Schlaganfall im Kleinhirn: Infarkt und Blutung – Wissen

1. Worum es in diesem Text geht

Ein Schlaganfall im Kleinhirn kommt in zwei Formen vor. Bei der einen verschliesst sich ein Blutgefäss, ein Teil des Kleinhirns bekommt kein Blut mehr, und das Gewebe dort stirbt ab. Das ist der Kleinhirninfarkt. Bei der anderen platzt ein Blutgefäss, und Blut sammelt sich im Kleinhirngewebe. Das ist die Kleinhirnblutung.

Dieser Text behandelt beide Formen. Der Grund liegt darin, was danach kommt: Welche Bewegungen ausfallen, hängt vom Ort im Kleinhirn ab. Ob dort ein Gefäss verschlossen oder geplatzt ist, spielt dafür kaum eine Rolle. Gleichgewicht, Gehen und Zielgenauigkeit werden nach beiden Formen gleich geübt, und im Alltag stellen sich dieselben Fragen. Was sich unterscheidet, sind die Ursachen, die ersten Stunden und Tage im Spital und die Vorbeugung danach.

Dieser Text beschreibt, was das Kleinhirn tut, welche Ausfälle nach welchem Ort im Kleinhirn auftreten, worin sich Infarkt und Blutung unterscheiden, was in den ersten Tagen im Spital geschieht, was die Physiotherapie macht, wie der Verlauf über Wochen und Monate aussieht und worauf es im Alltag ankommt.

Wenn Sie wissen, welche der beiden Formen bei Ihnen vorliegt, hilft Ihnen die Übersicht in Abschnitt 3.4 beim Einstieg. Sie stellt beide Formen nebeneinander und verweist auf die Abschnitte, die für Sie gelten.

Der Text richtet sich an Betroffene und an Angehörige. Fachwörter kommen vor, weil Sie ihnen in Arztberichten begegnen. Jedes wird beim ersten Auftauchen erklärt. Danach steht das Alltagswort. Die Zahlen in eckigen Klammern verweisen auf das Literaturverzeichnis am Ende.

Der Text ersetzt keine Untersuchung. Was in Ihrem Fall vorliegt und was zu tun ist, klären eine Neurologin oder ein Neurologe. Was dort festgelegt wird, geht diesem Text vor.

2. Was das Kleinhirn tut

2.1 Wo das Kleinhirn liegt

Das Kleinhirn sitzt hinten unten im Kopf, unter dem Grosshirn und hinter dem Hirnstamm. Der Hirnstamm ist der Teil des Gehirns, der in das Rückenmark übergeht. Über ihn laufen Atmung, Kreislauf, Schlucken und die Nerven für Augen und Gesicht.

Das Kleinhirn wiegt etwa 130 bis 150 Gramm. Das sind rund 10 von 100 Teilen des Hirngewichts. Darin stecken mehr Nervenzellen als im ganzen übrigen Gehirn zusammen [4].

Das Kleinhirn liegt in einer knöchernen Kammer, der hinteren Schädelgrube. Diese Kammer ist eng. Ihre Enge spielt in den ersten Stunden und Tagen nach einem Schlaganfall im Kleinhirn eine grosse Rolle, nach einer Blutung noch mehr als nach einem Infarkt. Abschnitt 7 beschreibt das genauer.

2.2 Drei Aufgabenbereiche

Das Kleinhirn arbeitet als Abgleichstelle. Es erhält laufend Kopien der Bewegungsbefehle aus dem Grosshirn und gleichzeitig Rückmeldungen aus Muskeln, Gelenken, Augen und Gleichgewichtsorgan. Aus dem Vergleich beider Ströme entsteht eine Korrektur. Diese Korrektur macht Bewegungen genau, flüssig und im richtigen Moment [3]. Der Befehl zur Bewegung selbst entsteht im Grosshirn.

Nach seinem Bauplan lässt sich das Kleinhirn in drei Bereiche gliedern. Jeder hat andere Aufgaben:

• Der Bereich für Gleichgewicht und Augenbewegungen. Er liegt ganz unten am Kleinhirn und heisst in Fachtexten Vestibulocerebellum. Er hält den Rumpf im Stehen und Sitzen aufrecht und hält das Blickbild ruhig, wenn Sie den Kopf bewegen.
• Der Bereich für Haltung und Gehen. Er liegt in der Mitte, entlang des sogenannten Wurms, und heisst Spinocerebellum. Er regelt Standsicherheit, Schrittfolge und Rumpfhaltung.
• Der Bereich für Zielbewegungen und Sprechen. Er liegt seitlich in den beiden Kleinhirnhälften und heisst Cerebrocerebellum. Er stimmt die Bewegungen von Arm, Hand und Sprechmuskulatur ab.

Die hinteren seitlichen Anteile des Kleinhirns sind zusätzlich mit Hirnrindenfeldern verbunden, die für Sprache, Aufmerksamkeit, Planung und Gefühlsregulierung zuständig sind [4]. Ein Schaden dort verändert deshalb auch Denken und Stimmung. Abschnitt 5.10 beschreibt das.

2.3 Warum die Ausfälle auf derselben Körperseite liegen

Bei einem Schlaganfall im Grosshirn liegt die Lähmung auf der Gegenseite. Beim Kleinhirn ist es umgekehrt: Ein Schaden in der linken Kleinhirnhälfte macht die Bewegungen von linkem Arm und linkem Bein ungenau [3]. Gemeint sind die Störungen der Abstimmung. Ist zusätzlich der Hirnstamm betroffen, können Zeichen dazukommen, die anderen Regeln folgen – Abschnitt 4.2 beschreibt das. Das gilt für den Infarkt und für die Blutung gleichermassen, weil es an der Verschaltung liegt und nicht an der Ursache.

Der Grund liegt im Verlauf der Bahnen. Die Verbindung vom Kleinhirn zum Grosshirn kreuzt einmal die Seite. Die Verbindung vom Grosshirn zum Rückenmark kreuzt ein zweites Mal. Zwei Kreuzungen heben sich auf. Deshalb wirkt eine Kleinhirnhälfte auf die gleiche Körperseite.

Dieser Punkt hat einen praktischen Nutzen. Wer im Arztbericht liest, der Infarkt oder die Blutung liege rechts, und wer gleichzeitig eine unsichere rechte Hand bemerkt, hat damit einen zusammenpassenden Befund vor sich.

3. Zwei Wege, ein Ort

Ein Schlaganfall im Kleinhirn entsteht auf zwei Wegen. Entweder verschliesst sich ein Blutgefäss, oder ein Blutgefäss platzt. Beide Male fällt Kleinhirngewebe aus, und beide Male entsteht Raumnot in einer engen knöchernen Kammer. Der zeitliche Ablauf und die Behandlung in den ersten Stunden unterscheiden sich.

3.1 Ein verschlossenes Gefäss: der Infarkt

Das Kleinhirn wird von drei Arterienpaaren versorgt. Diese Arterien entspringen den beiden Wirbelarterien und der Basilararterie. Die Wirbelarterien laufen durch Löcher in den Halswirbeln nach oben. Am Übergang zum Kopf vereinigen sie sich zur Basilararterie [7].

Verschliesst sich eine dieser Arterien, erhält das dahinterliegende Gewebe kein Blut mehr. Innerhalb von Minuten hört die Funktion auf. Innerhalb von Stunden stirbt das Gewebe ab. Der abgestorbene Bezirk heisst Infarkt.

Der Verschluss entsteht meist auf zwei Wegen. Entweder wird ein Gerinnsel aus dem Herzen oder aus einer grösseren Arterie eingeschwemmt. Oder die Arterie ist an Ort und Stelle verengt und verschliesst sich dort [1][2]. Abschnitt 8 beschreibt die Ursachen im Einzelnen.

3.2 Ein geplatztes Gefäss: die Blutung

Bei der zweiten Form platzt ein kleines Gefäss mitten im Kleinhirngewebe. Blut tritt aus und sammelt sich zwischen den Nervenzellen. Diese Ansammlung heisst Hämatom, auf Deutsch Bluterguss. Der ganze Vorgang heisst Kleinhirnblutung [47].

Das ausgetretene Blut wirkt auf zwei Arten. Es zerstört das Gewebe, in das es eindringt. Und es nimmt Platz weg, weil es zusätzlich zum vorhandenen Gewebe in der engen Kammer liegt. Beim Infarkt entsteht die Raumnot über Tage, wenn das abgestorbene Gewebe anschwillt. Bei der Blutung ist sie von der ersten Minute an da [49].

Eine Blutung kann in den ersten Stunden noch wachsen. In einer Untersuchung an 103 Menschen mit einer Hirnblutung war die Blutung bei 26 von 100 innerhalb der ersten Stunde nach der Aufnahme deutlich grösser geworden. Bei weiteren 12 von 100 geschah das zwischen der ersten und der zwanzigsten Stunde [53]. Diese Untersuchung betraf Hirnblutungen an allen Orten und nicht nur im Kleinhirn.

Die häufigste Ursache ist ein über Jahre erhöhter Blutdruck. Abschnitt 9 beschreibt die Ursachen im Einzelnen.

3.3 Wie häufig beides ist

Von allen Schlaganfällen weltweit sind rund 65 von 100 Infarkte, rund 29 von 100 Blutungen im Hirngewebe und rund 6 von 100 Blutungen zwischen den Hirnhäuten [66]. In Europa und in Nordamerika ist der Anteil der Blutungen kleiner als in Asien.

Kleinhirninfarkte sind selten. In einer japanischen Untersuchung an 36 Spitälern über fünf Jahre hatten von 100 Menschen mit einem Hirninfarkt rund 2 einen Kleinhirninfarkt [5]. Übersichtsarbeiten nennen Anteile in derselben Grössenordnung [1][2].

Auch die Kleinhirnblutung ist selten. In einer Auswertung von vier Untersuchungen mit 6'580 Menschen mit einer Hirnblutung lag die Blutung bei 578 im Kleinhirn. Das sind rund 9 von 100 [50].

Das Durchschnittsalter liegt bei beiden Formen ähnlich hoch wie bei den übrigen Schlaganfällen. Die Risikofaktoren des Infarkts sind dieselben wie sonst: hoher Blutdruck, Vorhofflimmern, Diabetes, Rauchen, erhöhte Blutfette [5]. Bei der Blutung steht der Blutdruck weiter vorne [48].

Bei jüngeren Erwachsenen kommen bei beiden Formen eigene Ursachen dazu: beim Infarkt der Einriss einer Gefässwand am Hals [19], bei der Blutung eine Missbildung der Gefässe [48]. Abschnitt 8.3 und Abschnitt 9.3 beschreiben sie.

3.4 Was gleich ist und was sich unterscheidet

Diese Übersicht fasst zusammen, was in den folgenden Abschnitten ausführlich steht.

Was von Abschnitt 11 an folgt, gilt für beide Formen. Die Abschnitte 4 bis 10 trennen dort, wo sich die Formen unterscheiden, und sagen jeweils dazu, für welche Form eine Angabe gilt.

4. Drei Arterien, drei Beschwerdebilder beim Infarkt

Welche Beschwerden auftreten, hängt davon ab, welche der drei Arterien betroffen ist. Jede versorgt einen anderen Teil des Kleinhirns und dazu einen anderen Teil des Hirnstamms [7].

In der japanischen Untersuchung an 293 Menschen mit Kleinhirninfarkt lag der Infarkt bei rund 52 von 100 im Gebiet der oberen Kleinhirnarterie, bei rund 49 von 100 im Gebiet der unteren hinteren Kleinhirnarterie und bei rund 20 von 100 im Gebiet der unteren vorderen Kleinhirnarterie [5]. Die Summe liegt über 100, weil ein Infarkt mehrere Gebiete gleichzeitig erfassen kann.

4.1 Die untere hintere Kleinhirnarterie

Diese Arterie heisst in Berichten PICA, nach dem lateinischen Namen Arteria cerebelli posterior inferior. Sie entspringt der Wirbelarterie und versorgt die Unterseite des Kleinhirns. Ein Ast versorgt zusätzlich die seitliche Verlängerung des Rückenmarks im Hirnstamm.

Typisch für einen Infarkt in diesem Gebiet ist eine Kombination aus drei Beschwerden: Drehschwindel, Kopfschmerzen im Hinterkopf und Unsicherheit beim Gehen. In einer Untersuchung an 66 Menschen mit Kleinhirninfarkt stand diese Dreierkombination bei den 36 Personen mit PICA-Infarkt im Vordergrund [8].

Diese Arterie hat eine Besonderheit, die keine der beiden anderen hat: Reicht der Infarkt über sie in den Hirnstamm hinein, entsteht ein eigenes Beschwerdebild mit dem Namen Wallenberg-Syndrom [2]. Für die Physiotherapie ist es das folgenreichste in diesem Text. Der nächste Abschnitt beschreibt es.

4.2 Wenn der Infarkt in den Hirnstamm reicht: das Wallenberg-Syndrom

Die untere hintere Kleinhirnarterie und die Wirbelarterie, aus der sie entspringt, geben kleine Äste an den seitlichen Rand der Medulla oblongata ab. Das ist der unterste Abschnitt des Hirnstamms, dort wo er in das Rückenmark übergeht. Fällt dieser Streifen mit aus, kommen zur Kleinhirnstörung Zeichen dazu, die aus dem Hirnstamm stammen. Die Kombination heisst Wallenberg-Syndrom oder Syndrom der seitlichen Medulla [2].

Auf diesem Streifen liegen auf engem Raum Bahnen und Kerne mit ganz verschiedenen Aufgaben. Deshalb lässt sich jedes Zeichen einer Struktur zuordnen:

• Gefühl im Gesicht, auf der Seite des Infarkts. Schmerz und Temperatur werden auf dieser Gesichtshälfte schlechter wahrgenommen.
• Gefühl an Rumpf und Gliedmassen, auf der Gegenseite. Ebenfalls Schmerz und Temperatur. Berührung und Lagesinn bleiben erhalten, weil sie über eine andere Bahn laufen.
• Schlucken und Stimme. Das Gaumensegel hängt auf einer Seite tiefer, die Stimme wird heiser, das Schlucken wird unsicher.
• Auge und Lid, auf der Seite des Infarkts. Die Pupille ist enger, das Oberlid hängt tiefer, die Gesichtshälfte schwitzt weniger. Diese Dreierkombination heisst Horner-Syndrom.
• Gleichgewicht. Drehschwindel, Augenzucken, und ein Zug zur Seite des Infarkts.
• Zielbewegungen, auf der Seite des Infarkts. Arm und Bein werden ungenau, wie beim Kleinhirninfarkt ohne Hirnstammbeteiligung.
• Schluckauf. Anhaltender Schluckauf über Stunden bis Tage kommt vor und ist für dieses Bild kennzeichnend.

