiten geht wieder. Das ist das Mass, das zählt.

Bei den Messwerten gilt: Vergleichen Sie nicht Woche mit Woche, sondern Quartal mit Quartal. Und lesen Sie eine Veränderung im Messwert zusammen mit dem Alltag. Eine Verbesserung um zwei Punkte auf einer Skala ist ein Hinweis; ob Sie damit wieder einkaufen gehen, ist die Antwort.

Zur Erholung nach Rehabilitation liegt eine Auswertung an 58 Menschen vor, die nach einem Kleinhirninfarkt oder einer Kleinhirnblutung in eine Rehabilitationsklinik kamen. Gemessen wurde die Selbständigkeit im Alltag auf einer Skala von 18 bis 126 Punkten. Bei Eintritt lag der Mittelwert bei 65,5 Punkten, bei Austritt bei 89,8 Punkten. Bei den 45 Personen, die nach durchschnittlich 19,5 Monaten erreicht wurden, lag der mittlere Wert bei 123,5 Punkten [27]. Diese Auswertung war rückblickend und hatte keine Vergleichsgruppe; ein Teil der Besserung wäre auch ohne Rehabilitation eingetreten.

Zwei Dinge bremsen den Fortschritt und gehören deshalb angesprochen. Das eine ist die Müdigkeit: Von 100 Menschen nach einem Schlaganfall berichten rund 50 über anhaltende Müdigkeit [30]. Das andere ist die Stimmung: rund 31 von 100 entwickeln eine Depression [31]. Beides verändert, wie viel Üben möglich ist, und beides gehört in die ärztliche Kontrolle. Dazu kommen bei Schäden in den hinteren seitlichen Kleinhirnanteilen Veränderungen von Planen, Umschalten und Gefühlsregulierung [29], die das Einhalten eines Heimprogramms erschweren können. Wenn ein Programm nicht läuft, lohnt sich diese Frage vor jeder Steigerung der Übungsmenge.

Zu Stürzen und ihrer Vorbeugung gibt es einen eigenen Beitrag unter Stürze vermeiden.

17. Was die Studien hergeben – und was nicht

Dieser Abschnitt steht bewusst nach den Übungen und nicht davor. Er sagt, wie sicher das ist, was oben steht.

Direkt am Kleinhirnschlag geprüft wurde wenig. Eine deutsche Untersuchung begleitete 23 Menschen mit frischem, auf das Kleinhirn beschränktem Infarkt über drei Monate. Die Standunsicherheit hatte sich nach drei Monaten vollständig zurückgebildet; eine leichte Gangstörung blieb, vor allem beim Tempo. Ein Teil der Teilnehmenden erhielt über zwei Wochen ein Laufbandtraining mit steigender Geschwindigkeit. Zwischen dieser Gruppe und der Vergleichsgruppe zeigte sich kein Unterschied [26]. Die Autorinnen und Autoren schliessen daraus, dass zwei Wochen zu wenig sind und ein intensiveres Koordinationstraining geprüft werden sollte. Diese Prüfung steht bis heute aus.

Das meiste Wissen stammt von fortschreitenden Kleinhirnerkrankungen. Zwei Untersuchungen sind für die Übungsauswahl massgebend:

• Vier Wochen Koordinationstraining, 16 Personen. Gleichgewicht, Rumpfkontrolle und Zielbewegungen, mit angeleiteten Stunden und täglichem Heimprogramm. Die Ataxie nahm ab, und die Verbesserung bestand nach acht Wochen weiter. Menschen mit reiner Kleinhirnschädigung profitierten stärker als Menschen mit zusätzlicher Schädigung der Rückmeldebahnen [20].
• Vier Wochen stationäre Rehabilitation, 42 Personen. Zufällige Zuteilung: Die eine Gruppe begann sofort, die andere vier Wochen später. Die sofort behandelte Gruppe verbesserte sich stärker in Ataxie, Gehtempo und Alltagsselbständigkeit. Die Rumpfataxie besserte sich stärker als die Ataxie von Arm und Bein [22].

