AVC du cervelet : infarctus et hémorragie – Savoir

1. De quoi parle ce texte

Un accident vasculaire du cervelet existe sous deux formes. Dans la première, un vaisseau sanguin se bouche, une partie du cervelet ne reçoit plus de sang, et le tissu meurt à cet endroit. C'est l'infarctus cérébelleux. Dans la seconde, un vaisseau sanguin se rompt et du sang s'accumule dans le tissu du cervelet. C'est l'hémorragie cérébelleuse.

Ce texte traite les deux formes. La raison tient à ce qui vient ensuite : les mouvements qui font défaut dépendent de l'endroit touché dans le cervelet. Qu'un vaisseau s'y soit bouché ou rompu ne change presque rien à cela. L'équilibre, la marche et la précision se travaillent de la même façon après les deux formes, et le quotidien pose les mêmes questions. Ce qui diffère, ce sont les causes, les premières heures et les premiers jours à l'hôpital, et la prévention qui suit.

Ce texte décrit ce que fait le cervelet, quels déficits découlent de quel endroit du cervelet, en quoi l'infarctus et l'hémorragie diffèrent, ce qui se passe pendant les premiers jours à l'hôpital, ce que fait la physiothérapie, comment évolue la situation sur des semaines et des mois, et ce qui compte au quotidien.

Si vous savez laquelle des deux formes vous concerne, le tableau de la section 3.4 est le point de départ. Il place les deux formes côte à côte et renvoie aux sections qui vous concernent.

Le texte s'adresse aux personnes concernées et à leurs proches. Des termes médicaux apparaissent, car vous les rencontrerez dans les rapports médicaux. Chacun est expliqué à sa première apparition. Ensuite, le mot courant est utilisé. Les chiffres entre crochets renvoient à la bibliographie à la fin.

Ce texte ne remplace pas un examen. Ce qui s'applique dans votre cas et ce qu'il faut faire relèvent d'une neurologue ou d'un neurologue. Ce qui est décidé là prime sur ce texte.

2. Ce que fait le cervelet

2.1 Où se trouve le cervelet

Le cervelet se situe en bas et à l'arrière de la tête, sous le cerveau et derrière le tronc cérébral. Le tronc cérébral est la partie du cerveau qui se prolonge dans la moelle épinière. La respiration, la circulation, la déglutition et les nerfs des yeux et du visage y passent.

Le cervelet pèse environ 130 à 150 grammes. Cela représente environ 10 parties sur 100 du poids du cerveau. Il contient plus de cellules nerveuses que tout le reste du cerveau réuni [4].

Le cervelet est logé dans une chambre osseuse, la fosse crânienne postérieure. Cette chambre est étroite. Son étroitesse joue un grand rôle pendant les premières heures et les premiers jours après un accident vasculaire du cervelet, davantage encore après une hémorragie qu'après un infarctus. La section 7 le décrit en détail.

2.2 Trois domaines de travail

Le cervelet fonctionne comme un poste de comparaison. Il reçoit en continu des copies des ordres de mouvement venus du cerveau et, en même temps, les retours des muscles, des articulations, des yeux et de l'organe de l'équilibre. De la comparaison des deux flux naît une correction. Cette correction rend le mouvement précis, fluide et placé au bon moment [3]. L'ordre du mouvement lui-même naît dans le cerveau.

Selon son organisation, le cervelet se divise en trois domaines. Chacun a d'autres tâches :

• Le domaine de l'équilibre et des mouvements oculaires. Il se trouve tout en bas du cervelet et s'appelle vestibulocervelet dans les textes spécialisés. Il maintient le tronc droit debout et assis, et garde l'image visuelle stable quand vous bougez la tête.
• Le domaine de la posture et de la marche. Il se trouve au milieu, le long de la structure appelée vermis, et s'appelle spinocervelet. Il règle la stabilité debout, la succession des pas et la posture du tronc.
• Le domaine des mouvements dirigés et de la parole. Il se trouve latéralement dans les deux moitiés du cervelet et s'appelle cérébrocervelet. Il accorde les mouvements du bras, de la main et des muscles de la parole.

Les parties postérieures et latérales du cervelet sont en outre reliées à des zones du cortex responsables du langage, de l'attention, de la planification et de la régulation des émotions [4]. Une lésion à cet endroit modifie donc aussi la pensée et l'humeur. La section 5.10 le décrit.

2.3 Pourquoi les troubles sont du même côté du corps

Après un accident vasculaire dans le cerveau, la faiblesse se trouve du côté opposé. Pour le cervelet, c'est l'inverse : une lésion dans la moitié gauche du cervelet rend imprécis les mouvements du bras gauche et de la jambe gauche [3]. Il s'agit des troubles de la coordination. Si le tronc cérébral est touché en plus, des signes qui suivent d'autres règles peuvent s'y ajouter – la section 4.2 le décrit. Cela vaut aussi bien pour l'infarctus que pour l'hémorragie, car cela tient au câblage des voies nerveuses.

La raison tient au trajet des voies nerveuses. La liaison du cervelet vers le cerveau croise le côté une fois. La liaison du cerveau vers la moelle épinière croise une seconde fois. Deux croisements s'annulent. C'est pourquoi une moitié du cervelet agit sur le même côté du corps.

Ce point a une utilité pratique. Si votre rapport médical indique un infarctus ou une hémorragie à droite et que vous remarquez en même temps une main droite imprécise, vous avez devant vous des constats qui concordent.

3. Deux chemins, un même endroit

Un accident vasculaire du cervelet survient de deux manières. Soit un vaisseau sanguin se bouche, soit un vaisseau sanguin se rompt. Dans les deux cas, du tissu cérébelleux cesse de fonctionner, et dans les deux cas la place vient à manquer dans une chambre osseuse étroite. Le déroulement dans le temps et le traitement des premières heures diffèrent.

3.1 Un vaisseau bouché : l'infarctus

Le cervelet est irrigué par trois paires d'artères. Ces artères naissent des deux artères vertébrales et de l'artère basilaire. Les artères vertébrales montent par des orifices dans les vertèbres du cou. À la jonction avec la tête, elles s'unissent pour former l'artère basilaire [7].

Si l'une de ces artères se bouche, le tissu situé en aval ne reçoit plus de sang. En quelques minutes, sa fonction s'arrête. En quelques heures, le tissu meurt. La zone morte s'appelle un infarctus.

Le blocage survient le plus souvent de deux manières. Soit un caillot venu du cœur ou d'une artère plus grande est charrié jusque-là. Soit l'artère est rétrécie sur place et se ferme à cet endroit [1][2]. La section 8 décrit les causes une par une.

3.2 Un vaisseau rompu : l'hémorragie

Dans la seconde forme, un petit vaisseau se rompt en plein tissu cérébelleux. Du sang s'échappe et s'accumule entre les cellules nerveuses. Cette accumulation s'appelle un hématome. L'ensemble du processus s'appelle hémorragie cérébelleuse [47].

Le sang sorti agit de deux façons. Il détruit le tissu dans lequel il pénètre. Et il prend de la place, car il s'ajoute au tissu déjà présent dans la chambre étroite. Dans l'infarctus, le manque de place s'installe sur plusieurs jours, à mesure que le tissu mort gonfle. Dans l'hémorragie, il est là dès la première minute [49].

Une hémorragie peut encore grossir pendant les premières heures. Dans une étude portant sur 103 personnes ayant une hémorragie cérébrale, le saignement avait nettement grossi dans la première heure suivant l'admission chez 26 personnes sur 100. Chez 12 autres sur 100, cela s'est produit entre la première et la vingtième heure [53]. Cette étude portait sur les hémorragies cérébrales à tous les endroits et pas seulement dans le cervelet.