In einer Reihe von 33 Menschen mit diesem Beschwerdebild fand sich das Horner-Syndrom bei 30, eine ungenaue Bewegung auf der Seite des Infarkts bei 28 und die verminderte Schmerzwahrnehmung auf der Gegenseite ebenfalls bei 28. Augenzucken hatten 20 von 33, eine Schluckstörung bereits zu Beginn 17 von 33 [69].

Zwei Punkte helfen beim Erkennen. Der erste ist die Verteilung der Gefühlsstörung: Gesicht auf der einen Seite, Körper auf der anderen. Diese über Kreuz liegende Störung gibt es sonst kaum. Der zweite ist die erhaltene Kraft. Die Bahn, die die Muskelkraft führt, verläuft weiter vorne im Hirnstamm und bleibt verschont [69].

Auch innerhalb dieses Streifens entscheidet die genaue Höhe. In einer Auswertung von 130 Menschen mit einem Infarkt allein in der seitlichen Medulla hatten diejenigen mit einem weiter oben gelegenen Infarkt häufiger eine Schluckstörung, eine Gesichtsschwäche und eine verwaschene Sprache. Diejenigen mit einem weiter unten gelegenen Infarkt hatten häufiger eine ausgeprägte Gangstörung und häufiger Kopfschmerzen [70]. In derselben Auswertung liess sich bei 15 von 100 ein Einriss der Gefässwand als Ursache finden; Abschnitt 8.3 beschreibt ihn.

Für die Physiotherapie hat dieses Beschwerdebild drei Folgen, die es vom Kleinhirninfarkt ohne Hirnstammbeteiligung unterscheiden:

• Das Schlucken steht vor allem anderen. Solange es nicht geprüft ist, wird nichts getrunken und nichts gegessen. Abschnitt 5.6 und Abschnitt 12.2 beschreiben das.
• Der Zug zur Seite bestimmt die ersten Übungen. Er verlangt eine Senkrechte von aussen. Abschnitt 5.3 und Abschnitt 12.3 beschreiben das.
• Die Haut meldet Hitze nicht zuverlässig – am Körper auf der Gegenseite, im Gesicht auf der Seite des Infarkts. Wärmeanwendungen, heisses Wasser und Wärmflaschen werden dort nach dem Thermometer dosiert und nicht nach dem Gefühl der betroffenen Person.

Der Verlauf ist bei diesem Beschwerdebild oft günstiger, als der erste Eindruck vermuten lässt. Die Schluckstörung bildet sich bei vielen Menschen über Wochen zurück, der Zug zur Seite ebenso [2].

4.3 Die untere vordere Kleinhirnarterie

Diese Arterie heisst in Berichten AICA, nach Arteria cerebelli anterior inferior. Sie entspringt der Basilararterie. Aus ihr geht in den meisten Fällen die Arterie hervor, die das Innenohr versorgt.

Deshalb ist eine plötzliche Hörminderung besonders kennzeichnend für einen Infarkt in diesem Gebiet. In einer Untersuchung an 82 Menschen mit AICA-Infarkt hatten 80 von 82 einen anhaltenden Drehschwindel. Bei 49 von 82 fielen Hören und Gleichgewichtsorgan zusammen aus [9].

Eine plötzliche einseitige Hörminderung zusammen mit Drehschwindel gehört deshalb in eine sofortige ärztliche Abklärung.

4.4 Die obere Kleinhirnarterie

Diese Arterie heisst in Berichten SCA, nach Arteria cerebelli superior. Sie entspringt ebenfalls der Basilararterie und versorgt die Oberseite des Kleinhirns.

Im Vordergrund steht hier die Gangstörung. Drehschwindel und Kopfschmerzen treten seltener auf als beim PICA-Infarkt [8]. Häufig sind zusätzlich eine verwaschene Sprache und ungenaue Zielbewegungen des Arms auf der Seite des Infarkts [6].

In der japanischen Untersuchung waren Menschen mit SCA-Infarkt in den ersten Tagen häufiger schläfrig oder benommen und häufiger unsicher im Gehen als Menschen mit PICA-Infarkt [5].

Schläfrigkeit ist dabei kein Merkmal dieses Gebiets, an dem sich der Ort ablesen liesse. Sie zeigt an, dass viel Gewebe betroffen ist, dass der Hirnstamm mitleidet oder dass sich das Hirnwasser staut. Deshalb steht sie in diesem Text an anderer Stelle als Warnzeichen (Abschnitt 7) und nicht als Erkennungsmerkmal.

4.5 Die drei Gebiete nebeneinander

Diese Zuordnung gilt für den Regelfall. Die Gefässe sind bei jedem Menschen etwas anders angelegt, und ein Infarkt hält sich nicht immer an Gebietsgrenzen [7].

4.6 Wo eine Blutung entsteht

Eine Blutung hält sich nicht an diese drei Gebiete. Sie entsteht in den kleinen Ästen, die tief ins Kleinhirn hineinziehen, am häufigsten in der Nähe der Kleinhirnkerne. Diese Kerne liegen tief in der Kleinhirnhälfte und sind die Ausgangsstelle aller Verbindungen, die das Kleinhirn verlassen [47]. Von dort breitet sich das Blut in die Umgebung aus.

Für die Beschwerden gilt dieselbe Regel wie beim Infarkt: Der Ort entscheidet. Eine Blutung in der Mitte, im Bereich des Wurms, macht vor allem Unsicherheit im Rumpf und im Stand. Eine Blutung seitlich in einer Kleinhirnhälfte macht ungenaue Bewegungen von Arm und Bein auf derselben Körperseite.

Die Lage in der Mitte hat eine zusätzliche Bedeutung. In einer Auswertung an 72 Menschen mit einer Kleinhirnblutung verschlechterte sich der Zustand bei 33 im Verlauf. Eine Blutung im Bereich des Wurms und ein gestauter Abfluss des Hirnwassers gingen mit diesem Verlauf einher [51]. Abschnitt 7.3 beschreibt, was daraus für die ersten Stunden folgt.

5. Die Beschwerden im Einzelnen

Der Sammelbegriff für die Bewegungsstörung nach einem Kleinhirnschaden lautet Ataxie. Das Wort stammt aus dem Griechischen und bedeutet «ohne Ordnung». Gemeint ist eine Bewegung, die zu weit oder zu kurz ausfällt, im falschen Moment beginnt oder aus schlecht abgestimmten Teilen besteht. Bei einem Schaden, der nur das Kleinhirn betrifft, bleibt die Kraft dabei erhalten [3]. Reicht der Schaden in den Hirnstamm, können Schwäche oder Lähmung dazukommen, weil dort die Bahnen für die Muskelkraft verlaufen.

5.1 Schwindel und Übelkeit

Viele Menschen mit Kleinhirninfarkt erleben zu Beginn einen Drehschwindel. Die Umgebung scheint sich zu drehen, oder der eigene Körper scheint sich zu drehen. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen. Kopfbewegungen verstärken die Beschwerden [1].

Dieser Schwindel hält an. Er dauert Stunden bis Tage. Er unterscheidet sich damit von einem Lagerungsschwindel, der bei Kopfdrehung für Sekunden auftritt und dann aufhört.

Bei einer Kleinhirnblutung beginnen die Beschwerden ebenso plötzlich. Häufiger als beim Infarkt stehen dabei starke Kopfschmerzen und wiederholtes Erbrechen im Vordergrund, und häufiger ist von Anfang an das Stehen unmöglich [47].

5.2 Unsicher im Stehen und Gehen

Die Gangstörung nach einem Kleinhirninfarkt hat ein wiedererkennbares Muster: breite Schrittspur, unregelmässige Schrittlänge, Schwanken zur Seite, langsames Tempo [26]. Beim Stehen mit geschlossenen Füssen nimmt das Schwanken zu.

Viele Betroffene beschreiben es so, als gehe der Boden mit. Manche berichten von einem Gefühl wie nach zu viel Alkohol. Dieser Vergleich hat einen sachlichen Kern: Alkohol wirkt auf dieselben Zellen im Kleinhirn, die auch der Infarkt trifft.

Wenn der Rumpf selbst unsicher wird, spricht die Fachsprache von Rumpfataxie. Betroffene kippen im freien Sitz zur Seite, obwohl Arme und Beine kräftig sind. Diese Form braucht in den ersten Tagen die meiste Hilfe.

5.3 Wenn es zur Seite zieht

Manche Menschen werden nach einem Schlaganfall im Kleinhirn oder am seitlichen Rand des Hirnstamms zu einer Seite gezogen, und zwar zur Seite des Schadens. Es wirkt wie ein Schieben: Im Sitzen kippt der Rumpf dorthin, im Stehen wandert das Gewicht dorthin, beim Gehen weicht der Weg dorthin ab. Der Fachbegriff lautet Lateropulsion.

Der Grund liegt in der Wahrnehmung. Der innere Bezugspunkt für «senkrecht» ist verschoben. Bei 36 Menschen mit einem Infarkt am seitlichen Rand des Hirnstamms war die gefühlte Senkrechte durchgehend zur Seite des Infarkts geneigt. Bei 12 dieser 36, denen mit dem stärksten Zug zur Seite, waren zusätzlich Kopfhaltung und Augenstellung in dieselbe Richtung verdreht [71].

Daraus folgt eine Besonderheit für die Behandlung. Wer schief sitzt und dabei überzeugt ist, gerade zu sitzen, kann sich aus sich heraus nicht korrigieren. Die Senkrechte muss von aussen kommen. Abschnitt 12.3 beschreibt, wie das aussieht.

5.4 Ungenaue Bewegungen von Arm und Bein

Beim Greifen nach einem Glas fährt die Hand daran vorbei und korrigiert dann in kleinen Zickzackbewegungen. Je näher das Ziel, desto stärker das Zittern. Fachlich heisst das Zielungenauigkeit (Dysmetrie) und Zielzittern (Intentionstremor) [3].

Schnelle Wechselbewegungen fallen schwer. Das Auf- und Abdrehen der Handfläche wird langsam und ungleichmässig. Fachlich heisst das Dysdiadochokinese.

Beide Zeichen treten auf der Seite des Infarkts auf.

5.5 Verwaschene Sprache

Die Sprechmuskulatur wird vom Kleinhirn ebenso abgestimmt wie die Hand. Fällt das aus, wird die Sprache langsam, abgehackt und ungleichmässig laut. Die Betonung verrutscht. Fachlich heisst das Dysarthrie [2].

Das Verstehen und das Finden von Wörtern bleiben dabei erhalten. Betroffene wissen, was sie sagen wollen. Die Aussprache selbst wird ungenau. Die Behandlung übernimmt die Logopädie.

5.6 Schlucken

Eine Schluckstörung entsteht vor allem dann, wenn der Infarkt oder die Blutung an den Hirnstamm reicht oder auf ihn drückt. Der Fachbegriff lautet Dysphagie. Sie kommt aber auch bei einem Schaden vor, der auf das Kleinhirn beschränkt bleibt: In einer Auswertung von 102 Menschen mit einem Infarkt allein im Kleinhirn hatten von 100 rund 13 eine Schluckstörung, meist eine milde [77].

Nach einem Schlaganfall aller Art ist sie häufig. Eine Durchsicht von 24 Untersuchungen fand je nach Prüfverfahren zwischen 37 und 78 von 100 Betroffenen mit einer Schluckstörung. Bei Schlaganfällen im Hirnstamm blieb sie länger bestehen als bei solchen im Grosshirn [72].

Wichtig ist sie, weil Speichel, Getränke oder Essen in die Luftwege geraten können, ohne dass es zu einem Husten kommt. Daraus kann eine Lungenentzündung entstehen. Menschen mit einer Schluckstörung erkranken deutlich häufiger daran, und noch häufiger diejenigen, bei denen nachgewiesen ist, dass etwas in die Luftwege gelangt [72].

Im Spital wird das Schlucken deshalb bei jedem Schlaganfall geprüft, bevor zum ersten Mal etwas gegessen, getrunken oder als Tablette eingenommen wird – unabhängig davon, ob der Hirnstamm beteiligt ist [16][77]. Die Behandlung übernimmt die Logopädie. Die Physiotherapie arbeitet zu: aufrechte Haltung beim Essen, Kraft zum Abhusten, Beweglichkeit von Hals und Brustkorb, und die Beobachtung, ob die Stimme nach dem Trinken feucht klingt.

5.7 Was die Augen tun

Nach einem Kleinhirninfarkt zucken die Augen häufig rhythmisch, vor allem beim Blick zur Seite. Fachlich heisst das Nystagmus. Manche Menschen sehen Doppelbilder. Manche berichten, dass die Umgebung beim Gehen wackelt [1].

Diese Zeichen sind für die Ärztin diagnostisch wertvoll. Abschnitt 6.2 beschreibt, warum.

5.8 Wenn das Hören nachlässt

Eine Hörminderung tritt vor allem beim Infarkt im Gebiet der unteren vorderen Kleinhirnarterie auf, weil aus ihr in den meisten Fällen die Arterie zum Innenohr hervorgeht [9]. Bei den beiden anderen Gebieten bleibt das Hören in aller Regel erhalten. Ganz ausschliessen lässt es sich nicht: Die Arterie zum Innenohr entspringt bei manchen Menschen direkt der Basilararterie, und ein ausgedehnter Verschluss im hinteren Kreislauf kann das Hören ebenfalls treffen [7].

5.9 Kopfschmerzen

Viele Betroffene haben Kopfschmerzen im Hinterkopf oder im Nacken. Sie beginnen plötzlich [8]. Nehmen die Kopfschmerzen in den Tagen nach einem Infarkt zu, ist das ein Warnzeichen für eine Schwellung. Abschnitt 7 beschreibt das.

Bei einer Blutung sind Kopfschmerzen häufiger und stärker, und sie stehen oft schon am Anfang im Vordergrund [47]. Ein plötzlicher heftiger Kopfschmerz im Hinterkopf, wie man ihn so nicht kennt, zusammen mit Erbrechen und Gangunsicherheit, ist ein Notfall.

5.10 Denken und Stimmung

Ein Infarkt oder eine Blutung in den hinteren seitlichen Kleinhirnanteilen kann Denken und Stimmung verändern. Beschrieben wurde diese Kombination 1998 an 20 Menschen mit Kleinhirnerkrankungen, darunter Infarkte und Blutungen [22]. Sie trägt den Namen zerebelläres kognitiv-affektives Syndrom, nach dem Erstbeschreiber auch Schmahmann-Syndrom.