Eine Übersichtsarbeit über 19 Studien zur Behandlung von Haltungsstörungen bei Ataxie fasst zusammen: Es gibt Belege mittlerer Sicherheit dafür, dass Rehabilitation die Standsicherheit verbessert. Am besten untersucht sind fortschreitende Ataxien und Multiple Sklerose; zwei der 19 Studien betrafen Menschen nach Schlaganfall [11]. Eine Durchsicht zu erblichen Ataxien kommt zum gleichen Bild [23]. Eine internationale Fachgruppe empfiehlt auf dieser Grundlage regelmässiges Koordinations- und Gleichgewichtstraining als festen Bestandteil der Behandlung [24].

Eine neuere Zusammenfassung wertet 26 Studien zur Übungstherapie bei Kleinhirnataxie aus; 8 davon liessen sich zusammenrechnen. Auf der Ataxie-Skala lagen die Übungsgruppen im Mittel 3,3 Punkte tiefer als die Vergleichsgruppen (95 %-Vertrauensbereich 2,8 bis 3,7), auf der Berg-Balance-Skala 2,6 Punkte höher (1,1 bis 4,2). Bei der Selbständigkeit im Alltag zeigte sich kein Unterschied. Die Sicherheit dieser Aussagen wird als niedrig bis mittel eingestuft [39].

Sechs Einschränkungen gehören dazu:

• Andere Ursache. Nach einem Schlaganfall bessert sich das Gewebe von selbst, bei einer fortschreitenden Erkrankung verschlechtert es sich. Die Übertragung ist plausibel und ungeprüft.
• Kleine Gruppen. Die Teilnehmerzahlen liegen zwischen 14 und 42 Personen.
• Keine Verblindung. Wer trainiert, weiss es. Erwartung wirkt auf die Testergebnisse ein.
• Vergleichsgruppen fehlen häufig. In den ersten Wochen bessert sich vieles von selbst. Ohne Vergleichsgruppe lässt sich der Anteil der Behandlung daran nicht bestimmen.
• Andere Zielgrössen. Gemessen wurden meist Skalenpunkte und Gehtempo. Ob damit auch das gelingt, was Ihnen im Alltag fehlt, ist eine zweite Frage.
• Ganze Bausteine ungeprüft. Für das Training unerwarteter Gleichgewichtsstörungen (Abschnitt 10) und für die Arbeit gegen den Zug zur Seite (Abschnitt 8) gibt es beim Kleinhirnschlag keine Studie mit Vergleichsgruppe. Sie stehen in diesem Text, weil sie aus dem Befund folgen, und nicht, weil sie geprüft wären.

Zusammengefasst: Dass Üben nach einem Schlaganfall im Kleinhirn hilft, ist gut begründet und für dieses Krankheitsbild wenig geprüft. Wie viel es hilft, ist offen. Wir sagen das hier, weil Sie es beim Abwägen brauchen – und weil eine Praxis, die Bewegungstherapie anbietet, kein Interesse daran haben sollte, diese Lücke zu verschweigen.