La cause la plus fréquente est une tension artérielle élevée depuis des années. La section 9 décrit les causes une par une.

3.3 La fréquence des deux formes

Sur 100 accidents vasculaires cérébraux dans le monde, environ 65 sont des infarctus, environ 29 des hémorragies dans le tissu cérébral et environ 6 des hémorragies entre les enveloppes du cerveau [66]. En Europe et en Amérique du Nord, la part des hémorragies est plus faible qu'en Asie.

Les infarctus cérébelleux sont rares. Dans une étude japonaise menée dans 36 hôpitaux sur cinq ans, environ 2 personnes sur 100 ayant un infarctus cérébral avaient un infarctus cérébelleux [5]. Les articles de synthèse donnent des proportions du même ordre [1][2].

L'hémorragie cérébelleuse est rare elle aussi. Dans une analyse de quatre études portant sur 6 580 personnes ayant une hémorragie cérébrale, le saignement se situait dans le cervelet chez 578 d'entre elles. Cela fait environ 9 sur 100 [50].

L'âge moyen des deux formes est comparable à celui des autres accidents vasculaires. Les facteurs de risque de l'infarctus sont les mêmes que d'habitude : tension élevée, fibrillation auriculaire, diabète, tabac, graisses sanguines élevées [5]. Pour l'hémorragie, la tension artérielle passe au premier rang [48].

Chez les adultes plus jeunes, chaque forme a ses causes propres : pour l'infarctus une déchirure de la paroi d'une artère du cou [19], pour l'hémorragie une malformation des vaisseaux [48]. La section 8.3 et la section 9.3 les décrivent.

3.4 Ce qui est identique et ce qui diffère

Ce tableau résume ce que les sections suivantes exposent en détail.

Tout ce qui suit à partir de la section 11 vaut pour les deux formes. Les sections 4 à 10 les séparent là où elles diffèrent, et précisent à chaque fois à quelle forme une indication s'applique.

4. Trois artères, trois tableaux dans l'infarctus

Les symptômes dépendent de l'artère touchée. Chacune irrigue une autre partie du cervelet et, avec elle, une autre partie du tronc cérébral [7].

Dans l'étude japonaise portant sur 293 personnes avec un infarctus cérébelleux, l'infarctus se situait dans le territoire de l'artère cérébelleuse supérieure chez environ 52 sur 100, dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure chez environ 49 sur 100, et dans le territoire de l'artère cérébelleuse antéro-inférieure chez environ 20 sur 100 [5]. La somme dépasse 100, car un infarctus peut toucher plusieurs territoires à la fois.

4.1 L'artère cérébelleuse postéro-inférieure

Dans les rapports, cette artère est appelée PICA, d'après son nom latin arteria cerebelli posterior inferior. Elle naît de l'artère vertébrale et irrigue la face inférieure du cervelet. Une branche irrigue en plus le prolongement latéral de la moelle épinière dans le tronc cérébral.

Typique d'un infarctus dans ce territoire est une combinaison de trois symptômes : vertige rotatoire, mal de tête à l'arrière du crâne et instabilité à la marche. Dans une étude portant sur 66 personnes avec un infarctus cérébelleux, ce trio dominait chez les 36 personnes avec un infarctus PICA [8].

Cette artère a une particularité que les deux autres n'ont pas : si l'infarctus s'étend par elle au tronc cérébral, un tableau propre apparaît, appelé syndrome de Wallenberg [2]. Pour la physiothérapie, c'est le tableau le plus lourd de conséquences de ce texte. La section suivante le décrit.

4.2 Quand l'infarctus atteint le tronc cérébral : le syndrome de Wallenberg

L'artère cérébelleuse postéro-inférieure, et l'artère vertébrale dont elle naît, donnent de petites branches au bord latéral du bulbe rachidien (medulla oblongata). C'est la partie la plus basse du tronc cérébral, là où il se prolonge par la moelle épinière. Si cette bande est touchée elle aussi, des signes venus du tronc cérébral s'ajoutent au trouble cérébelleux. La combinaison s'appelle syndrome de Wallenberg, ou syndrome du bulbe latéral [2].

Sur cette bande, des voies et des noyaux aux tâches très différentes sont serrés les uns contre les autres. Chaque signe peut donc être rapporté à une structure :

• La sensibilité du visage, du côté de l'infarctus. La douleur et la température sont moins bien perçues sur cette moitié du visage.
• La sensibilité du tronc et des membres, du côté opposé. Là aussi la douleur et la température. Le toucher et le sens de position restent conservés, car ils empruntent une autre voie.
• La déglutition et la voix. Le voile du palais pend plus bas d'un côté, la voix devient rauque, la déglutition devient incertaine.
• L'œil et la paupière, du côté de l'infarctus. La pupille est plus étroite, la paupière supérieure tombe, cette moitié du visage transpire moins. Cette triade s'appelle syndrome de Claude Bernard-Horner.
• L'équilibre. Vertige rotatoire, secousses des yeux, et une traction vers le côté de l'infarctus.
• Les mouvements dirigés, du côté de l'infarctus. Le bras et la jambe deviennent imprécis, comme dans un infarctus cérébelleux sans atteinte du tronc cérébral.
• Le hoquet. Un hoquet persistant pendant des heures ou des jours survient et est caractéristique de ce tableau.

Dans une série de 33 personnes présentant ce tableau, le syndrome de Claude Bernard-Horner a été retrouvé chez 30, un mouvement imprécis du côté de l'infarctus chez 28, et une perception réduite de la douleur du côté opposé également chez 28. Des secousses des yeux étaient présentes chez 20 sur 33, et un trouble de la déglutition dès le début chez 17 sur 33 [69].

Deux points aident à reconnaître ce tableau. Le premier est la répartition du trouble de la sensibilité : le visage d'un côté, le corps de l'autre. Ce croisement ne se rencontre presque nulle part ailleurs. Le second est la force conservée. La voie qui porte la force musculaire passe plus en avant dans le tronc cérébral et reste épargnée [69].

À l'intérieur de cette bande, la hauteur exacte compte aussi. Dans une analyse de 130 personnes avec un infarctus limité au bulbe latéral, celles dont l'infarctus se situait plus haut avaient plus souvent un trouble de la déglutition, une faiblesse du visage et une parole pâteuse. Celles dont l'infarctus se situait plus bas avaient plus souvent un trouble de la marche marqué et plus souvent des maux de tête [70]. Dans la même analyse, une déchirure de la paroi du vaisseau a été retrouvée comme cause chez 15 sur 100 ; la section 8.3 la décrit.

Pour la physiothérapie, ce tableau a trois conséquences qui le distinguent d'un infarctus cérébelleux sans atteinte du tronc cérébral :

• La déglutition passe avant tout le reste. Tant qu'elle n'a pas été évaluée, on ne boit rien et on ne mange rien. La section 5.6 et la section 12.2 le décrivent.
• La traction vers le côté détermine les premiers exercices. Elle demande une verticale venue de l'extérieur. La section 5.3 et la section 12.3 le décrivent.
• La peau ne signale pas la chaleur de façon fiable – sur le corps du côté opposé, sur le visage du côté de l'infarctus. Les applications de chaleur, l'eau chaude et les bouillottes s'y dosent au thermomètre et non d'après ce que ressent la personne.

L'évolution de ce tableau est souvent plus favorable que ne le laisse penser la première impression. Chez beaucoup de personnes, le trouble de la déglutition régresse en quelques semaines, et la traction vers le côté également [2].

4.3 L'artère cérébelleuse antéro-inférieure

Dans les rapports, cette artère est appelée AICA, d'après arteria cerebelli anterior inferior. Elle naît de l'artère basilaire. Dans la plupart des cas, l'artère qui irrigue l'oreille interne en part.