Vier Bereiche sind betroffen [22][23]:

• Planen und Umschalten. Mehrere Dinge nacheinander zu ordnen fällt schwer. Der Wechsel von einer Aufgabe zur nächsten dauert länger.
• Räumliches Vorstellen. Wege im Kopf durchgehen oder eine Skizze anfertigen wird schwieriger.
• Sprache. Wörter kommen langsamer. Sätze werden kürzer.
• Stimmung und Verhalten. Manche Menschen werden flacher in der Gefühlslage. Andere reagieren rascher gereizt oder weinen leichter.

Diese Veränderungen fallen Angehörigen oft früher auf als den Betroffenen selbst. Sie bilden sich bei vielen Menschen über Wochen bis Monate zurück [4]. Wenn sie bestehen bleiben, gehören sie in eine neuropsychologische Abklärung.

Für Angehörige ist dieser Abschnitt wichtig, weil solche Veränderungen sonst als Charakterwandel gedeutet werden. Sie haben eine Ursache im Gewebe.

6. Warum ein Schlaganfall im Kleinhirn oft übersehen wird

6.1 Schwindel führt am häufigsten zu Fehldiagnosen

Drehschwindel mit Übelkeit hat meistens eine gutartige Ursache. Es gibt mehrere davon: eine Reizung des Gleichgewichtsnervs, den Lagerungsschwindel, die vestibuläre Migräne, die Menière-Krankheit, dazu Medikamente und Kreislaufprobleme. Welche davon in Frage kommt, hängt vor allem am zeitlichen Muster – ob der Schwindel anhält, in Anfällen kommt oder nur bei bestimmten Kopfstellungen auftritt [73]. Ein Kleinhirninfarkt macht in den ersten Stunden manchmal genau dasselbe Bild wie eine Reizung des Gleichgewichtsnervs. Eine kleine Kleinhirnblutung ebenfalls.

In einer Untersuchung an 240 Menschen mit Kleinhirninfarkt zeigten 25 ausschliesslich Drehschwindel und Unsicherheit, ohne weitere neurologische Zeichen. Bei 24 dieser 25 lag der Infarkt im inneren Ast der unteren hinteren Kleinhirnarterie [10].

Eine Zusammenfassung von 23 Untersuchungen mit 15'721 Personen zeigt, wie sich das auswirkt. Von 100 Menschen, die mit einem Schlaganfall in eine Notfallaufnahme kamen, wurden rund 9 beim ersten Kontakt anders eingeordnet. Bei Menschen, die wegen Schwindel kamen, waren es rund 39 von 100. Bei Menschen mit einer Lähmung waren es rund 4 von 100 [12].

Ein Zeichen unterscheidet die beiden Gruppen im Alltag gut: Wer wegen eines gereizten Gleichgewichtsnervs schwindlig ist, kann in aller Regel mit Hilfe noch stehen und ein paar Schritte gehen. Wer das nicht kann, gehört sofort abgeklärt [1]. Umgekehrt gilt: Dieses Zeichen ist ein Warnzeichen und kein Beweis. Auch eine schwere Reizung des Gleichgewichtsnervs kann das Stehen unmöglich machen, und ein kleiner Schlaganfall lässt das Gehen manchmal noch zu. Die amerikanische Notfallleitlinie zum Schwindel stellt genau diese Prüfung von Stand und Gang in den Vordergrund, wenn kein Augenzucken zu sehen ist [73].

6.2 Was die Untersuchung der Augen zeigt

Es gibt eine Untersuchung am Bett, die Hinweise darauf gibt, ob die Ursache eher im Gehirn oder im Gleichgewichtsorgan liegt. Sie besteht aus drei Teilen und heisst nach ihren englischen Anfangsbuchstaben HINTS [11]:

1. Der Kopfdrehtest. Die Ärztin dreht Ihren Kopf rasch um ein kleines Stück und schaut, ob Ihre Augen dabei am Ziel bleiben.
2. Die Beobachtung des Augenzuckens. Sie schauen nach links und nach rechts. Die Ärztin achtet darauf, ob das Zucken die Richtung wechselt.
3. Der Abdecktest. Die Ärztin deckt abwechselnd ein Auge ab und achtet auf eine senkrechte Höhenverschiebung.

Häufig kommt ein vierter Teil dazu, eine Prüfung des Hörens. Eine plötzliche einseitige Hörminderung spricht dafür, dass die Ursache im Gehirn oder im Innenohr auf demselben Weg liegt (Abschnitt 4.3). Eine harmlose Reizung des Gleichgewichtsnervs erklärt sie nicht [73].

In der Untersuchung, die dieses Vorgehen geprüft hat, wurden 101 Menschen mit anhaltendem Drehschwindel und mindestens einem Gefässrisikofaktor untersucht. 76 von ihnen hatten eine Ursache im Gehirn, davon 69 einen Schlaganfall. Die drei Teiluntersuchungen zusammen erkannten alle 76 Fälle. Von den 25 Menschen mit einer Ursache im Gleichgewichtsnerv wurde 1 fälschlich der Gruppe mit Schlaganfall zugeordnet [11]. Diese Zahlen stammen aus einer kleinen, vorausgewählten Gruppe mit hohem Risiko, untersucht von einer besonders erfahrenen Person.

Wie gut die Untersuchung im Alltag trifft, hängt genau daran. Eine Zusammenfassung von fünf Untersuchungen mit 617 Personen trennt danach, wer untersucht hat. Bei Untersuchung durch Neurologinnen und Neurologen wurden rund 97 von 100 Ursachen im Gehirn erkannt und rund 95 von 100 Ursachen im Gleichgewichtsorgan richtig zugeordnet. In der Auswertung, die auch Notfallärztinnen und -ärzte einschloss, wurden rund 83 von 100 Ursachen im Gehirn erkannt, und von 100 Menschen mit einer Ursache im Gleichgewichtsorgan wurden nur rund 44 richtig zugeordnet [74]. Die Autorinnen und Autoren schliessen daraus, dass HINTS für sich allein in nicht spezialisierter Hand nicht genügt, um einen Schlaganfall auszuschliessen.

Daraus ergeben sich drei Grenzen, die dieser Text ausdrücklich nennt:

• Die Untersuchung gilt für Menschen mit anhaltendem Schwindel, nicht für kurze Schwindelattacken und nicht für Schwindel, der nur bei bestimmten Kopfstellungen auftritt.
• Sie setzt ein sichtbares Augenzucken voraus. Fehlt es, sind Stand und Gang der wichtigere Prüfstein [73].
• Sie verlangt Übung. Ein unauffälliges Ergebnis aus ungeübter Hand ist kein Freispruch [73][74].

Für Sie als betroffene Person heisst das: Ein «die Augen waren unauffällig» ersetzt die Frage nicht, ob Sie stehen und gehen können. Können Sie das nicht, gehört das ins Gespräch.

6.3 Was die Bildgebung zeigt und was nicht

Zwei Verfahren kommen zum Einsatz. Die Computertomografie arbeitet mit Röntgenstrahlen und ist in wenigen Minuten fertig. Die Kernspintomografie, in Berichten meist MRT genannt, arbeitet mit einem Magnetfeld und dauert länger.

Für die Blutung ist die Lage einfach. Frisches Blut zeichnet sich in der Computertomografie sofort ab, hell und deutlich abgegrenzt [54]. Deshalb steht bei Verdacht auf einen Schlaganfall eine Computertomografie am Anfang. Sie beantwortet die Frage, die über die nächsten Stunden entscheidet: Blutung oder Infarkt.

Bei blossem Schwindel ohne weitere Zeichen eines Schlaganfalls gilt das nicht. Dort wird nicht von der Stange geröntgt, weil die Computertomografie einen frischen Infarkt im hinteren Hirnbereich ohnehin meist nicht zeigt. Über das weitere Vorgehen entscheiden das zeitliche Muster des Schwindels und die Untersuchung; gebraucht werden dann eher eine Kernspintomografie und eine Darstellung der Gefässe [73].

Für den Infarkt ist die Lage schwieriger. In den ersten Stunden bleibt die Computertomografie beim Infarkt häufig unauffällig. Die Kernspintomografie zeigt ihn in einer besonderen Aufnahmeart, der Diffusionswichtung. In derselben Untersuchung mit 101 Personen war diese Aufnahme in den ersten 48 Stunden bei 12 von 100 Menschen mit Schlaganfall unauffällig [11]. Alle diese Infarkte lagen im hinteren Teil des Gehirns und waren klein.

Daraus folgt eine Regel, die für Sie wichtig ist: Ein unauffälliges Bild in den ersten Stunden schliesst einen Schlaganfall nicht aus. Bleibt der Verdacht bestehen, wird nicht abgewartet. Es folgen die Überwachung im Spital und, je nach Verlauf, eine Darstellung der Gefässe und eine zweite Kernspintomografie einige Tage später, weil ein kleiner Infarkt dann besser sichtbar ist [1][73].

Eine kleine Kleinhirnblutung wird aus einem anderen Grund übersehen, nämlich dann, wenn gar keine Bildgebung gemacht wird, weil der Schwindel für harmlos gehalten wurde. Die Untersuchung der Augen aus Abschnitt 6.2 unterscheidet zwischen einer Ursache im Gleichgewichtsnerv und einer Ursache im Gehirn. Welche der beiden Formen im Gehirn vorliegt, zeigt erst das Bild.

6.4 Woran Sie einen Schlaganfall im Kleinhirn erkennen

Die bekannte Merkregel FAST fragt nach Gesicht, Arm und Sprache. Sie erfasst Schlaganfälle im Kleinhirn schlecht, weil dort oft keine Lähmung auftritt.

Die erweiterte Regel BE-FAST stellt zwei Fragen voran [13]:

• Balance. Steht die Person plötzlich unsicher? Kann sie ohne Hilfe gehen?
• Eyes. Sieht sie plötzlich doppelt, verschwommen, oder fällt ein Teil des Gesichtsfelds aus?
• Face. Hängt ein Mundwinkel?
• Arm. Sinkt ein Arm ab, wenn beide vorgehalten werden?
• Speech. Ist die Sprache verwaschen?
• Time. Notieren Sie die Uhrzeit und rufen Sie 144 an.

In der Untersuchung, die diese Erweiterung geprüft hat, wurden 736 Menschen mit Schlaganfall ausgewertet. Mit den drei Fragen nach Gesicht, Arm und Sprache wären 14 von 100 unentdeckt geblieben. Mit den zwei zusätzlichen Fragen nach Gleichgewicht und Augen waren es 4 von 100 [13].

7. Die ersten Tage: wenn es eng wird

7.1 Warum die hintere Schädelgrube eng ist

Abgestorbenes Hirngewebe zieht Wasser an und nimmt an Umfang zu. Im Grosshirn hat diese Zunahme mehr Platz. Im Kleinhirn liegt sie in einer knöchernen Kammer, in der auch der Hirnstamm liegt und durch die das Hirnwasser abfliesst [14].

Eine Zunahme des Umfangs im Kleinhirn hat deshalb zwei mögliche Folgen. Sie drückt auf den Hirnstamm. Und sie blockiert den Abfluss des Hirnwassers, sodass sich die Hirnkammern erweitern. Diese Erweiterung heisst Hydrozephalus.

Bei einer Blutung kommt der Platzbedarf früher. Das ausgetretene Blut nimmt selbst Raum ein, vom ersten Moment an, und das Gewebe rundherum schwillt zusätzlich an [47][49]. Deshalb gilt die enge Kammer bei der Blutung als das entscheidende Problem der ersten Stunden.

In der Untersuchung an 66 Menschen mit Kleinhirninfarkt zeigten von den 36 Personen mit PICA-Infarkt 11 eine deutliche Raumforderung. Bei 7 von 36 kam eine Erweiterung der Hirnkammern dazu, und 4 dieser Personen starben. Bei den 30 Personen mit SCA-Infarkt trat eine deutliche Raumforderung in 2 Fällen auf [8].

7.2 Beim Infarkt: Tag zwei bis vier

Die Schwellung erreicht ihren Höhepunkt meist am zweiten bis vierten Tag nach dem Infarkt [14]. Deshalb kann es einer Person am ersten Tag gut gehen und am dritten Tag deutlich schlechter.

Auf diese Zeichen achtet das Behandlungsteam:

• Die Person wird schläfrig und schwerer weckbar.
• Die Kopfschmerzen nehmen zu.
• Das Erbrechen nimmt zu.
• Neue Zeichen aus dem Hirnstamm treten auf: Doppelbilder, Schluckstörungen, ungleiche Pupillen, Schwäche in Arm oder Bein.

Aus diesem Grund werden Menschen mit grösserem Kleinhirninfarkt in den ersten Tagen überwacht, auch wenn es ihnen zunächst gut geht [14].

7.3 Bei der Blutung: die ersten Stunden

Bei einer Blutung liegt die gefährlichste Zeit früher. Zwei Vorgänge fallen zusammen.

Die Blutung wächst. In der Untersuchung an 103 Menschen mit einer Hirnblutung war die Blutung bei 26 von 100 innerhalb der ersten Stunde nach der Aufnahme deutlich grösser geworden, bei weiteren 12 von 100 zwischen der ersten und der zwanzigsten Stunde. Dieses Wachstum ging mit einer Verschlechterung des Zustands einher [53].

Das Gewebe rund um die Blutung schwillt an. Diese Schwellung kommt später dazu und verhält sich ähnlich wie beim Infarkt.

Wie oft sich der Zustand verschlechtert, zeigt eine Auswertung an 72 Menschen mit einer Kleinhirnblutung. Bei 33 von ihnen nahm im Verlauf die Wachheit ab, kamen neue Zeichen aus dem Hirnstamm dazu, oder beides. Am ehesten geschah das bei einer Blutung im Bereich des Wurms und bei gestautem Hirnwasser [51].

Die Warnzeichen sind dieselben wie in Abschnitt 7.2. Sie treten früher auf. Deshalb wird nach einer Kleinhirnblutung von Anfang an engmaschig überwacht, und deshalb wird die Computertomografie nach einigen Stunden wiederholt [48].

7.4 Was das Behandlungsteam dann tut

Nimmt der Platzbedarf zu, stehen zwei Eingriffe zur Verfügung [14]:

• Eine Ableitung des Hirnwassers. Ein dünner Schlauch wird in eine Hirnkammer gelegt und leitet Hirnwasser nach aussen ab. Das hilft gegen den Stau des Hirnwassers.
• Eine Öffnung des Schädels am Hinterkopf. Ein Stück Knochen wird entfernt, damit das geschwollene Gewebe Platz bekommt. Fachlich heisst das suboccipitale Kraniektomie. Das hilft gegen die Enge selbst.