18. Häufige Missverständnisse

• «Ich muss zuerst Kraft aufbauen, dann kommt das Gleichgewicht.» Bei einem Schaden allein im Kleinhirn ist eine Lähmung meist nicht das führende Zeichen [1]. Kraft und Ausdauer werden trainiert, weil sie in den Wochen der Schonung abnehmen und weil sie die Übungsmenge tragen. Das Gleichgewicht wartet nicht darauf.
• «Wenn ich mich mehr anstrenge, wird die Bewegung genauer.» Anstrengung erhöht bei Ataxie oft den Ausschlag. Was hilft, sind langsame Ausführung, ein klares Ziel, Abstützen und Rückmeldung von aussen.
• «Der Spiegel ist eine Krücke, ich sollte ohne üben.» Der Spiegel liefert die Rückmeldung, die von innen nicht mehr zuverlässig kommt [2]. Er wird weggenommen, wenn die Bewegung ohne ihn gelingt, und nicht vorher.
• «Setz dich doch gerade hin.» Beim Zug zur Seite ist die gefühlte Senkrechte mitverschoben [8]. Die Aufforderung geht ins Leere; es braucht eine sichtbare Senkrechte.
• «Schwindel bessert sich, wenn ich den Kopf ruhig halte.» Den Kopf dauerhaft stillzuhalten führt aus den Beschwerden nicht heraus, weil die Belastung dann nie wieder ansteigt. Kopfbewegungen werden schrittweise wieder eingebaut, in einer Stärke, die sich nach Ihrer Reaktion richtet [19][38].
• «Gewichte am Handgelenk machen die Bewegung ruhiger.» Bei 13 Menschen mit Kleinhirnataxie verbesserte ein persönlich angepasstes Gewicht einfache Bewegungen aus einem Gelenk und verschlechterte Bewegungen über mehrere Gelenke meist wieder [37]. Alltagsbewegungen gehören zur zweiten Gruppe.
• «In den ersten Wochen passiert ohnehin nichts.» Ein grosser Teil der Erholung der Armbewegung fiel in der Untersuchung an 16 Menschen mit Kleinhirninfarkt in die ersten zwei Wochen [36]. Die Wochen danach bringen weiter etwas, nur langsamer.
• «Ein Rollator ist ein Zeichen des Aufgebens.» Ein Hilfsmittel vergrössert die Strecke, die Sie zurücklegen, und senkt das Sturzrisiko. Damit üben Sie mehr, nicht weniger.
• «Zwei Wochen Training haben nichts gebracht, also bringt Training nichts.» In der einzigen Trainingsstudie direkt am Kleinhirninfarkt dauerte das Programm zwei Wochen und zeigte keinen Unterschied [26]. Die Programme, die etwas zeigten, dauerten vier Wochen und liefen mit täglichem Heimprogramm weiter [20][22].
• «Wenn nach einem halben Jahr etwas geblieben ist, bleibt es für immer.» Die grössten Fortschritte fallen in die ersten drei Monate. Kleinere über sechs und zwölf Monate kommen vor [28].
• «Wenn ich im Übungsraum sicher stehe, bin ich draussen auch sicher.» Der ruhige Stand zeigt nicht, was passiert, wenn Sie unerwartet angestossen werden. Dieser Teil wird eigens geübt (Abschnitt 10).
• «Übungen zu Hause muss man lange machen, damit sie wirken.» In der Untersuchung an 14 Menschen mit Kleinhirnataxie hing die Verbesserung am Schwierigkeitsgrad und nicht an der Dauer [25].
• «Physiotherapie beim Schlaganfall im Kleinhirn ist gut untersucht.» Die meisten Trainingsstudien stammen von Menschen mit fortschreitenden Kleinhirnerkrankungen [20][22]. Am Kleinhirnschlag selbst wurde wenig geprüft [26].

19. Was Sie in die Therapie mitbringen

Für die erste Stunde sind diese Angaben nützlich:

• der Austrittsbericht des Spitals mit dem Ort und der Art des Schlaganfalls,
• daraus insbesondere, welcher Teil des Kleinhirns betroffen ist und ob der Hirnstamm mitbeteiligt war,
• die Angabe, ob im Spital eine Schluckstörung festgestellt wurde und ob die Logopädie beteiligt war,
• die aktuelle Medikamentenliste,
• drei Tätigkeiten, die Ihnen im Alltag am meisten fehlen,
• die Angabe, ob und wann Sie gestürzt sind, und ob Sie sich zwischendurch gerade noch gefangen haben,
• Ihre Hilfsmittel, falls Sie welche haben,
• die Schuhe, die Sie im Alltag tragen.

Nützliche Fragen an die Therapeutin:

• Welcher Ort im Kleinhirn ist bei mir betroffen, und was heisst das für die Auswahl der Übungen?
• Welche Messwerte nehmen wir heute auf, damit wir in drei Monaten vergleichen können?
• Was übe ich zu Hause, wie oft und wie lange?
• Woran erkenne ich, dass eine Übung zu leicht ist?
• Was mache ich, wenn mir beim Üben schwindlig wird?
• Wann sprechen wir über ein Hilfsmittel?
• Wann üben wir, was bei einer unerwarteten Störung passiert – und wann das Aufstehen vom Boden?
• Was läuft weiter, wenn die Physiotherapie endet?

20. Zusammengefasst

Nach einem Schlaganfall, der auf das Kleinhirn beschränkt bleibt, ist eine Lähmung meist nicht das führende Zeichen. Was fehlt, ist die Abstimmung. Im Vordergrund stehen deshalb Genauigkeit und Gleichgewicht [1].

Weil das Kleinhirn den Abgleich zwischen Bewegung und Rückmeldung erledigt, ist das Lernen aus dem eigenen Bewegungsfehler eingeschränkt [2]. Andere Wege bleiben nutzbar: das Lernen über Erfolg und Misserfolg [33], die Wiederholung und die bewusste Strategie. Spiegel, Linie am Boden, Video und der Satz der Therapeutin liefern dabei die Rückmeldung, die von innen nicht mehr zuverlässig kommt. Welche Form am besten wirkt, ist offen [34].