C'est pourquoi une baisse brutale de l'audition est particulièrement caractéristique d'un infarctus dans ce territoire. Dans une étude portant sur 82 personnes avec un infarctus AICA, 80 sur 82 présentaient un vertige rotatoire prolongé. Chez 49 sur 82, l'audition et l'organe de l'équilibre étaient touchés ensemble [9].

Une baisse brutale de l'audition d'un côté accompagnée d'un vertige rotatoire relève donc d'une évaluation médicale immédiate.

4.4 L'artère cérébelleuse supérieure

Dans les rapports, cette artère est appelée SCA, d'après arteria cerebelli superior. Elle naît également de l'artère basilaire et irrigue la face supérieure du cervelet.

Au premier plan se trouve ici le trouble de la marche. Le vertige rotatoire et le mal de tête surviennent moins souvent que lors d'un infarctus PICA [8]. S'y ajoutent fréquemment une parole pâteuse et des mouvements imprécis du bras du côté de l'infarctus [6].

Dans l'étude japonaise, les personnes avec un infarctus SCA étaient plus souvent somnolentes ou ralenties pendant les premiers jours, et plus souvent instables à la marche, que les personnes avec un infarctus PICA [5].

La somnolence n'est pas pour autant une caractéristique de ce territoire dont on pourrait déduire l'endroit. Elle indique qu'une grande quantité de tissu est touchée, que le tronc cérébral souffre aussi, ou que le liquide céphalorachidien s'accumule. C'est pourquoi elle figure ailleurs dans ce texte comme signe d'alerte (section 7) et non comme signe de reconnaissance.

4.5 Les trois territoires côte à côte

Cette répartition vaut pour le cas habituel. Les vaisseaux sont disposés un peu différemment chez chaque personne, et un infarctus ne respecte pas toujours les limites des territoires [7].

4.6 Où naît une hémorragie

Une hémorragie ne suit pas ces trois territoires. Elle naît dans les petites branches qui s'enfoncent profondément dans le cervelet, le plus souvent près des noyaux cérébelleux. Ces noyaux se trouvent en profondeur dans une moitié du cervelet et constituent le point de départ de toutes les liaisons qui quittent le cervelet [47]. De là, le sang se répand alentour.

Pour les symptômes, la même règle s'applique que dans l'infarctus : l'endroit décide. Une hémorragie au milieu, dans la région du vermis, donne surtout une instabilité du tronc et de la station debout. Une hémorragie latérale dans une moitié du cervelet donne des mouvements imprécis du bras et de la jambe du même côté du corps.

La position médiane a une signification supplémentaire. Dans une analyse portant sur 72 personnes avec une hémorragie cérébelleuse, l'état de 33 d'entre elles s'est dégradé au cours du séjour. Une hémorragie dans la région du vermis et un écoulement bloqué du liquide céphalorachidien accompagnaient cette évolution [51]. La section 7.3 décrit ce qui en découle pour les premières heures.

5. Les symptômes un par un

Le terme général pour le trouble du mouvement après une atteinte du cervelet est ataxie. Le mot vient du grec et signifie « sans ordre ». Il s'agit d'un mouvement qui va trop loin ou trop court, qui commence au mauvais moment, ou qui se compose de parties mal accordées. Lorsque la lésion ne touche que le cervelet, la force reste conservée [3]. Si la lésion s'étend au tronc cérébral, une faiblesse ou une paralysie peut s'y ajouter, car les voies de la force musculaire y passent.

5.1 Vertiges et nausées

Beaucoup de personnes avec un infarctus cérébelleux ressentent au début un vertige rotatoire. L'environnement semble tourner, ou le corps lui-même semble tourner. S'y ajoutent des nausées et des vomissements. Les mouvements de la tête aggravent les troubles [1].

Ce vertige persiste. Il dure des heures à des jours. Il se distingue ainsi d'un vertige positionnel, qui survient pendant quelques secondes lors d'un mouvement de tête puis cesse.

Dans une hémorragie cérébelleuse, les troubles commencent tout aussi brutalement. Plus souvent que dans l'infarctus, un mal de tête violent et des vomissements répétés sont au premier plan, et plus souvent la station debout est impossible d'emblée [47].

5.2 Instable debout et à la marche

Le trouble de la marche après un infarctus cérébelleux a un profil reconnaissable : appuis larges, longueur de pas irrégulière, oscillations latérales, allure lente [26]. Debout avec les pieds serrés, les oscillations augmentent.

Beaucoup de personnes décrivent la sensation que le sol bouge avec elles. Certaines parlent d'une impression comparable à celle qui suit une consommation d'alcool trop importante. Cette comparaison a un fondement : l'alcool agit sur les mêmes cellules du cervelet que celles touchées par l'infarctus.

Lorsque le tronc lui-même devient instable, le terme médical est ataxie du tronc. Les personnes concernées basculent sur le côté en position assise libre, alors que les bras et les jambes sont forts. Cette forme demande le plus d'aide pendant les premiers jours.

5.3 Quand le corps est tiré sur le côté

Certaines personnes sont tirées vers un côté après un accident vasculaire du cervelet ou du bord latéral du tronc cérébral, et cela vers le côté de la lésion. Cela ressemble à une poussée : assis, le tronc bascule de ce côté ; debout, le poids se déplace de ce côté ; à la marche, la trajectoire dévie de ce côté. Le terme médical est latéropulsion.

La raison tient à la perception. Le repère interne du « vertical » est décalé. Chez 36 personnes avec un infarctus du bord latéral du tronc cérébral, la verticale ressentie était inclinée vers le côté de l'infarctus dans tous les cas. Chez 12 de ces 36, celles dont la traction latérale était la plus forte, la position de la tête et celle des yeux étaient en plus tournées dans la même direction [71].

Il en découle une particularité pour le traitement. Une personne assise de travers et convaincue d'être assise droite ne peut pas se corriger d'elle-même. La verticale doit venir de l'extérieur. La section 12.3 décrit à quoi cela ressemble.

5.4 Mouvements imprécis du bras et de la jambe

En saisissant un verre, la main le dépasse puis corrige par de petits mouvements en zigzag. Plus la cible est proche, plus le tremblement augmente. Le terme médical est imprécision du geste (dysmétrie) et tremblement à l'approche de la cible (tremblement d'intention) [3].

Les mouvements alternés rapides deviennent difficiles. Tourner la paume vers le haut et vers le bas devient lent et irrégulier. Le terme médical est dysdiadococinésie.

Les deux signes apparaissent du côté de l'infarctus.

5.5 Une parole pâteuse

Les muscles de la parole sont accordés par le cervelet comme l'est la main. Si cet accord manque, la parole devient lente, hachée et d'intensité irrégulière. L'accentuation se déplace. Le terme médical est dysarthrie [2].

La compréhension et la recherche des mots restent conservées. Les personnes concernées savent ce qu'elles veulent dire. C'est la prononciation qui devient imprécise. Le traitement relève de la logopédie.

5.6 La déglutition

Un trouble de la déglutition apparaît surtout lorsque l'infarctus ou l'hémorragie atteint le tronc cérébral ou appuie sur lui. Le terme médical est dysphagie. Il survient toutefois aussi en cas de lésion limitée au cervelet : dans une analyse de 102 personnes avec un infarctus siégeant uniquement dans le cervelet, environ 13 sur 100 présentaient un trouble de la déglutition, le plus souvent léger [77].

Après un accident vasculaire de tout type, il est fréquent. Une revue de 24 études a trouvé, selon le procédé d'examen, entre 37 et 78 personnes concernées sur 100 avec un trouble de la déglutition. Après les accidents vasculaires du tronc cérébral, il persistait plus longtemps qu'après ceux du cerveau [72].