Diese beiden sind keine gleichwertigen Wahlmöglichkeiten. Die Ableitung nimmt das gestaute Hirnwasser weg, sie nimmt aber nicht den Druck weg, den das geschwollene Kleinhirn von unten auf den Hirnstamm ausübt. Sie allein kann sogar dazu führen, dass sich das Gewebe nach oben verschiebt. Deshalb wird sie bei Druck auf den Hirnstamm mit der Öffnung des Schädels verbunden [14].

Welche Menschen davon am meisten haben und wann der beste Zeitpunkt ist, bleibt offen. Die europäische Leitlinie zum raumfordernden Hirninfarkt hält für das Kleinhirn ausdrücklich fest, dass die Auswahl der Personen für eine Öffnung des Schädels oder eine Ableitung des Hirnwassers unsicher ist [75]. Entschieden wird deshalb am einzelnen Menschen, nach Wachheit, Bild und Verlauf.

Wie es Menschen nach einer solchen Operation geht, zeigt eine Auswertung aus München an 57 Personen. In den ersten sechs Monaten starben 16 von 57. Bei den 52 Personen mit Nachbeobachtung über durchschnittlich 4,7 Jahre lebten am Ende 21 selbständig, 4 lebten mit schwerer Behinderung, und 21 waren gestorben. Wer zusätzlich einen Infarkt im Hirnstamm hatte, hatte deutlich schlechtere Aussichten [15].

Diese Zahlen stammen aus einer einzelnen Klinik und aus den Jahren 1995 bis 2006. Sie beschreiben eine Gruppe mit besonders schweren Verläufen, weil nur diese operiert wurden.

Bei einer Kleinhirnblutung stehen dieselben zwei Eingriffe zur Verfügung, und dazu ein dritter: das Ausräumen des Blutergusses. Die Leitlinie zur Hirnblutung nennt vier Anlässe, bei denen ein sofortiges Ausräumen empfohlen wird, mit oder ohne Ableitung des Hirnwassers: eine Verschlechterung der Wachheit oder der neurologischen Zeichen, ein Druck auf den Hirnstamm, ein gestauter Abfluss des Hirnwassers, und eine Blutung von mehr als 15 Millilitern [48]. Das Volumen ist dabei ein eigenständiger Anlass und nicht bloss ein Beiwert. Die Empfehlung zielt auf das Überleben. Ob die Operation auch die spätere Selbständigkeit verbessert, ist damit nicht gesagt. In einer älteren Untersuchung an 50 Menschen richtete sich die Behandlung unter anderem danach, wie stark die vierte Hirnkammer zusammengedrückt war [52]. Diese Kammer liegt vor dem Kleinhirn, und durch sie fliesst das Hirnwasser. Dieser Behandlungsplan stammt aus der Zeit vor den heutigen Leitlinien und taugt nicht als allgemeine Regel: Eine offene vierte Hirnkammer beweist nicht, dass nichts auf den Hirnstamm drückt, und eine Ableitung des Hirnwassers allein genügt bei einer raumfordernden Kleinhirnblutung möglicherweise nicht. Heute werden Verlauf, Druck auf den Hirnstamm, Abfluss des Hirnwassers und Volumen gemeinsam beurteilt [48].

Was das Ausräumen bringt, zeigt die grösste Auswertung dazu. Aus vier Untersuchungen mit zusammen 6'580 Menschen mit einer Hirnblutung wurden die 578 mit einer Kleinhirnblutung herausgesucht. Daraus wurden je 152 operierte und 152 nicht operierte Personen einander zugeordnet, die sich in Alter, Grösse der Blutung und Vormedikation ähnelten [50]:

• Nach drei Monaten lebten in der operierten Gruppe rund 78 von 100, in der nicht operierten Gruppe rund 61 von 100.
• Nach zwölf Monaten waren es rund 72 gegenüber rund 57 von 100.
• Bei der Selbständigkeit im Alltag nach drei Monaten zeigte sich kein Unterschied: rund 31 von 100 gegenüber rund 36 von 100.

Das Ausräumen ging in dieser Auswertung mit mehr Überlebenden einher. Beim Anteil der Menschen, die im Alltag zurechtkamen, blieb es gleich. Beide Befunde gehören zusammen, wenn im Spital über eine Operation gesprochen wird.

Dieselbe Auswertung hat zusätzlich nach der Grösse aufgeteilt. Bei Blutungen unter etwa 12 bis 15 Millilitern ging das Ausräumen mit einem ungünstigeren Verlauf einher, bei grösseren mit einem günstigeren [50]. Diese Aufteilung war eine Suchbewegung in den Daten und keine vorher festgelegte Frage. Für sich allein trägt sie keine Grenze. Sie weist in dieselbe Richtung wie die Leitlinie, deren Grenze bei mehr als 15 Millilitern liegt; massgebend sind die vier Anlässe weiter oben.

Diese Zahlen stammen nicht aus einer Studie mit Zuteilung durch das Los. Wer operiert wurde, entschied das Behandlungsteam, und die Zuordnung nach Alter und Grösse gleicht das nur teilweise aus. Eine Studie mit Zuteilung durch das Los fehlt bis heute [49].

7.5 Wie es danach weitergeht

Wer die erste Woche übersteht, hat die gefährlichste Zeit hinter sich. Ab diesem Punkt geht es um die Rehabilitation. Der Rest dieses Textes handelt davon, und er gilt für beide Formen.

8. Woher der Infarkt kommt

Nach der Akutbehandlung wird gesucht, woher das Gerinnsel stammt. Diese Suche entscheidet darüber, welche Medikamente Sie danach nehmen [46].

8.1 Das Herz

Bei Vorhofflimmern schlägt der Vorhof des Herzens unregelmässig. Dabei entstehen Gerinnsel, die mit dem Blutstrom ins Gehirn geschwemmt werden. In der japanischen Untersuchung an 293 Menschen mit Kleinhirninfarkt liess sich bei mindestens 24 von 100 ein eingeschwemmtes Gerinnsel nachweisen. Bei weiteren 27 von 100 blieb diese Ursache möglich [5].

Vorhofflimmern verläuft oft ohne Beschwerden und tritt in Schüben auf. Deshalb wird der Herzrhythmus nach einem Schlaganfall über längere Zeit aufgezeichnet [46].

8.2 Die Gefässe

Ablagerungen in den Wirbelarterien oder in der Basilararterie verengen das Gefäss. Von dieser Stelle lösen sich Teilchen, oder das Gefäss verschliesst sich an Ort und Stelle [2]. Blutdruck, Blutfette, Blutzucker und Rauchen wirken auf diesen Vorgang ein.

8.3 Ein Einriss der Gefässwand

Die Wand einer Arterie besteht aus mehreren Schichten. Reisst die innere Schicht ein, dringt Blut zwischen die Schichten. Die Gefässwand wölbt sich nach innen, und an der Rissstelle bildet sich ein Gerinnsel. Fachlich heisst das Dissektion [19].

Bei Menschen unter 45 Jahren ist dieser Einriss eine der häufigsten Ursachen für einen Schlaganfall im hinteren Teil des Gehirns [19]. Er entsteht spontan, nach einer Kopfbewegung, nach einem Sturz, nach einem Unfall oder nach heftigem Husten.

Typisch sind Nacken- oder Hinterkopfschmerzen, die Stunden bis Tage vor den übrigen Beschwerden beginnen. Wer solche Schmerzen neu hat und danach schwindlig wird, gehört rasch abgeklärt [19].

8.4 Manuelle Behandlungen am Hals

Ein Zusammenhang zwischen manuellen Behandlungen an der Halswirbelsäule und einem Einriss der Wirbelarterie wird seit Jahrzehnten diskutiert. Zwei Arbeiten geben den Stand wieder.

Eine kanadische Auswertung von Versichertendaten aus Ontario umfasste mehr als 100 Millionen Personenjahre. In dieser Bevölkerung traten über neun Jahre 818 Schlaganfälle im hinteren Hirnbereich auf. Menschen unter 45 Jahren mit einem solchen Schlaganfall hatten in den Tagen davor häufiger eine chiropraktische Behandlung erhalten als Vergleichspersonen. Sie hatten in denselben Tagen ebenso häufiger eine Hausarztpraxis aufgesucht [21]. Die Autorinnen und Autoren erklären das damit, dass der Einriss schon vorher bestand und den Nackenschmerz verursachte, wegen dessen die Menschen in Behandlung gingen.

Eine wissenschaftliche Stellungnahme der American Heart Association von 2014 kommt zum selben Schluss: Ein ursächlicher Zusammenhang liess sich nicht belegen, ein zeitlicher Zusammenhang besteht, und ein Restrisiko lässt sich nicht ausschliessen. Empfohlen wird, vor einer manuellen Behandlung am Hals über diese Möglichkeit zu sprechen [20].

In unserer Praxis wird bei neu aufgetretenem Nackenschmerz mit Schwindel keine schnelle Manipulation an der Halswirbelsäule durchgeführt. Diese Kombination führt zuerst in die ärztliche Abklärung.

8.5 Was die Abklärung sucht

Zur Suche gehören in der Regel:

• eine Darstellung der Halsgefässe und der Hirngefässe mit Ultraschall, Computertomografie oder Kernspintomografie,
• eine Aufzeichnung des Herzrhythmus über mehrere Tage bis Wochen,
• eine Ultraschalluntersuchung des Herzens,
• Blutwerte für Zucker und Blutfette,
• Blutdruckmessungen über 24 Stunden.

Bei manchen Menschen bleibt die Ursache trotz vollständiger Abklärung offen. Die Vorbeugung richtet sich dann nach den vorhandenen Risikofaktoren [46].

9. Woher die Blutung kommt

Auch nach einer Blutung wird nach der Ursache gesucht. Diese Suche entscheidet darüber, welche Medikamente Sie danach nehmen, und sie führt zu anderen Antworten als beim Infarkt [48].

9.1 Der Blutdruck

Ein über Jahre erhöhter Blutdruck ist die häufigste Ursache einer Kleinhirnblutung [47][48]. Der Druck wirkt auf die kleinen Gefässe, die tief ins Gewebe hineinziehen. Ihre Wand verändert sich langsam und wird brüchig. Irgendwann gibt eine Stelle nach.

Dieser Zusammenhang ist der Grund, warum die Behandlung des Blutdrucks nach einer Blutung an erster Stelle steht. Abschnitt 16.2 beschreibt das.

9.2 Blutverdünnende Medikamente

Medikamente, die die Blutgerinnung hemmen, gehören zu den häufigen Begleitumständen einer Hirnblutung. In der Auswertung an 578 Menschen mit Kleinhirnblutung nahmen rund 60 von 100 vor der Blutung ein solches Medikament [50]. Diese Zahl stammt aus Spitälern in den Vereinigten Staaten und in Deutschland aus den Jahren 2006 bis 2015 und beschreibt eine Gruppe mit vielen schweren Verläufen. Sie lässt sich deshalb nicht als allgemeiner Anteil lesen.

Daraus folgt keine Empfehlung, ein solches Medikament abzusetzen. Es verhindert Infarkte, und diese Wirkung bleibt bestehen. Was daraus folgt, ist zweierlei: Bei einer Blutung wird die Gerinnung so rasch wie möglich wieder hergestellt [57], und danach wird neu abgewogen, ob und wann das Medikament wieder begonnen wird.

9.3 Gefässmissbildungen und brüchige Gefässe im Alter

Bei jüngeren Menschen ohne hohen Blutdruck wird nach einer Missbildung der Gefässe gesucht. Zwei Formen kommen vor: ein Knäuel aus unmittelbar verbundenen Arterien und Venen, und ein Gefässkissen aus dünnwandigen Hohlräumen, Kavernom genannt. Beide lassen sich mit einer Darstellung der Gefässe finden [48].

Bei älteren Menschen kommt eine andere Veränderung dazu. In den Wänden der kleinen Hirngefässe lagert sich ein Eiweiss ab und macht sie brüchig. Fachlich heisst das zerebrale Amyloidangiopathie. Sie führt vor allem zu Blutungen in den äusseren Anteilen des Grosshirns und ist im Kleinhirn selten [63]. Gesucht wird sie trotzdem, weil sie das Risiko einer erneuten Blutung erhöht und damit die Entscheidung über blutverdünnende Medikamente beeinflusst.

9.4 Was die Abklärung sucht

Zur Suche gehören in der Regel:

• Blutdruckmessungen über 24 Stunden und die Frage, wie gut der Blutdruck bisher eingestellt war,
• die Gerinnungswerte und die vollständige Liste der Medikamente,
• eine Darstellung der Hirngefässe, vor allem bei jüngeren Menschen und bei ungewöhnlicher Lage der Blutung,
• eine Kernspintomografie nach einigen Wochen, wenn nach einer Amyloidangiopathie oder nach einer Missbildung gesucht wird,
• Blutzucker und Blutfette, weil beide für die weitere Vorbeugung zählen.

Bei manchen Menschen bleibt die Ursache trotz vollständiger Abklärung offen. Die Vorbeugung richtet sich dann nach dem Blutdruck und nach den vorhandenen Risikofaktoren [48].

10. Die Behandlung in der Akutphase

Dieser Abschnitt bleibt kurz, weil diese Entscheidungen im Spital getroffen werden. Die erste Computertomografie entscheidet, welcher der beiden Wege eingeschlagen wird.

10.1 Beim Infarkt

Auflösen des Gerinnsels über die Vene. Ein Medikament wird in eine Vene gegeben und löst das Gerinnsel auf. Als Grundregel gilt ein Zeitfenster von viereinhalb Stunden nach Beginn der Beschwerden [17]. Die Zeitspanne ist der Grund, warum die Uhrzeit des Beginns so genau wie möglich festgehalten wird.

Die Regel hat eine Erweiterung, die für Sie wichtig ist. Wer beim Erwachen bereits Beschwerden hat, weiss den Beginn nicht. Für solche Fälle und für einzelne Menschen jenseits der viereinhalb Stunden entscheidet die Bildgebung: Zeigt sie Gewebe, das noch zu retten ist, kommt die Behandlung trotzdem in Frage [17]. Ein unbekannter Beginn ist also kein Grund, mit dem Anruf zu warten.

Herausziehen des Gerinnsels mit einem Katheter. Über eine Arterie in der Leiste wird ein Katheter bis zum Verschluss geführt und das Gerinnsel entfernt. Bei einem Verschluss der Basilararterie kommt dieses Vorgehen in Frage [16].