Der Ort im Kleinhirn gibt einen Hinweis darauf, womit sich ein Beginn lohnt. Mitte: Rumpf, Stand, Gehen. Seitlich: Arm, Bein und Sprechen derselben Seite. Unten: Blick und Schwindel. Reicht der Schaden in den Hirnstamm, kommt die Arbeit an der Senkrechten dazu [4][7]. Entschieden wird nach Befund, Sturzrisiko, Belastbarkeit und Ihren Zielen. Das Schlucken wird bei jedem Schlaganfall geprüft, bevor zum ersten Mal etwas gegessen oder getrunken wird [32][35].

Der Aufbau geht von gestützt zu frei und wird an Messwerten und an drei Alltagstätigkeiten überprüft. Zum vorausschauenden Gleichgewicht gehört das reagierende: Schutzschritte, unerwartete Störungen, Aufstehen vom Boden [41]. Früh beginnen, in kurzen Einheiten [12]. Die Menge richtet sich nach Bedarf und Zielen; ambulant sind zwei bis drei Stunden pro Woche ein häufiges Beispiel, dazu ein Heimprogramm von 10 bis 20 Minuten an den übrigen Tagen [40]. Beim Heimprogramm zählt der Schwierigkeitsgrad mehr als die Dauer [25].

Erste deutliche Fortschritte können in Tagen und Wochen kommen [36], die grössten Schritte fallen in die ersten drei Monate, kleinere kommen über das Jahr dazu [28]. Nach dem Ende der Physiotherapie geht das Üben weiter, sonst geht ein Teil des Gewonnenen zurück [21][22].

Und: Dass Üben hilft, ist gut begründet. Wie viel es hilft, ist für dieses Krankheitsbild offen [26].

Die medizinische Seite – Entstehung, Abklärung, Akutbehandlung, Vorbeugung – steht im Schwesterbeitrag Schlaganfall im Kleinhirn: Infarkt und Blutung.

Literatur

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Transparenz

• Autorschaft: Roger Hilfiker
• KI-Unterstützung: Literaturrecherche und Textentwurf entstanden mit Claude (Anthropic). Roger Hilfiker hat alle Aussagen, Zahlen und Quellen geprüft und den Text überarbeitet.
• Erstellt: 23. August 2026
• Aktualisiert: 24. August 2026. Nach einer Fachdurchsicht überarbeitet wurden: das Kapitel zum motorischen Lernen (Abschnitte 3.2 und 3.3), die Abklärung des Schluckens (jetzt Abschnitt 6.1, unabhängig von einer Hirnstammbeteiligung), die Angaben zur Therapiemenge (Abschnitt 15) und zum zeitlichen Verlauf der Erholung (Abschnitt 16) sowie die Darstellung der Gewichte (Abschnitt 14). Neu hinzugekommen sind die Untersuchung der Sinnesbedingungen (Abschnitt 5.2) und das reagierende Gleichgewicht mit Schutzschritten (Abschnitt 10).
• Verhältnis zum Schwesterbeitrag: Dieser Text ist die physiotherapeutische Fassung zu Schlaganfall im Kleinhirn: Infarkt und Blutung. Jener beschreibt Entstehung, Abklärung und Akutbehandlung, dieser das Üben. Die geteilten Zahlen stammen aus denselben Arbeiten; die Nummern im Literaturverzeichnis sind je Beitrag eigenständig.
• Quellen: die 41 Arbeiten im Literaturverzeichnis. Alle DOI wurden gegen das Crossref-Register geprüft.
• Interessenbindung: Die Praxis bietet Physiotherapie bei Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und neurologischen Erkrankungen als Leistung an. Dieser Beitrag empfiehlt Bewegungstherapie. Wir legen das offen, damit Sie es beim Lesen berücksichtigen können. Abschnitt 17 nennt aus demselben Grund die Lücken in der Studienlage.
• Finanzierung: Physiotherapie Tschopp & Hilfiker, 3902 Glis. Der Beitrag entstand aus eigenen Mitteln der Praxis.
• Nächste Überprüfung: geplant für August 2028