Il compte, car la salive, les boissons ou les aliments peuvent passer dans les voies respiratoires sans provoquer de toux. Une pneumonie peut en résulter. Les personnes avec un trouble de la déglutition en font nettement plus souvent, et plus souvent encore celles chez qui le passage dans les voies respiratoires est démontré [72].

À l'hôpital, la déglutition est donc évaluée après chaque accident vasculaire, avant que l'on mange, boive ou prenne un comprimé pour la première fois – que le tronc cérébral soit touché ou non [16][77]. Le traitement revient à la logopédie. La physiothérapie y contribue : posture redressée pour manger, force pour tousser, mobilité du cou et du thorax, et l'observation de la voix, qui peut sonner « mouillée » après avoir bu.

5.7 Ce que font les yeux

Après un infarctus cérébelleux, les yeux tressautent souvent de façon rythmée, surtout lors du regard sur le côté. Le terme médical est nystagmus. Certaines personnes voient double. D'autres rapportent que l'environnement tremble à la marche [1].

Ces signes ont une grande valeur pour le diagnostic. La section 6.2 explique pourquoi.

5.8 Quand l'audition baisse

Une baisse de l'audition survient surtout lors d'un infarctus dans le territoire de l'artère cérébelleuse antéro-inférieure, car c'est d'elle que part, dans la plupart des cas, l'artère de l'oreille interne [9]. Dans les deux autres territoires, l'audition reste en règle générale conservée. On ne peut pas l'exclure totalement : chez certaines personnes, l'artère de l'oreille interne naît directement de l'artère basilaire, et une obstruction étendue de la circulation postérieure peut également toucher l'audition [7].

5.9 Les maux de tête

Beaucoup de personnes concernées ont mal à l'arrière du crâne ou dans la nuque. La douleur commence brutalement [8]. Si les maux de tête augmentent dans les jours qui suivent un infarctus, c'est un signe d'alerte de gonflement. La section 7 le décrit.

Dans une hémorragie, les maux de tête sont plus fréquents et plus forts, et ils sont souvent au premier plan dès le début [47]. Un mal de tête violent et soudain à l'arrière du crâne, tel qu'on ne le connaît pas, accompagné de vomissements et d'une marche instable, est une urgence.

5.10 Pensée et humeur

Un infarctus ou une hémorragie des parties postérieures et latérales du cervelet peut modifier la pensée et l'humeur. Cette combinaison a été décrite en 1998 chez 20 personnes atteintes de maladies du cervelet, infarctus et hémorragies compris [22]. Elle porte le nom de syndrome cognitif et affectif cérébelleux, et d'après son premier descripteur aussi syndrome de Schmahmann.

Quatre domaines sont touchés [22][23] :

• Planifier et changer de tâche. Mettre plusieurs choses en ordre les unes après les autres devient difficile. Passer d'une tâche à l'autre prend plus de temps.
• Se représenter l'espace. Parcourir un trajet dans sa tête ou faire un croquis devient plus difficile.
• Le langage. Les mots viennent plus lentement. Les phrases raccourcissent.
• L'humeur et le comportement. Certaines personnes deviennent plus plates sur le plan émotionnel. D'autres s'irritent plus vite ou pleurent plus facilement.

Ces changements sont souvent remarqués par les proches avant la personne elle-même. Chez beaucoup de personnes, ils régressent sur des semaines à des mois [4]. S'ils persistent, ils relèvent d'un bilan neuropsychologique.

Cette section est importante pour les proches, car de tels changements sont sinon interprétés comme un changement de caractère. Ils ont une cause dans le tissu.

6. Pourquoi un accident vasculaire du cervelet passe souvent inaperçu

6.1 Le vertige mène le plus souvent à un diagnostic erroné

Un vertige rotatoire avec nausées a le plus souvent une cause bénigne. Il en existe plusieurs : une irritation du nerf de l'équilibre, le vertige positionnel, la migraine vestibulaire, la maladie de Menière, et aussi des médicaments ou des problèmes circulatoires. Laquelle entre en ligne de compte dépend surtout du profil dans le temps – selon que le vertige persiste, survient par crises ou n'apparaît que dans certaines positions de la tête [73]. Dans les premières heures, un infarctus cérébelleux donne parfois exactement le même tableau qu'une irritation du nerf de l'équilibre. Une petite hémorragie cérébelleuse également.

Dans une étude portant sur 240 personnes avec un infarctus cérébelleux, 25 présentaient uniquement un vertige rotatoire et une instabilité, sans autre signe neurologique. Chez 24 de ces 25, l'infarctus se situait dans la branche interne de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure [10].

Une synthèse de 23 études portant sur 15 721 personnes montre les conséquences. Sur 100 personnes arrivées aux urgences avec un accident vasculaire cérébral, environ 9 ont été classées autrement au premier contact. Chez les personnes venues pour des vertiges, c'était environ 39 sur 100. Chez les personnes présentant une faiblesse, environ 4 sur 100 [12].

Un signe distingue bien les deux groupes en pratique : une personne dont le vertige vient d'une irritation du nerf de l'équilibre peut en règle générale encore tenir debout avec aide et faire quelques pas. Celle qui ne le peut pas doit être évaluée immédiatement [1]. L'inverse vaut aussi : ce signe est un signal d'alerte et non une preuve. Une irritation sévère du nerf de l'équilibre peut elle aussi rendre la station debout impossible, et un petit accident vasculaire laisse parfois encore marcher. La recommandation américaine d'urgence sur le vertige met précisément cet examen de la station debout et de la marche au premier plan lorsqu'aucun tressautement des yeux n'est visible [73].

6.2 Ce que montre l'examen des yeux

Il existe un examen au lit du patient qui donne des indices sur le fait que la cause se situe plutôt dans le cerveau ou dans l'organe de l'équilibre. Il comporte trois parties et porte le nom HINTS, d'après ses initiales anglaises [11] :

1. Le test d'impulsion de la tête. La médecin tourne votre tête rapidement sur une petite distance et observe si vos yeux restent sur la cible.
2. L'observation du tressautement des yeux. Vous regardez à gauche puis à droite. La médecin observe si le tressautement change de direction.
3. Le test de l'écran alterné. La médecin couvre alternativement un œil et observe un décalage vertical.

Une quatrième partie s'y ajoute souvent, un examen de l'audition. Une baisse brutale de l'audition d'un côté oriente vers une cause dans le cerveau, ou dans l'oreille interne par la même voie (section 4.3). Une irritation bénigne du nerf de l'équilibre ne l'explique pas [73].

Dans l'étude qui a testé cette démarche, 101 personnes avec un vertige rotatoire prolongé et au moins un facteur de risque vasculaire ont été examinées. 76 d'entre elles avaient une cause dans le cerveau, dont 69 un accident vasculaire. Les trois parties réunies ont identifié les 76 cas. Sur les 25 personnes ayant une cause dans le nerf de l'équilibre, 1 a été classée à tort dans le groupe avec accident vasculaire [11]. Ces chiffres proviennent d'un petit groupe présélectionné à haut risque, examiné par une personne particulièrement expérimentée.

La justesse de cet examen au quotidien tient précisément à cela. Une synthèse de cinq études portant sur 617 personnes sépare les résultats selon qui a examiné. Lorsque des neurologues examinaient, environ 97 causes cérébrales sur 100 ont été reconnues, et environ 95 causes sur 100 dans l'organe de l'équilibre ont été correctement classées. Dans l'analyse incluant aussi des médecins urgentistes, environ 83 causes cérébrales sur 100 ont été reconnues, et sur 100 personnes avec une cause dans l'organe de l'équilibre, seules environ 44 ont été correctement classées [74]. Les auteurs en concluent que HINTS, employé seul et hors d'une main spécialisée, ne suffit pas à exclure un accident vasculaire.