10.2 Bei der Blutung

Den Blutdruck senken. Ein hoher Blutdruck begünstigt das Weiterbluten. Deshalb wird er in den ersten Stunden gesenkt. In einer Studie mit 2'839 Menschen mit einer Hirnblutung wurde die eine Gruppe rasch auf einen oberen Wert unter 140 gesenkt, die andere nach dem damals üblichen Vorgehen. Nach drei Monaten waren in der rasch behandelten Gruppe 52 von 100 gestorben oder stark eingeschränkt, in der anderen Gruppe 56 von 100. Dieser Unterschied war statistisch nicht gesichert. Eine zweite Auswertung derselben Daten, die den Grad der Einschränkung feiner abstufte, sprach für die raschere Senkung [55].

Die europäische Leitlinie von 2025 fasst den heutigen Stand so zusammen: Ob die rasche Senkung unter dem Strich nützt, ist weiterhin unsicher. Aus der Erfahrung der Fachleute wird eine frühe Senkung des oberen Werts unter 140 empfohlen, und zwar bei kleinen bis mittelgrossen Blutungen, um das Weiterbluten zu begrenzen [58]. Gesenkt wird gleichmässig. Grosse Schwankungen sind unerwünscht, und ein möglichst tiefer Wert ist nicht das Ziel. Bei sehr grossen Blutungen und vor einer Operation ist die Datenlage dünner, und das Behandlungsteam entscheidet im Einzelfall.

Die Gerinnung wieder herstellen. Wer ein gerinnungshemmendes Medikament nimmt, erhält ein Gegenmittel. Welches, hängt vom Medikament ab. Eine europäische Leitlinie fasst das Vorgehen zusammen [57]. Diese Massnahme hat es eilig, weil die Blutung in den ersten Stunden wächst [53].

Mehrere Werte gleichzeitig führen. Eine Studie an 121 Spitälern mit 7'036 Menschen prüfte ein Bündel aus vier Massnahmen: rasche Blutdrucksenkung, Behandlung eines zu hohen Blutzuckers, Behandlung von Fieber und Wiederherstellung der Gerinnung. In den Spitälern, die nach diesem Bündel arbeiteten, war der Verlauf günstiger, und schwere Zwischenfälle traten seltener auf: 16 von 100 gegenüber 20 von 100 [56].

Kein Auflösen von Gerinnseln. Die Medikamente aus Abschnitt 10.1 kommen bei einer Blutung nicht in Frage, weil sie die Blutung verstärken würden. Das ist der Grund, warum vor jeder solchen Behandlung eine Computertomografie gemacht wird.

10.3 Die Stroke Unit, für beide Formen

Eine Stroke Unit ist eine Station mit einem Team aus Pflege, Neurologie, Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Eine Cochrane-Übersicht fasst 29 Studien mit 5'902 Menschen nach einem Schlaganfall zusammen. Von je 100 Menschen, die auf einer solchen Station statt auf einer allgemeinen Station behandelt wurden, lebten nach einem Jahr 2 mehr, 6 mehr wohnten zu Hause, und 6 mehr kamen im Alltag ohne fremde Hilfe zurecht [18].

11. Warum ein Kleinhirnschaden anders geübt wird

Ab hier gilt alles für beide Formen. Was geübt wird, richtet sich nach dem Ort im Kleinhirn und nach dem, was im Alltag fehlt.

11.1 Das Kleinhirn gleicht Bewegungen ab

Wenn Sie nach einer Tasse greifen, sagt Ihr Gehirn voraus, wo Ihre Hand in 200 Millisekunden sein wird. Es vergleicht diese Voraussage mit der Rückmeldung aus Augen, Haut und Gelenken. Weicht beides voneinander ab, entsteht ein Korrektursignal. Diesen Abgleich erledigt das Kleinhirn [24].

Fällt der Abgleich aus, geschieht zweierlei. Die laufende Bewegung wird ungenau. Und die Anpassung an neue Bedingungen wird langsamer, weil sie auf demselben Korrektursignal beruht.

11.2 Wenn das Lernen aus Fehlern gestört ist

Gesunde Menschen passen sich rasch an eine veränderte Umgebung an. Wer eine Brille trägt, die das Bild seitlich versetzt, greift nach wenigen Versuchen wieder richtig. Diese Form des Lernens heisst fehlerbasiertes Lernen. Sie hängt am Kleinhirn [24].

Nach einem Kleinhirnschaden bleibt diese Form eingeschränkt [24]. Andere Wege bleiben nutzbar:

• Lernen über Erfolg und Misserfolg. Hier zählt nur, ob eine Bewegung geklappt hat, nicht um wie viel sie danebenging. In einer Untersuchung an 12 Menschen mit einer Kleinhirnerkrankung wurde auf diesem Weg gelernt und das Gelernte vollständig behalten [76].
• Lernen durch Wiederholung. Eine Bewegung, die oft genug ausgeführt wird, wird zuverlässiger.
• Bewusste Strategien. Sich vorzunehmen, weiter links anzusetzen oder langsamer zu beginnen, umgeht die Verrechnung des Fehlers.

Daraus ergeben sich drei Folgerungen für die Übungsstunde:

• Es braucht wenige Aufgaben mit vielen Wiederholungen. Mit dem Fortschritt werden Tempo, Richtung und Untergrund verändert, damit das Geübte auch draussen trägt.
• Es braucht Rückmeldung von aussen. Ein Spiegel, ein Video, eine Markierung am Boden oder ein Satz der Therapeutin liefern die Information, die von innen nicht mehr zuverlässig kommt. Welche Form am besten wirkt, ist offen.
• Es braucht ein Ziel, das man treffen oder verfehlen kann: eine Marke am Boden, ein abgeklebtes Feld, eine abgezählte Zahl von Schritten.

11.3 Was übrig bleibt zum Üben

Das Kleinhirn hält Reserven bereit. Bleibt ein Teil des Gewebes erhalten, übernehmen benachbarte Bereiche einen Teil der Aufgaben. Für diese Fähigkeit hat eine internationale Fachgruppe 2020 den Begriff Kleinhirnreserve vorgeschlagen [25].

Die Fachgruppe hält fest, dass diese Reserve durch Training angesprochen wird, und dass die Belege dafür überwiegend aus Tierversuchen und aus kleinen Untersuchungen an Menschen mit fortschreitenden Kleinhirnerkrankungen stammen [25]. Wie gross die Reserve bei einer einzelnen Person ist, lässt sich vorher nicht messen.

12. Physiotherapie Schritt für Schritt

Dieser Abschnitt fasst das Üben zusammen. Ausführlich – mit Untersuchung, Aufbau der einzelnen Übungen, Heimprogramm und Fortschrittskontrolle – steht es im Beitrag Physiotherapie nach einem Schlaganfall im Kleinhirn.

12.1 Was der Ort für das Üben bedeutet

Die Bausteine der folgenden Abschnitte gibt es alle. Welche davon zuerst und am längsten geübt werden, dafür gibt der Ort einen Hinweis; entschieden wird es nach Befund, Sturzrisiko, Belastbarkeit und Zielen. Abschnitt 2.2 hat die drei Bereiche des Kleinhirns beschrieben; hier stehen sie noch einmal, zusammen mit dem, was daraus für die Therapie folgt.

Diese Zuordnung ist nicht allein aus der Anatomie abgeleitet. In einer Untersuchung an 90 Menschen mit einer umschriebenen Kleinhirnschädigung wurde für jeden Bildpunkt im Kleinhirn geprüft, welche Beschwerden mit einer Schädigung an dieser Stelle einhergehen. Stand- und Gangunsicherheit hing an der Mitte, die Ungenauigkeit von Arm und Bein an den tief gelegenen Kerngebieten und an den angrenzenden Rindenabschnitten, die verwaschene Sprache an den Abschnitten seitlich der Mitte im oberen Kleinhirn [67].

Die letzte Zeile verdient eine Erklärung. Tief in jeder Kleinhirnhälfte liegen die Kleinhirnkerne. Über sie läuft alles, was das Kleinhirn an den Rest des Gehirns weitergibt. In derselben Untersuchung an 90 Menschen blieben Beschwerden nach Schädigungen, die diese Kerne erfassten, in jedem Alter bestehen, während Schädigungen der Kleinhirnrinde besser ausgeglichen wurden [67]. Das ist einer der Gründe, warum die Ausgangslage nach einer Blutung im Mittel schlechter ist: Eine Blutung entsteht bevorzugt in der Nähe dieser Kerne (Abschnitt 4.6).

Diese Zuordnungen sind Anhaltspunkte und kein Programm. Ein Infarkt oder eine Blutung hält sich nicht an Grenzen, und viele Menschen haben mehreres gleichzeitig. Was tatsächlich geübt wird, ergibt sich aus der Untersuchung und aus dem, was Ihnen im Alltag fehlt.

12.2 Die ersten Tage

Früher Beginn gehört zur Behandlung auf der Stroke Unit. Über die Dosis in den ersten 24 Stunden gibt es eine grosse Studie mit 2'104 Menschen nach einem Schlaganfall [27].

Die eine Gruppe wurde innerhalb von 24 Stunden häufig und ausgiebig mobilisiert. Die andere Gruppe erhielt die übliche Betreuung der Stroke Unit. Nach drei Monaten waren in der Gruppe mit der hohen frühen Dosis 46 von 100 Menschen selbständig im Alltag. In der Gruppe mit üblicher Betreuung waren es 50 von 100 [27].

Daraus folgt das heutige Vorgehen: früh aus dem Bett, in kurzen Einheiten, mit Pausen. Die Studie schloss alle Schlaganfallarten ein, Infarkte und Blutungen. Für den Schlaganfall im Kleinhirn allein wurde sie nicht ausgewertet.

Nach einer Blutung gilt derselbe Grundsatz, und zwei Punkte kommen dazu. Der Blutdruck wird beim ersten Aufsetzen und beim ersten Aufstehen mitverfolgt, weil er in dieser Zeit mit Medikamenten tief gehalten wird. Und wenn operiert wurde, richtet sich der Beginn nach der Freigabe durch die Neurochirurgie [48].

In den ersten Tagen geht es um vier Dinge: sicher sitzen, sicher stehen, Übelkeit und Schwindel aushaltbar machen, und Lungenentzündung, Thrombose und Wundliegen verhindern.

Eine Aufgabe kommt vor allen anderen, und zwar unabhängig vom Ort. Das Schlucken wird geprüft, bevor zum ersten Mal etwas gegessen oder getrunken wird [16]. Bis das geschehen ist, bietet auch die Physiotherapie nichts zu trinken an, und die Übungen bleiben trocken. Reicht der Schaden an den Hirnstamm oder drückt er auf ihn, ist eine Schluckstörung häufiger und ausgeprägter; vorkommen kann sie auch beim Schaden allein im Kleinhirn [77]. Abschnitt 5.6 beschreibt, warum.

12.3 Sitzen und Stehen

Bei Rumpfataxie beginnt die Behandlung im Sitzen am Bettrand, mit Unterstützung an der Seite. Der Aufbau folgt einer festen Reihenfolge:

1. Sitzen mit Handabstützung, dann ohne.
2. Sitzen und dabei mit einer Hand nach vorne greifen, dann zur Seite.
3. Stehen mit beidseitiger Führung, dann mit einer Hand am Geländer, dann frei.
4. Stehen mit engerer Fussstellung.
5. Stehen und dabei den Kopf drehen, den Blick bewegen, einen Gegenstand aufnehmen.

Der Schritt zur nächsten Stufe erfolgt, wenn die vorherige über etwa 30 Sekunden ohne Ausgleichsschritt gelingt. Diese Schwelle stammt aus der Praxis. Eine geprüfte Grenze gibt es dafür nicht.

Beim Zug zur Seite (Abschnitt 5.3) kommt eine eigene Aufgabe dazu. Weil die gefühlte Senkrechte verschoben ist, braucht es eine sichtbare oder spürbare Senkrechte von aussen: ein Spiegel, eine senkrechte Kante im Raum, ein Klebeband an der Wand, ein Lot, eine Hand an der Schulter, die zeigt, wo die Mitte ist. Geübt wird das Aufrichten gegen den Zug, zuerst im Sitzen mit Rückmeldung, dann im Stehen, dann ohne Spiegel. Dieses Vorgehen stammt aus der Praxis und aus der Überlegung, dass eine verschobene innere Senkrechte durch eine äussere ersetzt wird. Eine Studie mit Vergleichsgruppe, die es für den Zug zur Seite nach einem Schlaganfall im Hirnstamm prüft, gibt es nicht.

Aus der Schlaganfallbehandlung allgemein liegt eine Zusammenfassung von 43 Studien im chronischen Stadium vor. Für die Berg-Balance-Skala, die von 0 bis 56 Punkten reicht, liessen sich 28 dieser Studien mit 985 Personen zusammenrechnen. Die Gruppen mit Übungsprogramm lagen im Mittel 2,2 Punkte höher als die Vergleichsgruppen (95 %-Vertrauensbereich 1,3 bis 3,2) [40]. Am besten schnitten Programme mit Gleichgewichts-, Gewichtsverlagerungs- und Gehtraining ab. Diese Studien schlossen alle Schlaganfallarten ein.

12.4 Gehen

Beim Gehen wird an vier Punkten gearbeitet: an der Schrittspur, am Tempo, an der Rumpfhaltung und an der Sicherheit beim Drehen.

Üblich sind diese Übungen:

• Gehen entlang einer Linie am Boden. Die Linie liefert von aussen die Rückmeldung über die Spur.
• Gehen mit schmaler werdender Spur. Zwei Klebebänder am Boden geben die Breite vor.
• Gehen mit Tempowechsel, mit Anhalten auf Ansage, mit Richtungswechsel.
• Gehen und dabei den Kopf drehen oder etwas tragen.
• Treppe hinauf und hinunter, mit einer Hand am Geländer.

Für das Gehtraining nach einem Schlaganfall gibt es eine Leitlinie, die 2020 aus einer Durchsicht der Studienlage entstanden ist. Sie empfiehlt Gehtraining mit hoher Herzfrequenz und vielen Schritten als wirksamsten Baustein für Gehtempo und Gehstrecke [39]. Die Leitlinie bezieht sich auf Menschen mit Schlaganfall allgemein und setzt voraus, dass die Person sicher genug ist, um zügig zu gehen.

Für Menschen mit ausgeprägter Ataxie beginnt das Gehtraining mit Sicherung. Möglich sind ein Gurtsystem, ein Laufband mit Haltegriffen oder zwei Personen zur Führung.