Il en découle trois limites, que ce texte nomme explicitement :

• L'examen vaut pour les personnes avec un vertige persistant, non pour de courtes crises ni pour un vertige qui n'apparaît que dans certaines positions de la tête.
• Il suppose un tressautement des yeux visible. À défaut, la station debout et la marche sont le critère le plus important [73].
• Il demande de l'entraînement. Un résultat normal obtenu par une main non entraînée n'est pas un blanc-seing [73][74].

Pour vous, personne concernée, cela signifie : « les yeux étaient normaux » ne remplace pas la question de savoir si vous pouvez tenir debout et marcher. Si vous ne le pouvez pas, cela doit être dit.

6.3 Ce que montre l'imagerie et ce qu'elle ne montre pas

Deux procédés sont utilisés. Le scanner, ou tomodensitométrie, travaille avec des rayons X et se termine en quelques minutes. L'imagerie par résonance magnétique, appelée IRM dans les rapports, travaille avec un champ magnétique et dure plus longtemps.

Pour l'hémorragie, la situation est simple. Le sang frais ressort immédiatement au scanner, clair et bien délimité [54]. C'est pourquoi, en cas de suspicion d'accident vasculaire, l'évaluation commence par un scanner. Il répond à la question qui détermine les heures suivantes : hémorragie ou infarctus.

Pour un vertige isolé, sans autre signe d'accident vasculaire, cela ne vaut pas. Là, on ne fait pas de scanner de routine, car le scanner ne montre de toute façon le plus souvent pas un infarctus récent de la partie postérieure du cerveau. La suite dépend du profil du vertige dans le temps et de l'examen ; ce qu'il faut alors, c'est plutôt une IRM et une imagerie des vaisseaux [73].

Pour l'infarctus, la situation est plus difficile. Dans les premières heures, le scanner reste souvent normal en cas d'infarctus. L'imagerie par résonance magnétique le montre dans un type d'image particulier, la séquence de diffusion. Dans la même étude portant sur 101 personnes, cette image était normale dans les 48 premières heures chez 12 personnes sur 100 ayant un accident vasculaire [11]. Tous ces infarctus se situaient dans la partie postérieure du cerveau et étaient petits.

Il en découle une règle importante pour vous : une image normale dans les premières heures n'exclut pas un accident vasculaire. Si le soupçon persiste, on n'attend pas. Suivent une surveillance à l'hôpital et, selon l'évolution, une imagerie des vaisseaux et une deuxième IRM quelques jours plus tard, car un petit infarctus est alors mieux visible [1][73].

Une petite hémorragie cérébelleuse passe inaperçue pour une autre raison : quand aucune imagerie n'est faite, parce que le vertige a été jugé bénin. L'examen des yeux de la section 6.2 distingue une cause dans le nerf de l'équilibre d'une cause dans le cerveau. Laquelle des deux formes est en cause dans le cerveau, seule l'image le montre.

6.4 Comment reconnaître un accident vasculaire du cervelet

La règle connue FAST interroge le visage, le bras et la parole. Elle repère mal les accidents vasculaires du cervelet, car la faiblesse y fait souvent défaut.

La règle élargie BE-FAST place deux questions en tête [13] :

• Balance (équilibre). La personne est-elle soudain instable ? Peut-elle marcher sans aide ?
• Eyes (yeux). Voit-elle soudain double ou flou, ou une partie du champ visuel manque-t-elle ?
• Face (visage). Un coin de la bouche tombe-t-il ?
• Arm (bras). Un bras descend-il quand les deux sont tendus devant soi ?
• Speech (parole). La parole est-elle pâteuse ?
• Time (heure). Notez l'heure et appelez le 144.

Dans l'étude qui a testé cet élargissement, 736 personnes avec un accident vasculaire ont été analysées. Avec les trois questions sur le visage, le bras et la parole, 14 sur 100 seraient passées inaperçues. Avec les deux questions ajoutées sur l'équilibre et les yeux, c'était 4 sur 100 [13].

7. Les premiers jours : quand la place manque

7.1 Pourquoi la fosse crânienne postérieure est étroite

Le tissu cérébral mort attire l'eau et augmente de volume. Dans le cerveau, cette augmentation dispose de plus de place. Dans le cervelet, elle se produit dans une chambre osseuse qui abrite aussi le tronc cérébral et par laquelle s'écoule le liquide céphalorachidien [14].

Une augmentation de volume dans le cervelet a donc deux conséquences possibles. Elle appuie sur le tronc cérébral. Et elle bloque l'écoulement du liquide céphalorachidien, de sorte que les cavités du cerveau s'élargissent. Cet élargissement s'appelle hydrocéphalie.

Dans une hémorragie, le besoin de place arrive plus tôt. Le sang sorti occupe lui-même du volume, dès le premier instant, et le tissu alentour gonfle en plus [47][49]. C'est pourquoi la chambre étroite est considérée comme le problème décisif des premières heures en cas d'hémorragie.

Dans l'étude portant sur 66 personnes avec un infarctus cérébelleux, 11 des 36 personnes avec un infarctus PICA présentaient un effet de masse marqué. Chez 7 de ces 36 s'ajoutait un élargissement des cavités, et 4 de ces personnes sont décédées. Chez les 30 personnes avec un infarctus SCA, un effet de masse marqué est survenu dans 2 cas [8].

7.2 Dans l'infarctus : du deuxième au quatrième jour

Le gonflement atteint son maximum le plus souvent du deuxième au quatrième jour après l'infarctus [14]. Une personne peut donc aller bien le premier jour et nettement moins bien le troisième.

L'équipe soignante surveille ces signes :

• La personne devient somnolente et plus difficile à réveiller.
• Les maux de tête augmentent.
• Les vomissements augmentent.
• De nouveaux signes du tronc cérébral apparaissent : vision double, troubles de la déglutition, pupilles inégales, faiblesse d'un bras ou d'une jambe.

C'est pourquoi les personnes avec un infarctus cérébelleux étendu sont surveillées pendant les premiers jours, même lorsqu'elles vont bien au départ [14].

7.3 Dans l'hémorragie : les premières heures

Dans une hémorragie, la période la plus dangereuse se situe plus tôt. Deux processus coïncident.

Le saignement grossit. Dans l'étude portant sur 103 personnes avec une hémorragie cérébrale, le saignement avait nettement grossi dans la première heure suivant l'admission chez 26 personnes sur 100, et chez 12 autres sur 100 entre la première et la vingtième heure. Cette croissance allait de pair avec une dégradation de l'état [53].

Le tissu autour du saignement gonfle. Ce gonflement vient plus tard et se comporte à peu près comme dans l'infarctus.

À quelle fréquence l'état se dégrade, une analyse portant sur 72 personnes avec une hémorragie cérébelleuse le montre. Chez 33 d'entre elles, la vigilance a baissé au cours du séjour, de nouveaux signes du tronc cérébral sont apparus, ou les deux. Cela s'est produit surtout en cas d'hémorragie dans la région du vermis et de liquide céphalorachidien bloqué [51].

Les signes d'alerte sont les mêmes qu'à la section 7.2. Ils apparaissent plus tôt. C'est pourquoi la surveillance après une hémorragie cérébelleuse est rapprochée dès le départ, et pourquoi le scanner est répété après quelques heures [48].

7.4 Ce que fait alors l'équipe soignante

Si le besoin de place augmente, deux interventions sont disponibles [14] :

• Une dérivation du liquide céphalorachidien. Un fin tuyau est posé dans une cavité du cerveau et évacue le liquide vers l'extérieur. Cela agit contre l'accumulation du liquide.
• Une ouverture du crâne à l'arrière de la tête. Un morceau d'os est retiré pour que le tissu gonflé gagne de la place. Le terme médical est craniectomie décompressive sous-occipitale. Cela agit contre l'étroitesse elle-même.