12.5 Arm und Hand

Bei Zielungenauigkeit im Arm wird die Bewegung zerlegt und langsam wieder aufgebaut:

• Greifen nach einem festen Ziel, zuerst mit abgestütztem Ellbogen.
• Greifen ohne Abstützung, mit Blickkontrolle zum Ziel.
• Alltagsbewegungen mit Ziel: Wasser eingiessen, einen Knopf schliessen, Schlüssel ins Schloss stecken.
• Schreiben und Zeichnen, weil dabei Feinabstimmung und Rückmeldung zusammenkommen.

Beim Zielzittern hilft es vielen Menschen, den Ellbogen oder den Unterarm auf einer Unterlage abzustützen. Der Ausschlag wird dadurch kleiner, weil ein Gelenk weniger mitschwingt.

12.6 Blick und Schwindel

Wenn das Bild beim Gehen wackelt, wird der Blick geübt. Die Übungen heissen Blickstabilisierung. Sie stammen aus der Behandlung von Störungen des Gleichgewichtsorgans und werden auch nach Schäden im Gehirn eingesetzt [42][43].

Eine übliche Grundübung: Sie halten einen Buchstaben auf Armlänge vor sich, fixieren ihn und drehen den Kopf langsam nach links und rechts. Der Buchstabe bleibt scharf. Die Dauer beginnt bei etwa 20 Sekunden und wird über Wochen gesteigert.

Zur Wirksamkeit bei Schäden im Gehirn liegt eine rückblickende Auswertung von 48 Behandlungsverläufen vor. Die Personen erhielten im Schnitt fünf Behandlungen über fünf Monate. Gleichgewicht, Gehen und Schwindelbeschwerden verbesserten sich zwischen Beginn und Abschluss. Eine Vergleichsgruppe ohne Behandlung gab es nicht, ein Teil der Besserung wäre also auch ohne Behandlung eingetreten. Von den Untergruppen verbesserten sich die Personen mit Kleinhirnschädigung am wenigsten [42].

Bei Schwindel gilt ausserdem: Kopfbewegungen werden schrittweise wieder eingebaut, in einer Stärke, die sich nach Ihrer Reaktion richtet. Den Kopf dauerhaft stillzuhalten führt aus den Beschwerden nicht heraus, weil die Belastung dann nie wieder ansteigt.

12.7 Kraft und Ausdauer

Die Ataxie betrifft die Abstimmung. Kraft und Ausdauer nehmen trotzdem ab, weil Betroffene sich wochenlang weniger bewegen.

Eine Cochrane-Übersicht fasst 75 Studien mit 3'017 Menschen nach einem Schlaganfall zusammen. Ausdauertraining verringerte die Einschränkung im Alltag, gemessen am Ende der Trainingszeit. Gemischtes Training aus Kraft und Ausdauer zeigte einen kleineren Effekt in dieselbe Richtung. Zusätzlich verbesserten sich Ausdauer, Gehtempo und Gleichgewicht. Schwere Zwischenfälle wurden in keiner der Studien berichtet [41].

Krafttraining folgt denselben Regeln wie sonst: zwei- bis dreimal pro Woche, sechs bis zwölf Wiederholungen, Steigerung über Wochen. Bei Ataxie werden geführte Geräte oder Übungen im Sitzen bevorzugt, weil dabei weniger Gleichgewicht nötig ist. Zum Aufbau gibt es einen eigenen Beitrag unter Krafttraining.

12.8 Hilfsmittel und Gewichte

Ein Gehstock verbreitert die Unterstützungsfläche. Ein Rollator gibt zusätzlich eine Führung. Beide erhöhen die Sicherheit im Alltag und ermöglichen längere Strecken.

Manche Betroffene erhalten Gewichtsmanschetten am Handgelenk oder eine Weste mit Gewichten. Der Gedanke dahinter: Mehr Masse dämpft den Ausschlag. Für Gewichte am Arm spricht wenig. Bei 13 Menschen mit einer Kleinhirnataxie verbesserte ein persönlich angepasstes Gewicht einfache Bewegungen aus einem einzigen Gelenk und verschlechterte Bewegungen über mehrere Gelenke meist wieder [78]. Für Gewichte am Rumpf hält die Übersichtsarbeit zu Haltungsstörungen bei Ataxie fest, dass sie in einzelnen kleinen Untersuchungen Wirkung zeigten und dass die Belege dafür dünn sind [28]. Dort ist ein befristeter Versuch über zwei bis vier Wochen vertretbar; die Entscheidung richtet sich danach, ob Sie damit im Alltag mehr tun können.

Dazu kommt eine Beobachtung, die für die Auswahl hilfreich ist. Bei 12 Menschen mit einer umschriebenen Kleinhirnschädigung passten diejenigen mit ungenauer Beinführung ihr Gehen schlechter an zusätzliche Gewichte am Unterschenkel an als diejenigen mit gutem Gleichgewicht; bei ihnen waren die tief gelegenen Kleinhirnkerne seitlich der Mitte häufiger mitbetroffen [68]. Wer mit Gewichten unsicherer wird statt sicherer, hat damit eine mögliche Erklärung, und der Versuch wird abgebrochen.

12.9 Wie viel und wie oft

Für die Menge der Übung gilt in der Schlaganfallrehabilitation ein Zusammenhang: Mehr Übungszeit geht mit besserem Ergebnis einher. Eine Auswertung von Studien, in denen eine Gruppe mehr Therapiezeit erhielt als die andere, fand einen Vorteil für die Gruppe mit der längeren Zeit. Der Unterschied war klein bis mittelgross (standardisierte Differenz 0,35; 95 %-Vertrauensbereich 0,26 bis 0,45) [37].

Eine Zusammenfassung von 467 Studien mit 25'373 Personen zur Physiotherapie nach Schlaganfall kommt zum selben Ergebnis: Wirksam sind Programme mit hoher Wiederholungszahl, die an Tätigkeiten des Alltags ansetzen [36]. Diese Zusammenfassung nennt das Training des Sitzgleichgewichts unter allen geprüften Massnahmen als diejenige mit dem grössten Effekt.

Umgesetzt heisst das:

• In der Klinik: mehrere kurze Einheiten pro Tag statt einer langen.
• Nach der Klinik: häufig zwei bis drei Physiotherapiestunden pro Woche, dazu ein Heimprogramm an den übrigen Tagen. Das ist ein Beispiel und keine feste Grösse; die Menge richtet sich nach Bedarf, Zielen und Verlauf.
• Das Heimprogramm dauert 10 bis 20 Minuten und wird an eine bestehende Gewohnheit gekoppelt.
• Nach Abschluss der Physiotherapie geht das Üben weiter, in einer Gruppe oder allein.

Der letzte Punkt hat einen Grund. In der Untersuchung an Menschen mit fortschreitender Kleinhirnerkrankung, die vier Wochen intensiv übten, gingen die Fortschritte innerhalb von 24 Wochen bei einem Teil der Teilnehmenden zurück. Bei 22 von 42 Personen war nach 24 Wochen mindestens ein Messwert weiterhin besser als zu Beginn [31].

12.10 Was gemessen wird

Ohne Messung lässt sich in einem halben Jahr schwer sagen, ob sich etwas verändert hat. Üblich sind:

Von den 40 Punkten der Ataxie-Skala entfallen 18 auf Gang, Stand und Sitzen [28]. Diese Skala reagiert deshalb vor allem auf Veränderungen der Rumpf- und Standsicherheit.

13. Was die Studien zur Rehabilitation zeigen

13.1 Wie gut die Datenlage ist

Die Datenlage zur Physiotherapie beim Schlaganfall im Kleinhirn ist dünn. Der Grund liegt in der Seltenheit: Von 100 Menschen mit Hirninfarkt haben rund 2 einen Kleinhirninfarkt [5], und von 100 Menschen mit einer Hirnblutung haben rund 9 eine Kleinhirnblutung [50]. Für eine Studie mit ausreichender Grösse braucht es deshalb viele Zentren über viele Jahre.

Das meiste Wissen stammt aus zwei anderen Quellen. Die eine ist die Schlaganfallrehabilitation allgemein, in der Kleinhirninfarkte mitlaufen, ohne getrennt ausgewertet zu werden. Die andere ist die Behandlung fortschreitender Kleinhirnerkrankungen, bei denen dieselbe Bewegungsstörung vorliegt, die Ursache jedoch eine andere ist.

13.2 Was am Kleinhirninfarkt selbst geprüft wurde

Eine deutsche Untersuchung begleitete 23 Menschen mit frischem, auf das Kleinhirn beschränktem Infarkt über drei Monate [34]. Sie liefert drei Ergebnisse:

• In den ersten Tagen war die Ataxie bei Infarkten im Gebiet der oberen Kleinhirnarterie stärker ausgeprägt als bei Infarkten im Gebiet der unteren hinteren Kleinhirnarterie. Nach drei Monaten liess sich zwischen den Gebieten kein Unterschied mehr feststellen.
• Die Standunsicherheit hatte sich nach drei Monaten vollständig zurückgebildet. Eine leichte Gangstörung blieb bestehen, vor allem beim Tempo.
• Ein Teil der Teilnehmenden erhielt über zwei Wochen ein Laufbandtraining mit steigender Geschwindigkeit. Zwischen dieser Gruppe und der Vergleichsgruppe zeigte sich kein Unterschied.

Die Autorinnen und Autoren schliessen daraus, dass zwei Wochen Laufbandtraining zu wenig sind, und dass ein intensiveres Koordinationstraining geprüft werden sollte [34]. Diese Prüfung steht bis heute aus.

Zur Erholung nach Rehabilitation liegt eine amerikanische Auswertung an 58 Menschen vor, die nach einem Kleinhirninfarkt oder einer Kleinhirnblutung in eine Rehabilitationsklinik kamen [35]. Gemessen wurde die Selbständigkeit im Alltag mit dem Functional Independence Measure, einer Skala von 18 bis 126 Punkten. Bei Eintritt lag der Mittelwert bei 65,5 Punkten, bei Austritt bei 89,8 Punkten. Bei den 45 Personen, die nach durchschnittlich 19,5 Monaten erreicht wurden, lag der mittlere Wert bei 123,5 Punkten.

Diese Auswertung war rückblickend und hatte keine Vergleichsgruppe. Ein Teil der Besserung wäre auch ohne Rehabilitation eingetreten. Sie schloss Infarkte und Blutungen gemeinsam ein und wertete beide nicht getrennt aus [35].

13.3 Was nach einer Hirnblutung geprüft wurde

Zur Rehabilitation nach einer Blutung gibt es mehr Zahlen als zur Rehabilitation nach einem Kleinhirninfarkt. Sie betreffen allerdings die Hirnblutung an allen Orten und nicht das Kleinhirn im Besonderen. Zwei Auswertungen vergleichen den Verlauf nach einer Blutung mit dem Verlauf nach einem Infarkt.

In einer amerikanischen Auswertung kamen 1'064 Menschen nach einem Schlaganfall in eine Rehabilitationsklinik, 871 davon nach einem Infarkt und 193 nach einer Blutung. Gemessen wurde die Selbständigkeit im Alltag mit dem Functional Independence Measure, einer Skala von 18 bis 126 Punkten. Bei Eintritt lag die Gruppe mit Blutung tiefer als die Gruppe mit Infarkt, im Mittel bei 51 gegenüber 59 Punkten. Bei Austritt unterschieden sich die beiden Gruppen nicht mehr. Der Zugewinn war in der Gruppe mit Blutung grösser, im Mittel 28 gegenüber 23 Punkten [64].

Eine australische Auswertung an 718 Menschen kommt zum gleichen Bild. Die 129 Personen mit einer Blutung waren bei Eintritt stärker eingeschränkt als die 589 Personen mit einem Infarkt und machten während der Rehabilitation grössere Fortschritte [65].

Beide Auswertungen waren rückblickend, und in beiden gab es keine Vergleichsgruppe ohne Rehabilitation. Wie viel die Behandlung beigetragen hat, lässt sich daraus nicht ablesen. Was sie zeigen: Wer nach einer Blutung in die Rehabilitation kommt, hat mindestens so viel Spielraum nach oben wie nach einem Infarkt. Die Ausgangslage ist im Mittel schlechter, und der Weg nach oben ist länger.

Für die Kleinhirnblutung im Besonderen liegt keine eigene Untersuchung zur Physiotherapie vor.

13.4 Was aus der Ataxie-Forschung dazukommt

Bei fortschreitenden Kleinhirnerkrankungen wurde Training mehrfach geprüft. Zwei Untersuchungen sind für die Übungsauswahl massgebend.

Vier Wochen Koordinationstraining, 16 Personen. Die Teilnehmenden übten über vier Wochen intensiv Gleichgewicht, Rumpfkontrolle und Zielbewegungen, mit angeleiteten Stunden und täglichem Heimprogramm. Gemessen wurde vor Beginn, direkt danach und acht Wochen später. Die Ataxie nahm ab, und die Verbesserung bestand nach acht Wochen weiter. Menschen mit reiner Kleinhirnschädigung profitierten stärker als Menschen mit zusätzlicher Schädigung der Rückmeldebahnen [29]. Eine Nachbeobachtung derselben Gruppe über ein Jahr zeigte, dass die Verbesserung bei denjenigen anhielt, die weiter übten [30].

Vier Wochen stationäre Rehabilitation, 42 Personen. In dieser Studie wurden die Teilnehmenden zufällig zwei Gruppen zugeteilt. Die eine begann sofort, die andere vier Wochen später. Die sofort behandelte Gruppe verbesserte sich stärker in Ataxie, Gehtempo und Alltagsselbständigkeit. Die Rumpfataxie besserte sich stärker als die Ataxie von Arm und Bein. Nach 24 Wochen war bei 22 von 42 Personen mindestens ein Messwert weiterhin besser als zu Beginn [31].

Eine Übersichtsarbeit über 19 Studien zur Behandlung von Haltungsstörungen bei Ataxie fasst zusammen: Es gibt Belege mittlerer Sicherheit dafür, dass Rehabilitation die Standsicherheit verbessert. Am besten untersucht sind fortschreitende Ataxien und Multiple Sklerose. Zwei der 19 Studien betrafen Menschen nach Schlaganfall [28].

Eine internationale Fachgruppe empfiehlt auf dieser Grundlage regelmässiges Koordinations- und Gleichgewichtstraining als festen Bestandteil der Behandlung bei Kleinhirnerkrankungen [33].