Ces deux interventions ne sont pas des options équivalentes. La dérivation évacue le liquide accumulé, mais elle ne supprime pas la pression que le cervelet gonflé exerce d'en bas sur le tronc cérébral. Seule, elle peut même faire remonter le tissu vers le haut. C'est pourquoi, en cas de pression sur le tronc cérébral, elle est associée à l'ouverture du crâne [14].

Quelles personnes en profitent le plus, et quel est le meilleur moment, reste ouvert. Pour le cervelet, la recommandation européenne sur l'infarctus cérébral avec effet de masse retient explicitement que la sélection des personnes pour une décompression ou une dérivation du liquide céphalorachidien est incertaine [75]. La décision se prend donc au cas par cas, d'après l'état de vigilance, l'imagerie et l'évolution.

Une analyse munichoise portant sur 57 personnes montre comment évoluent les personnes après une telle opération. Dans les six premiers mois, 16 sur 57 sont décédées. Parmi les 52 personnes suivies en moyenne 4,7 ans, 21 vivaient de manière autonome à la fin, 4 vivaient avec un handicap sévère, et 21 étaient décédées. Les personnes ayant en plus un infarctus du tronc cérébral avaient des perspectives nettement moins bonnes [15].

Ces chiffres proviennent d'une seule clinique et des années 1995 à 2006. Ils décrivent un groupe aux évolutions particulièrement sévères, puisque seules ces personnes ont été opérées.

Dans une hémorragie cérébelleuse, les deux mêmes interventions sont disponibles, et une troisième s'y ajoute : l'évacuation de l'hématome. La recommandation sur l'hémorragie cérébrale nomme quatre situations dans lesquelles une évacuation immédiate est recommandée, avec ou sans dérivation du liquide céphalorachidien : une dégradation de la vigilance ou des signes neurologiques, une pression sur le tronc cérébral, un blocage de l'écoulement du liquide céphalorachidien, et un saignement de plus de 15 millilitres [48]. Le volume est ici une indication à part entière et non un simple élément accessoire. La recommandation vise la survie. Que l'opération améliore aussi l'autonomie ultérieure n'est pas établi pour autant. Dans une étude plus ancienne portant sur 50 personnes, le traitement s'orientait entre autres sur le degré d'écrasement du quatrième ventricule [52]. Cette cavité se trouve devant le cervelet, et le liquide céphalorachidien y circule. Ce protocole date d'avant les recommandations actuelles et ne vaut pas comme règle générale : un quatrième ventricule ouvert ne prouve pas que rien n'appuie sur le tronc cérébral, et une dérivation du liquide seule peut ne pas suffire en cas d'hémorragie cérébelleuse avec effet de masse. Aujourd'hui, l'évolution, la pression sur le tronc cérébral, l'écoulement du liquide et le volume sont appréciés ensemble [48].

Ce qu'apporte l'évacuation, la plus grande analyse sur le sujet le montre. Parmi quatre études réunissant 6 580 personnes avec une hémorragie cérébrale, les 578 ayant une hémorragie cérébelleuse ont été retenues. Parmi elles, 152 personnes opérées et 152 personnes non opérées, comparables en âge, en taille du saignement et en traitement antérieur, ont été appariées [50] :

• Après trois mois, environ 78 personnes sur 100 étaient en vie dans le groupe opéré, et environ 61 sur 100 dans le groupe non opéré.
• Après douze mois, c'était environ 72 contre environ 57 sur 100.
• Pour l'autonomie au quotidien à trois mois, aucune différence n'est apparue : environ 31 sur 100 contre environ 36 sur 100.

Dans cette analyse, l'évacuation allait de pair avec davantage de survivants. La proportion de personnes se débrouillant au quotidien est restée la même. Les deux constats vont ensemble lorsqu'une opération est discutée à l'hôpital.

La même analyse a en outre réparti les résultats selon la taille. Pour les saignements de moins de 12 à 15 millilitres environ, l'évacuation allait de pair avec une évolution moins favorable ; pour les plus grands, avec une évolution plus favorable [50]. Cette répartition était une recherche à l'intérieur des données et non une question fixée à l'avance. À elle seule, elle ne porte aucun seuil. Elle va dans le même sens que la recommandation, dont le seuil se situe au-dessus de 15 millilitres ; ce qui compte, ce sont les quatre situations nommées plus haut.

Ces chiffres ne proviennent pas d'une étude avec tirage au sort. C'est l'équipe soignante qui décidait de l'opération, et l'appariement sur l'âge et la taille ne compense cela qu'en partie. Une étude avec tirage au sort manque à ce jour [49].

7.5 Ce qui vient ensuite

Une personne qui passe la première semaine a la période la plus dangereuse derrière elle. À partir de là, il s'agit de la rééducation. Le reste de ce texte en traite, et il vaut pour les deux formes.

8. D'où vient l'infarctus

Après le traitement aigu, on cherche d'où vient le caillot. Cette recherche détermine les médicaments que vous prendrez ensuite [46].

8.1 Le cœur

Dans la fibrillation auriculaire, l'oreillette du cœur bat de manière irrégulière. Des caillots s'y forment et sont charriés vers le cerveau par le flux sanguin. Dans l'étude japonaise portant sur 293 personnes avec un infarctus cérébelleux, un caillot charrié a pu être démontré chez au moins 24 sur 100. Chez 27 autres sur 100, cette cause restait possible [5].

La fibrillation auriculaire évolue souvent sans symptômes et par épisodes. Le rythme cardiaque est donc enregistré sur une période prolongée après un accident vasculaire [46].

8.2 Les vaisseaux

Des dépôts dans les artères vertébrales ou dans l'artère basilaire rétrécissent le vaisseau. Des particules s'en détachent, ou le vaisseau se ferme sur place [2]. La tension, les graisses sanguines, le sucre sanguin et le tabac agissent sur ce processus.

8.3 Une déchirure de la paroi du vaisseau

La paroi d'une artère comporte plusieurs couches. Si la couche interne se déchire, du sang s'infiltre entre les couches. La paroi bombe vers l'intérieur, et un caillot se forme à l'endroit de la déchirure. Le terme médical est dissection [19].

Chez les personnes de moins de 45 ans, cette déchirure est l'une des causes les plus fréquentes d'accident vasculaire dans la partie postérieure du cerveau [19]. Elle survient spontanément, après un mouvement de la tête, après une chute, après un accident ou après une toux violente.

Typiques sont des douleurs de la nuque ou de l'arrière du crâne qui commencent des heures à des jours avant les autres symptômes. Une personne présentant de telles douleurs nouvelles et devenant ensuite prise de vertiges doit être évaluée rapidement [19].

8.4 Les traitements manuels du cou

Un lien entre les traitements manuels de la colonne cervicale et une déchirure de l'artère vertébrale est discuté depuis des décennies. Deux travaux donnent l'état des connaissances.

Une analyse canadienne de données d'assurance de l'Ontario portait sur plus de 100 millions d'années-personnes. Dans cette population, 818 accidents vasculaires de la partie postérieure du cerveau sont survenus sur neuf ans. Les personnes de moins de 45 ans ayant subi un tel accident avaient reçu plus souvent un traitement chiropratique dans les jours précédents que les personnes de comparaison. Elles avaient tout autant plus souvent consulté un cabinet de médecine générale ces mêmes jours [21]. Les autrices et auteurs l'expliquent par le fait que la déchirure existait déjà et causait la douleur de nuque pour laquelle les personnes ont consulté.

Une prise de position scientifique de l'American Heart Association de 2014 aboutit à la même conclusion : un lien de cause à effet n'a pas pu être démontré, un lien temporel existe, et un risque résiduel ne peut être exclu. La recommandation est de parler de cette possibilité avant un traitement manuel du cou [20].