13.5 Wie sicher dieses Wissen ist

Fünf Einschränkungen gehören zu den Zahlen dieses Abschnitts:

• Andere Ursache. Die aussagekräftigsten Trainingsstudien wurden an Menschen mit fortschreitenden Kleinhirnerkrankungen durchgeführt [29][31][32]. Nach einem Infarkt bessert sich das Gewebe von selbst, bei einer fortschreitenden Erkrankung verschlechtert es sich. Die Übertragung ist plausibel und ungeprüft.
• Kleine Gruppen. Die Teilnehmerzahlen liegen zwischen 16 und 42 Personen.
• Keine Verblindung. Wer trainiert, weiss es. Erwartung wirkt auf die Testergebnisse ein.
• Vergleichsgruppen fehlen häufig. Nach einem Infarkt und nach einer Blutung bessert sich vieles in den ersten Wochen von selbst. Ohne Vergleichsgruppe lässt sich der Anteil der Behandlung daran nicht bestimmen.
• Anderer Ort. Die Zahlen zur Rehabilitation nach einer Blutung [64][65] stammen von Menschen mit Blutungen an allen Orten im Gehirn. Die grosse Mehrheit davon lag im Grosshirn. Für die Kleinhirnblutung sind sie eine Annäherung.

Zusammengefasst: Dass Üben nach einem Schlaganfall im Kleinhirn hilft, ist gut begründet und für dieses Krankheitsbild wenig geprüft. Wie viel es hilft, ist offen. Das gilt für den Infarkt und für die Blutung gleichermassen.

14. Wie es weitergeht

14.1 Die ersten Wochen

Nach der Akutphase bessern sich die Beschwerden bei vielen Menschen rasch. Schwindel und Übelkeit lassen in Tagen bis Wochen nach. Die Standsicherheit kehrt schneller zurück als die Gangsicherheit [34].

Für diese frühe Besserung gibt es zwei Gründe. Die Schwellung um den Infarkt oder um die Blutung geht zurück, und Gewebe, das nur beeinträchtigt war, arbeitet wieder. Dazu kommt die Anpassung: Benachbarte Bereiche übernehmen Aufgaben [25]. Nach einer Blutung dauert dieser Rückgang oft länger, weil das Blut abgebaut werden muss.

14.2 Nach drei Monaten

In der deutschen Untersuchung an 23 Menschen mit isoliertem Kleinhirninfarkt hatte sich die Standunsicherheit nach drei Monaten vollständig zurückgebildet. Eine leichte Gangstörung blieb bestehen, am deutlichsten beim Gehtempo [34].

Erste deutliche Fortschritte können schon in den ersten Tagen und Wochen kommen. Die grössten Fortschritte fallen in die ersten drei Monate. Weitere Fortschritte über sechs und zwölf Monate sind möglich, in kleineren Schritten [38].

14.3 Die Zahlen zur Blutung, und wie sie zu lesen sind

Zur Kleinhirnblutung allein gibt es wenige Verlaufszahlen. Die vorhandenen Zahlen betreffen die Hirnblutung an allen Orten und werden von den Blutungen im Grosshirn bestimmt. Sie sind ernst, und sie lassen sich auf eine einzelne Person nicht übertragen.

Eine Zusammenfassung von 36 bevölkerungsbezogenen Untersuchungen mit 8'145 Menschen ergab: Von 100 Menschen mit einer Hirnblutung starben rund 40 innerhalb des ersten Monats [59]. Eine zweite Zusammenfassung von 122 Untersuchungen ergab, dass von 100 Menschen mit einer Hirnblutung rund 46 nach einem Jahr und rund 29 nach fünf Jahren noch lebten [60].

Drei Einordnungen gehören dazu:

• Diese Zahlen beschreiben alle Hirnblutungen zusammen, auch sehr grosse und solche bei sehr alten Menschen.
• Sie stammen überwiegend aus der Zeit vor den heutigen Behandlungsbündeln [56].
• Sie enthalten die ersten Stunden und Tage. Ein grosser Teil der Todesfälle fällt in diese Zeit.

Wer die Akutphase übersteht und in die Rehabilitation kommt, steht deshalb in einer anderen Gruppe. Dort gleicht der Verlauf dem nach einem Infarkt, mit einem grösseren Zugewinn aus einer schlechteren Ausgangslage [64][65].

Für die Kleinhirnblutung im Besonderen liegen Überlebenszahlen aus der Auswertung an 578 Menschen vor. Sie stehen in Abschnitt 7.4 und betreffen eine Gruppe, in der über eine Operation entschieden wurde [50].

14.4 Was den Verlauf beeinflusst

Aus den vorliegenden Untersuchungen lassen sich mehrere Einflussgrössen benennen [34][35]:

• Die Grösse des betroffenen Bezirks. Grössere Infarkte gingen mit stärkerer Ataxie einher. Bei Blutungen war das Volumen des Blutergusses eine der Grössen, die mit dem Verlauf zusammenhingen [60].
• Die Beteiligung des Hirnstamms. Ein zusätzlicher Infarkt im Hirnstamm verschlechterte die Aussichten deutlich [15]. Bei der Blutung gilt dasselbe für den Druck auf den Hirnstamm [51].
• Der Zustand bei Eintritt in die Rehabilitation. Wer bei Eintritt selbständiger war, war es auch später.
• Begleiterkrankungen. Je mehr weitere Erkrankungen vorlagen, desto geringer der Fortschritt.
• Bewusstseinstrübung zu Beginn. Wer anfangs schläfrig war, hatte einen ungünstigeren Verlauf.

Diese Angaben beschreiben Gruppen. Für eine einzelne Person lässt sich daraus keine Vorhersage ableiten.

14.5 Was bleiben kann

Bei einem Teil der Betroffenen bleiben Beschwerden bestehen. Am häufigsten sind es:

• ein langsameres Gehtempo und Unsicherheit auf unebenem Boden,
• Schwankschwindel bei rascher Kopfbewegung oder in Menschenmengen,
• eine ungenaue Hand bei feinen Tätigkeiten,
• eine leicht veränderte Sprechweise bei Müdigkeit,
• Müdigkeit, die schneller eintritt als vorher.

Diese Beschwerden lassen sich mit Übung, Hilfsmitteln und einer Anpassung des Tagesablaufs verringern.

15. Der Alltag

15.1 Müdigkeit

Viele Menschen sind nach einem Schlaganfall erschöpft, auch nach langem Schlaf. Eine Zusammenfassung von 22 Untersuchungen mit 3'491 Personen ergab: Von 100 Menschen nach einem Schlaganfall berichten rund 50 über anhaltende Müdigkeit. Die Spanne der einzelnen Untersuchungen reichte von 25 bis 85 von 100 [44].

Bewährt haben sich vier Regeln:

• Planen Sie die anspruchsvollste Tätigkeit auf die Tageszeit mit der meisten Kraft.
• Legen Sie Pausen fest, bevor die Erschöpfung eintritt.
• Teilen Sie grosse Aufgaben in Abschnitte auf.
• Halten Sie Bewegung aufrecht. Vollständige Ruhe verstärkt die Müdigkeit.

15.2 Dunkelheit und unebener Boden

Nach einem Schlaganfall im Kleinhirn übernehmen die Augen einen Teil der Gleichgewichtsarbeit. Deshalb wird das Gehen im Dunkeln schwieriger. Dasselbe gilt für unebenen Boden, für Kies, für Schnee und für dichte Menschenmengen.

Praktisch bewährt haben sich: Nachtlicht im Weg zum Bad, Licht einschalten vor dem Aufstehen, feste Schuhe mit flacher Sohle, ein Gehstock für unbekannte Wege.

15.3 Die Wohnung

Diese Punkte lassen sich in einem Rundgang klären:

• lose Teppiche entfernen oder festkleben,
• Kabel entlang der Wand führen,
• Haltegriff neben Dusche und Toilette anbringen,
• rutschfeste Matte in die Dusche legen,
• Duschhocker aufstellen,
• häufig gebrauchte Dinge auf Hüfthöhe räumen,
• Beleuchtung im Flur und im Treppenhaus verstärken.

Ausführlich steht das im Beitrag Sturzprävention.

15.4 Stürze

Das Sturzrisiko ist nach einem Schlaganfall im Kleinhirn erhöht, weil Gleichgewicht und Gangsicherheit betroffen sind. Zwei Dinge senken es: regelmässiges Gleichgewichtstraining und eine Abklärung der weiteren Sturzursachen. Zur Abklärung gehören Sehkraft, Medikamente, Blutdruck im Stehen und die Wohnung Sturzrisiko abklären.

Wenn Sie gestürzt sind, berichten Sie es in der Therapie, auch wenn nichts passiert ist. Ein Sturz ohne Verletzung ist die nützlichste Information für die Anpassung des Programms.

15.5 Autofahren

Nach einem Schlaganfall wird die Fahreignung ärztlich beurteilt. Bis zu dieser Beurteilung fahren Sie kein Fahrzeug. Ärztinnen und Ärzte dürfen in der Schweiz die kantonale Strassenverkehrsbehörde benachrichtigen, wenn sie eine Person für fahruntauglich halten. Fragen Sie im Spital nach, wer die Beurteilung vornimmt und ab wann Sie wieder fahren dürfen.

Für die Beurteilung sind nach einem Schlaganfall im Kleinhirn vor allem drei Punkte wichtig: die Genauigkeit der Hand am Lenkrad, die Augenbewegungen und die Aufmerksamkeit über längere Zeit.

15.6 Arbeit

Die Rückkehr an den Arbeitsplatz gelingt meist schrittweise. Bewährt hat sich ein Beginn mit reduziertem Pensum und eine Steigerung über Wochen. Sprechen Sie früh mit der behandelnden Ärztin und mit dem Arbeitgeber über die Belastungen, die am ehesten Schwierigkeiten machen: Bildschirmarbeit über Stunden, Arbeit auf Leitern, Fahren, feine Handarbeit, laute Umgebungen.

15.7 Alkohol

Alkohol wirkt auf die Zellen des Kleinhirns und verschlechtert Gleichgewicht und Zielgenauigkeit vorübergehend. Nach einem Schlaganfall im Kleinhirn fällt diese Wirkung stärker auf als vorher, weil weniger Reserve vorhanden ist. Zusätzlich erhöht regelmässiger Alkoholkonsum den Blutdruck und damit das Risiko eines weiteren Schlaganfalls [46]. Nach einer Blutung wiegt dieser zweite Punkt schwerer, weil der Blutdruck dort die wichtigste beeinflussbare Grösse ist [48].

15.8 Stimmung und Angehörige

Eine Zusammenfassung von 61 Untersuchungen mit 25'488 Personen ergab: Von 100 Menschen nach einem Schlaganfall entwickeln rund 31 eine Depression [45]. Anzeichen sind anhaltende Niedergeschlagenheit, Verlust von Interesse, Schlafstörungen, Antriebslosigkeit über mehr als zwei Wochen.

Für Angehörige gilt zusätzlich, was in Abschnitt 5.10 steht: Veränderungen in Antrieb, Gefühlslage und Planungsfähigkeit können vom Schaden im Kleinhirn herrühren. Wenn Sie solche Veränderungen bemerken, sprechen Sie sie in der nächsten ärztlichen Kontrolle an.

16. Einen zweiten Schlaganfall verhindern

Nach einem Schlaganfall ist das Risiko für einen weiteren erhöht. Die Vorbeugung richtet sich nach der gefundenen Ursache. An dieser Stelle gehen Infarkt und Blutung am weitesten auseinander.

16.1 Nach einem Infarkt

Je nach Ursache gehören dazu ein Mittel gegen die Blutgerinnung, ein Mittel gegen zu hohe Blutfette und ein Mittel gegen zu hohen Blutdruck [46]. Bei Vorhofflimmern kommt ein anderes Gerinnungsmittel zum Einsatz als bei Gefässverkalkung. Welches Mittel für Sie richtig ist, legt die Ärztin fest.

16.2 Nach einer Blutung

Der Blutdruck steht an erster Stelle. Die Behandlung eines erhöhten Blutdrucks ist die wirksamste bekannte Massnahme gegen eine erneute Hirnblutung [48]. Sie beginnt im Spital und läuft über Jahre weiter. Messungen zu Hause und eine Messung über 24 Stunden zeigen, ob das vereinbarte Ziel erreicht wird.

Blutverdünnende Medikamente werden neu abgewogen. Wer vor der Blutung ein solches Medikament nahm, steht danach vor zwei Risiken zugleich: dem Risiko eines Infarkts ohne das Medikament und dem Risiko einer erneuten Blutung mit ihm. Zwei britische Studien haben diese Frage untersucht.

In der einen Studie mit 537 Menschen nach einer Hirnblutung wurde ausgelost, ob ein Blutplättchenhemmer wieder begonnen wird. Über eine mittlere Beobachtung von zwei Jahren erlitten in der Gruppe mit dem Medikament 12 von 268 Personen eine erneute Blutung, in der Gruppe ohne das Medikament 23 von 268 [61]. Ein Nachteil des Wiederbeginns liess sich damit nicht zeigen.

In der anderen Studie mit 203 Menschen, die zusätzlich Vorhofflimmern hatten, wurde ausgelost, ob ein Gerinnungshemmer wieder begonnen wird. In der Gruppe mit dem Medikament erlitten 8 von 101 Personen eine erneute Blutung, in der Gruppe ohne das Medikament 4 von 102. Die Studie war als Vorstudie angelegt und zu klein, um die Frage zu beantworten [62].

Die Entscheidung fällt deshalb im Einzelfall, gemeinsam mit der Neurologin. Sie hängt vom Grund für die Blutverdünnung ab, von der Lage der Blutung und davon, ob eine Amyloidangiopathie gefunden wurde. Setzen Sie ein solches Medikament nie von sich aus ab und beginnen Sie es nie von sich aus wieder.

16.3 Lebensweise, für beide Formen gleich

Belegt wirksam sind der Rauchstopp, regelmässige Bewegung, eine Ernährung mit viel Gemüse, Früchten, Hülsenfrüchten und Olivenöl, sowie die Behandlung von Blutdruck, Blutzucker und Blutfetten [46][48].

Zur Bewegung wird nach einem Schlaganfall empfohlen: mindestens 150 Minuten pro Woche in mässiger Anstrengung, verteilt auf mehrere Tage [46]. Diese Menge lässt sich mit Gehen erreichen.

17. Wann Sie 144 anrufen

Rufen Sie sofort 144 an, wenn eines der folgenden Zeichen plötzlich auftritt:

• Sie stehen oder gehen plötzlich unsicher und können sich ohne Hilfe nicht halten.
• Ihnen wird plötzlich stark schwindlig, und der Schwindel hört nicht auf.
• Sie sehen plötzlich doppelt, oder ein Teil des Gesichtsfelds fällt aus.
• Ihre Sprache wird plötzlich verwaschen.
• Ein Mundwinkel hängt, oder ein Arm sinkt beim Vorhalten ab.
• Sie hören auf einem Ohr plötzlich schlechter, und Ihnen ist gleichzeitig schwindlig.
• Sie haben plötzlich starke Kopf- oder Nackenschmerzen, die Sie so nicht kennen.