Dans notre cabinet, aucune manipulation rapide de la colonne cervicale n'est effectuée en cas de douleur de nuque nouvelle accompagnée de vertiges. Cette combinaison conduit d'abord à une évaluation médicale.

8.5 Ce que cherche le bilan

La recherche comprend en règle générale :

• une imagerie des vaisseaux du cou et du cerveau par ultrasons, tomodensitométrie ou résonance magnétique,
• un enregistrement du rythme cardiaque sur plusieurs jours à plusieurs semaines,
• un examen du cœur par ultrasons,
• des valeurs sanguines pour le sucre et les graisses,
• des mesures de tension sur 24 heures.

Chez certaines personnes, la cause reste ouverte malgré un bilan complet. La prévention se règle alors sur les facteurs de risque présents [46].

9. D'où vient l'hémorragie

Après une hémorragie aussi, la cause est recherchée. Cette recherche détermine les médicaments que vous prendrez ensuite, et elle aboutit à d'autres réponses que dans l'infarctus [48].

9.1 La tension artérielle

Une tension artérielle élevée depuis des années est la cause la plus fréquente d'une hémorragie cérébelleuse [47][48]. La pression agit sur les petits vaisseaux qui s'enfoncent dans le tissu. Leur paroi se modifie lentement et devient fragile. Un jour, un endroit cède.

Ce lien explique pourquoi le traitement de la tension vient en premier après une hémorragie. La section 16.2 le décrit.

9.2 Les médicaments anticoagulants

Les médicaments qui freinent la coagulation font partie des circonstances fréquentes d'une hémorragie cérébrale. Dans l'analyse portant sur 578 personnes avec une hémorragie cérébelleuse, environ 60 sur 100 prenaient un tel médicament avant le saignement [50]. Ce chiffre provient d'hôpitaux des États-Unis et d'Allemagne, entre 2006 et 2015, et décrit un groupe comptant beaucoup d'évolutions sévères. Il ne peut donc pas se lire comme une proportion générale.

Il n'en découle aucune recommandation d'arrêter un tel médicament. Il prévient des infarctus, et cet effet demeure. Ce qui en découle est double : en cas d'hémorragie, la coagulation est rétablie aussi vite que possible [57], et ensuite la reprise du médicament est réévaluée.

9.3 Malformations vasculaires et vaisseaux fragiles avec l'âge

Chez les personnes jeunes sans tension élevée, on recherche une malformation des vaisseaux. Deux formes existent : un enchevêtrement d'artères et de veines directement reliées, et un coussin de cavités à paroi fine, appelé cavernome. Les deux se repèrent avec une imagerie des vaisseaux [48].

Chez les personnes âgées s'ajoute une autre modification. Une protéine se dépose dans la paroi des petits vaisseaux du cerveau et les rend fragiles. Le terme médical est angiopathie amyloïde cérébrale. Elle provoque surtout des hémorragies dans les parties externes du cerveau et reste rare dans le cervelet [63]. On la recherche néanmoins, car elle augmente le risque d'une nouvelle hémorragie et pèse donc sur la décision concernant les médicaments anticoagulants.

9.4 Ce que cherche l'évaluation

La recherche comprend en règle générale :

• des mesures de la tension sur 24 heures et la question de savoir dans quelle mesure la tension était bien contrôlée jusque-là,
• les valeurs de coagulation et la liste complète des médicaments,
• une imagerie des vaisseaux du cerveau, surtout chez les personnes jeunes et en cas de localisation inhabituelle du saignement,
• une imagerie par résonance magnétique après quelques semaines, lorsqu'on recherche une angiopathie amyloïde ou une malformation,
• le sucre et les graisses du sang, car les deux comptent pour la prévention ultérieure.

Chez certaines personnes, la cause reste ouverte malgré une évaluation complète. La prévention se règle alors sur la tension et sur les facteurs de risque présents [48].

10. Le traitement en phase aiguë

Cette section reste courte, car ces décisions se prennent à l'hôpital. Le premier scanner détermine lequel des deux chemins est emprunté.

10.1 Dans l'infarctus

Dissoudre le caillot par une veine. Un médicament est injecté dans une veine et dissout le caillot. Comme règle de base vaut un délai de quatre heures et demie après le début des symptômes [17]. Ce délai explique pourquoi l'heure du début est notée aussi précisément que possible.

Cette règle a une extension qui compte pour vous. Une personne qui présente déjà des symptômes au réveil ne connaît pas l'heure du début. Dans ces cas, et pour certaines personnes au-delà des quatre heures et demie, c'est l'imagerie qui décide : si elle montre du tissu encore récupérable, le traitement entre malgré tout en ligne de compte [17]. Une heure de début inconnue n'est donc pas une raison d'attendre avant d'appeler.

Retirer le caillot avec un cathéter. Un cathéter est amené par une artère de l'aine jusqu'à l'obstruction, et le caillot est retiré. En cas d'obstruction de l'artère basilaire, cette démarche entre en ligne de compte [16].

10.2 Dans l'hémorragie

Abaisser la tension artérielle. Une tension élevée favorise la poursuite du saignement. Elle est donc abaissée dans les premières heures. Dans une étude portant sur 2 839 personnes avec une hémorragie cérébrale, un groupe a été abaissé rapidement à une valeur supérieure inférieure à 140, l'autre selon la pratique habituelle de l'époque. Après trois mois, dans le groupe traité rapidement, 52 personnes sur 100 étaient décédées ou fortement limitées, contre 56 sur 100 dans l'autre groupe. Cette différence n'était pas statistiquement assurée. Une seconde analyse des mêmes données, qui graduait plus finement le degré de limitation, plaidait pour l'abaissement plus rapide [55].

La recommandation européenne de 2025 résume ainsi l'état actuel : le bénéfice net de l'abaissement rapide reste incertain. Sur la base de l'expérience des spécialistes, un abaissement précoce de la valeur haute sous 140 est recommandé, pour les hémorragies petites à moyennes, afin de limiter la poursuite du saignement [58]. L'abaissement se fait de façon régulière. Les fortes variations ne sont pas souhaitables, et la valeur la plus basse possible n'est pas le but. Pour les très grandes hémorragies et avant une opération, les données sont plus minces, et l'équipe soignante décide au cas par cas.

Rétablir la coagulation. Une personne qui prend un médicament freinant la coagulation reçoit un antidote. Lequel dépend du médicament. Une recommandation européenne résume la démarche [57]. Cette mesure est urgente, car le saignement grossit dans les premières heures [53].

Piloter plusieurs valeurs à la fois. Une étude menée dans 121 hôpitaux auprès de 7 036 personnes a testé un ensemble de quatre mesures : abaissement rapide de la tension, traitement d'un sucre sanguin trop élevé, traitement de la fièvre et rétablissement de la coagulation. Dans les hôpitaux travaillant selon cet ensemble, l'évolution était plus favorable, et les incidents graves plus rares : 16 sur 100 contre 20 sur 100 [56].

Aucune dissolution de caillot. Les médicaments de la section 10.1 n'entrent pas en ligne de compte en cas d'hémorragie, car ils aggraveraient le saignement. C'est la raison pour laquelle un scanner est réalisé avant tout traitement de ce type.

10.3 L'unité neurovasculaire, pour les deux formes

Une unité neurovasculaire est un service doté d'une équipe de soins, de neurologie, de physiothérapie, d'ergothérapie et de logopédie. Une synthèse Cochrane réunit 29 études portant sur 5 902 personnes après un accident vasculaire. Sur 100 personnes traitées dans un tel service plutôt que dans un service général, 2 de plus étaient en vie après un an, 6 de plus vivaient chez elles, et 6 de plus se débrouillaient au quotidien sans aide extérieure [18].