Notieren Sie die Uhrzeit, zu der die Beschwerden begonnen haben. Diese Angabe entscheidet über die Behandlungsmöglichkeiten [17].

Wenn Sie bereits einen Schlaganfall im Kleinhirn hatten und in den ersten Tagen zu Hause sind: Zunehmende Kopfschmerzen, zunehmendes Erbrechen und zunehmende Schläfrigkeit gehören ebenfalls sofort in die Notfallaufnahme [14][48].

18. Häufige Missverständnisse

• «Bei einem Schlaganfall ist immer eine Seite gelähmt.» Beim Schlaganfall im Kleinhirn bleibt die Kraft oft erhalten. Im Vordergrund stehen Schwindel, Gangunsicherheit und ungenaue Bewegungen [1].
• «Ein Schlaganfall im Kleinhirn ist überall im Kleinhirn dasselbe.» Der Ort entscheidet über die Beschwerden und über die Übungen. Ein Schaden in der Mitte macht vor allem den Rumpf unsicher, ein Schaden seitlich vor allem Arm und Bein [67]. Reicht er an den Hirnstamm, kommen Schlucken, Stimme und ein Zug zur Seite dazu [69].
• «Wenn ich schief sitze, merke ich das schon selbst.» Beim Zug zur Seite ist die gefühlte Senkrechte mitverschoben. Bei 36 Menschen mit einem Infarkt am seitlichen Rand des Hirnstamms war sie durchgehend zur Seite des Infarkts geneigt [71]. Deshalb wird mit einem Spiegel oder einer anderen Senkrechten von aussen geübt.
• «Eine Hirnblutung und ein Hirninfarkt sind dasselbe.» Die Ursachen unterscheiden sich, und die Behandlung in den ersten Stunden geht in verschiedene Richtungen [48]. Für das Üben und für den Alltag entscheidet der Ort im Kleinhirn.
• «Nach einer Hirnblutung darf man sich nicht bewegen.» Auch nach einer Blutung wird früh mit Bewegung begonnen, in kurzen Einheiten und nach Freigabe durch das Behandlungsteam [27][48]. Wer sich wochenlang nicht bewegt, verliert Kraft, Ausdauer und Gleichgewicht.
• «Wer eine Hirnblutung hatte, darf nie mehr ein blutverdünnendes Medikament nehmen.» In einer Studie mit 537 Menschen erlitten in der Gruppe, die einen Blutplättchenhemmer wieder begann, 12 von 268 Personen eine erneute Blutung, in der Gruppe ohne das Medikament 23 von 268 [61]. Die Entscheidung fällt im Einzelfall.
• «Die Untersuchung der Augen war unauffällig, also ist alles in Ordnung.» Die HINTS-Untersuchung gilt nur bei anhaltendem Schwindel mit sichtbarem Augenzucken und verlangt Übung. In einer Auswertung mit Notfallärztinnen und -ärzten wurden rund 83 von 100 Ursachen im Gehirn erkannt [74]. Wer nicht stehen und gehen kann, gehört unabhängig davon abgeklärt [73].
• «Das MRT war unauffällig, also war es kein Schlaganfall.» In den ersten 48 Stunden war die Aufnahme bei 12 von 100 Menschen mit Schlaganfall im hinteren Hirnbereich unauffällig [11]. Bei anhaltendem Verdacht wird die Aufnahme wiederholt.
• «Nach der ersten Woche kann nichts mehr passieren.» Die Schwellung erreicht ihren Höhepunkt am zweiten bis vierten Tag [14]. Deshalb wird in dieser Zeit überwacht.
• «Die Beschwerden gehen von selbst weg, Üben ändert daran nichts.» Ein Teil der Besserung tritt auch ohne Behandlung ein. In Untersuchungen an Menschen mit Kleinhirnerkrankungen verbesserte Koordinationstraining die Standsicherheit über den natürlichen Verlauf hinaus [28][29][31].
• «Wenn nach einem halben Jahr etwas geblieben ist, bleibt es für immer.» Die grössten Fortschritte fallen in die ersten drei Monate. Kleinere Fortschritte über sechs und zwölf Monate kommen vor [38].
• «Ein Rollator ist ein Zeichen des Aufgebens.» Ein Hilfsmittel vergrössert die Strecke, die Sie zurücklegen, und senkt das Sturzrisiko. Damit üben Sie mehr, nicht weniger.
• «Schwindel bessert sich, wenn ich den Kopf ruhig halte.» Den Kopf dauerhaft stillzuhalten führt aus den Beschwerden nicht heraus, weil die Belastung dann nie wieder ansteigt. Kopfbewegungen werden schrittweise wieder eingebaut, in einer Stärke, die sich nach Ihrer Reaktion richtet [43].
• «Die Vergesslichkeit hat mit dem Kleinhirn nichts zu tun.» Infarkte in den hinteren seitlichen Kleinhirnanteilen verändern Planen, Umschalten, Sprache und Stimmung [22][23].
• «Alkohol in kleinen Mengen schadet dem Kleinhirn nicht.» Alkohol wirkt auf dieselben Zellen, die der Infarkt getroffen hat, und verschlechtert Gleichgewicht und Zielgenauigkeit vorübergehend.
• «Physiotherapie beim Schlaganfall im Kleinhirn ist gut untersucht.» Die meisten Trainingsstudien stammen von Menschen mit fortschreitenden Kleinhirnerkrankungen [29][31]. Am Kleinhirninfarkt selbst wurde bisher wenig geprüft [34], an der Kleinhirnblutung nichts.

19. Was Sie in die Therapie mitbringen

Für die erste Stunde sind diese Angaben nützlich:

• der Austrittsbericht des Spitals mit dem Ort und der Art des Schlaganfalls, also Infarkt oder Blutung,
• daraus insbesondere die Angabe, welches Gefässgebiet oder welcher Teil des Kleinhirns betroffen ist und ob der Hirnstamm mitbeteiligt war,
• die Angabe, ob im Spital eine Schluckstörung festgestellt wurde und ob die Logopädie beteiligt war,
• die aktuelle Medikamentenliste,
• drei Tätigkeiten, die Ihnen im Alltag am meisten fehlen,
• die Angabe, ob und wann Sie gestürzt sind,
• Ihre Hilfsmittel, falls Sie welche haben,
• die Schuhe, die Sie im Alltag tragen.

Nützliche Fragen an die Therapeutin:

• Welcher Ort im Kleinhirn ist bei mir betroffen, und was heisst das für die Auswahl der Übungen?
• Welche Messwerte nehmen wir heute auf, damit wir in drei Monaten vergleichen können?
• Was übe ich zu Hause, wie oft und wie lange?
• Woran erkenne ich, dass eine Übung zu schwer ist?
• Was mache ich, wenn mir beim Üben schwindlig wird?
• Wann sprechen wir über ein Hilfsmittel?

20. Zusammengefasst

Ein Schlaganfall im Kleinhirn kommt in zwei Formen vor. Beim Infarkt verschliesst sich ein Gefäss, bei der Blutung platzt eines. Von 100 Menschen mit einem Hirninfarkt haben rund 2 einen Kleinhirninfarkt [5], von 100 Menschen mit einer Hirnblutung haben rund 9 eine Kleinhirnblutung [50].

Die Beschwerden hängen vom Ort ab. Beim Infarkt lässt sich der Ort den drei Kleinhirnarterien zuordnen: Drehschwindel und Kopfschmerzen beim Gebiet der unteren hinteren Arterie, Hörminderung beim Gebiet der unteren vorderen Arterie, Gangunsicherheit und verwaschene Sprache beim Gebiet der oberen Arterie. Eine Blutung hält sich nicht an diese Gebiete; sie entsteht meist tief in der Kleinhirnhälfte [47]. Häufiger als beim Infarkt stehen bei ihr starke Kopfschmerzen und Erbrechen am Anfang.

Innerhalb des Kleinhirns entscheidet die Stelle. Ein Schaden in der Mitte macht vor allem Rumpf und Stand unsicher, ein Schaden seitlich vor allem Arm und Bein derselben Seite, ein Schaden unten vor allem Schwindel und Blickstabilität [67]. Reicht der Infarkt über die untere hintere Arterie in den Hirnstamm, entsteht das Wallenberg-Syndrom: Gefühlsstörung über Kreuz, Heiserkeit, Schluckstörung, ein Zug zur Seite, bei erhaltener Kraft [69]. Dort stehen das Schlucken und die Arbeit an der Senkrechten vor allem anderen.

Weil eine Lähmung häufig fehlt, wird ein Schlaganfall im Kleinhirn oft für eine Reizung des Gleichgewichtsnervs gehalten. Von 100 Menschen, die wegen Schwindel in eine Notfallaufnahme kamen und einen Schlaganfall hatten, wurden rund 39 beim ersten Kontakt anders eingeordnet [12]. Die Computertomografie zeigt eine Blutung sofort [54]; einen frischen Infarkt zeigt sie oft noch nicht, und auch ein unauffälliges MRT schliesst ihn in den ersten Stunden nicht aus [11]. Die Untersuchung der Augen hilft weiter, wenn der Schwindel anhält, das Augenzucken sichtbar ist und eine geübte Person untersucht; ausserhalb davon ist sie kein Ausschlusstest [73][74].

In den ersten Tagen geht es um den Platz in der engen hinteren Schädelgrube. Beim Infarkt erreicht die Schwellung ihren Höhepunkt am zweiten bis vierten Tag [14]. Bei der Blutung ist die Raumnot sofort da, und die Blutung kann in den ersten Stunden noch wachsen [53]. Deshalb wird überwacht, bei der Blutung von Anfang an engmaschig.

Die Behandlung in den ersten Stunden geht auseinander. Beim Infarkt wird das Gerinnsel aufgelöst oder herausgezogen [16][17]. Bei der Blutung wird der Blutdruck gesenkt und eine gestörte Gerinnung wieder hergestellt [55][57]. Bei zunehmendem Druck kommen bei beiden Formen eine Ableitung des Hirnwassers und eine Öffnung des Schädels in Frage, bei der Blutung dazu das Ausräumen des Blutergusses [50]. Die beiden Eingriffe lösen verschiedene Probleme: Bei Druck auf den Hirnstamm genügt eine Ableitung allein möglicherweise nicht [14].

In der Rehabilitation geht es bei beiden Formen um dieselben Bausteine: Gleichgewicht, Gehen, Zielgenauigkeit und Blickstabilität. Welcher davon zuerst kommt, entscheidet der Ort (Abschnitt 12.1). Weil das Kleinhirn den inneren Abgleich der Bewegung erledigt, braucht das Üben viele Wiederholungen und Rückmeldung von aussen [24]. Schädigungen, die die tief gelegenen Kleinhirnkerne erfassen, gleichen sich schlechter aus als Schädigungen der Kleinhirnrinde [67].

Der Verlauf ist bei vielen Menschen günstig. In einer Untersuchung an 23 Menschen mit isoliertem Kleinhirninfarkt hatte sich die Standunsicherheit nach drei Monaten vollständig zurückgebildet, während eine leichte Gangstörung blieb [34]. Nach einer Blutung ist die Ausgangslage im Mittel schlechter und der Zugewinn während der Rehabilitation grösser [64][65]. Die Belege zur Physiotherapie stammen überwiegend aus Untersuchungen an anderen Kleinhirnerkrankungen. Sie sprechen für regelmässiges Koordinations- und Gleichgewichtstraining und lassen offen, wie gross der Gewinn beim Schlaganfall im Kleinhirn ausfällt.

Die Vorbeugung unterscheidet sich am deutlichsten. Nach einem Infarkt geht es um Gerinnungshemmung, Blutfette und Blutdruck [46]. Nach einer Blutung steht der Blutdruck an erster Stelle, und über blutverdünnende Medikamente wird neu entschieden [48].

Was Sie selbst am stärksten beeinflussen: die Regelmässigkeit des Übens über Monate, die Vorbeugung eines weiteren Schlaganfalls mit Medikamenten und Bewegung, und die Anpassung von Wohnung und Tagesablauf an das, was jetzt gilt.

Literatur

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Transparenz

• Autorschaft: Roger Hilfiker
• KI-Unterstützung: Literaturrecherche und Textentwurf entstanden mit Claude (Anthropic). Roger Hilfiker hat alle Aussagen, Zahlen und Quellen geprüft und den Text überarbeitet.
• Erstellt: 22. August 2026
• Zuletzt aktualisiert: 23. August 2026. Der Beitrag behandelte zuerst nur den Kleinhirninfarkt und lag unter /wissen/kleinhirninfarkt/. Am 23. August 2026 kam die Kleinhirnblutung dazu, weil beide Formen denselben Ort betreffen und dieselbe Rehabilitation nach sich ziehen. Die alte Adresse leitet auf die neue weiter. Am selben Tag kamen ausserdem das Wallenberg-Syndrom (Abschnitt 4.2), der Zug zur Seite (Abschnitt 5.3), die Schluckstörung (Abschnitt 5.6) und die Übersicht, was der Ort für das Üben bedeutet (Abschnitt 12.1), neu dazu. Nach einer zweiten externen Fachdurchsicht am selben Tag wurden die Aussagen zur Untersuchung der Augen (Abschnitt 6.2), zur Bildgebung (Abschnitt 6.3), zu den Eingriffen bei Raumnot (Abschnitt 7.4) und zur Blutdrucksenkung (Abschnitt 10.2) zurückgenommen, weil sie zu eindeutig formuliert waren. Eine dritte Durchsicht ergänzte am selben Tag die vier Anlässe für eine Operation bei Kleinhirnblutung samt dem Volumen von mehr als 15 Millilitern (Abschnitt 7.4), ordnete den Behandlungsplan von 2001 als historisch ein und zog den Satz zur Computertomografie in der Kurzfassung nach.
• Quellen: die 78 Arbeiten im Literaturverzeichnis. Alle DOI wurden gegen das Crossref-Register geprüft.
• Interessenbindung: Die Praxis bietet Physiotherapie bei Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und neurologischen Erkrankungen als Leistung an. Dieser Beitrag empfiehlt Bewegungstherapie. Wir legen das offen, damit Sie es beim Lesen berücksichtigen können.
• Finanzierung: Physiotherapie Tschopp & Hilfiker, 3902 Glis. Der Beitrag entstand aus eigenen Mitteln der Praxis.
• Nächste Überprüfung: geplant für August 2028