11. Pourquoi une lésion du cervelet se travaille autrement

À partir d'ici, tout vaut pour les deux formes. Ce que l'on travaille se règle sur l'endroit touché dans le cervelet et sur ce qui manque au quotidien.

11.1 Le cervelet ajuste le mouvement

Quand vous attrapez une tasse, votre cerveau prédit où sera votre main dans 200 millisecondes. Il compare cette prédiction avec le retour des yeux, de la peau et des articulations. Si les deux diffèrent, un signal de correction apparaît. C'est le cervelet qui fait cette comparaison [24].

Si la comparaison manque, deux choses se produisent. Le mouvement en cours devient imprécis. Et l'adaptation à de nouvelles conditions devient plus lente, car elle repose sur le même signal de correction.

11.2 Quand l'apprentissage par l'erreur est perturbé

Les personnes en bonne santé s'adaptent vite à un environnement modifié. Une personne qui porte des lunettes décalant l'image sur le côté attrape à nouveau correctement après quelques essais. Cette forme d'apprentissage s'appelle apprentissage par l'erreur. Elle dépend du cervelet [24].

Après une lésion du cervelet, cette forme reste limitée [24]. D'autres voies restent utilisables :

• L'apprentissage par la réussite et l'échec. Ici, seul compte le fait que le mouvement ait réussi, et non de combien il a manqué la cible. Dans une étude portant sur 12 personnes atteintes d'une maladie du cervelet, l'apprentissage s'est fait par cette voie et l'acquis a été retenu intégralement [76].
• L'apprentissage par répétition. Un mouvement exécuté assez souvent devient plus fiable.
• Les stratégies conscientes. Se dire que l'on va partir plus à gauche ou commencer plus lentement contourne le calcul de l'erreur.

Trois conséquences en découlent pour la séance :

• Il faut peu de tâches avec beaucoup de répétitions. Au fil des progrès, on fait varier l'allure, la direction et le sol, pour que le travail porte aussi au-dehors.
• Il faut un retour extérieur. Un miroir, une vidéo, un repère au sol ou une phrase de la thérapeute fournissent l'information qui ne vient plus de manière fiable de l'intérieur. Quelle forme agit le mieux reste ouvert.
• Il faut une cible que l'on peut atteindre ou manquer : un repère au sol, un carré adhésif, un nombre de pas compté.

11.3 Ce qui reste disponible pour l'entraînement

Le cervelet garde des réserves. Si une partie du tissu est conservée, des zones voisines reprennent une partie des tâches. Pour cette capacité, un groupe international d'experts a proposé en 2020 le terme de réserve cérébelleuse [25].

Le groupe précise que cette réserve est sollicitée par l'entraînement, et que les preuves proviennent surtout d'expériences animales et de petites études chez des personnes atteintes de maladies cérébelleuses évolutives [25]. L'importance de cette réserve chez une personne donnée ne peut pas se mesurer à l'avance.

12. La physiothérapie pas à pas

Cette section résume l'entraînement. En détail – avec le bilan, la construction de chaque exercice, le programme à domicile et le suivi des progrès – il figure dans le texte La physiothérapie après un accident vasculaire du cervelet.

12.1 Ce que l'endroit signifie pour l'entraînement

Tous les éléments des sections suivantes existent. Lesquels viennent en premier et se travaillent le plus longtemps, l'endroit en donne une indication ; la décision suit le bilan, le risque de chute, la tolérance à l'effort et les objectifs. La section 2.2 a décrit les trois domaines du cervelet ; les voici de nouveau, avec ce qui en découle pour la thérapie.

Cette correspondance ne se déduit pas de la seule anatomie. Dans une étude portant sur 90 personnes avec une lésion cérébelleuse circonscrite, on a vérifié pour chaque point d'image du cervelet quels troubles accompagnent une lésion à cet endroit. L'instabilité debout et à la marche tenait à la ligne médiane, l'imprécision du bras et de la jambe aux noyaux profonds et aux portions de cortex voisines, et la parole pâteuse aux portions situées à côté de la ligne médiane dans la partie supérieure du cervelet [67].

La dernière ligne mérite une explication. Au fond de chaque moitié du cervelet se trouvent les noyaux cérébelleux. Tout ce que le cervelet transmet au reste du cerveau passe par eux. Dans la même étude portant sur 90 personnes, les troubles consécutifs à une lésion touchant ces noyaux persistaient à tout âge, tandis que les lésions du cortex cérébelleux étaient mieux compensées [67]. C'est l'une des raisons pour lesquelles le point de départ après une hémorragie est en moyenne moins bon : une hémorragie naît de préférence près de ces noyaux (section 4.6).

Ces correspondances sont des repères et non un programme. Un infarctus ou une hémorragie ne s'arrête pas aux frontières, et beaucoup de personnes présentent plusieurs choses à la fois. Ce qui se travaille réellement découle de l'examen et de ce qui vous manque au quotidien.

12.2 Les premiers jours

Un début précoce fait partie de la prise en charge en unité neurovasculaire. Sur la dose des 24 premières heures, il existe une grande étude portant sur 2 104 personnes après un accident vasculaire [27].

Un groupe a été mobilisé fréquemment et longuement dans les 24 heures. L'autre groupe a reçu la prise en charge habituelle de l'unité. Après trois mois, 46 personnes sur 100 du groupe à forte dose précoce étaient autonomes au quotidien. Dans le groupe avec prise en charge habituelle, elles étaient 50 sur 100 [27].

Il en découle la démarche actuelle : hors du lit tôt, par unités courtes, avec des pauses. L'étude incluait tous les types d'accident vasculaire, infarctus et hémorragies. Elle n'a pas été analysée pour le seul accident vasculaire du cervelet.

Après une hémorragie, le même principe s'applique, avec deux points en plus. La tension artérielle est suivie lors du premier redressement et du premier lever, car elle est maintenue basse par des médicaments pendant cette période. Et en cas d'opération, le début dépend de l'autorisation de la neurochirurgie [48].

Pendant les premiers jours, quatre choses comptent : s'asseoir en sécurité, se tenir debout en sécurité, rendre les nausées et les vertiges supportables, et prévenir la pneumonie, la thrombose et les escarres.

Une tâche passe avant toutes les autres, et cela indépendamment de la localisation. La déglutition est évaluée avant que l'on mange ou boive pour la première fois [16]. Tant que cela n'a pas eu lieu, la physiothérapie non plus ne propose rien à boire, et les exercices restent secs. Si la lésion atteint le tronc cérébral ou appuie sur lui, un trouble de la déglutition est plus fréquent et plus marqué ; il peut aussi survenir en cas de lésion limitée au cervelet [77]. La section 5.6 explique pourquoi.

12.3 S'asseoir et se tenir debout

En cas d'ataxie du tronc, le traitement commence assis au bord du lit, avec un soutien latéral. La progression suit un ordre fixe :

1. S'asseoir avec appui des mains, puis sans.
2. S'asseoir et attraper vers l'avant d'une main, puis sur le côté.
3. Se tenir debout avec un guidage des deux côtés, puis avec une main sur une barre, puis librement.
4. Se tenir debout avec les pieds plus rapprochés.
5. Se tenir debout en tournant la tête, en déplaçant le regard, en ramassant un objet.

Le passage à l'étape suivante se fait lorsque la précédente réussit pendant environ 30 secondes sans pas de rattrapage. Ce seuil vient de la pratique. Aucune limite validée n'existe pour cela.

En cas de traction vers le côté (section 5.3), une tâche propre s'ajoute. Comme la verticale ressentie est décalée, il faut une verticale visible ou palpable venue de l'extérieur : un miroir, une arête verticale dans la pièce, un ruban adhésif au mur, un fil à plomb, une main sur l'épaule qui indique où est le milieu. Ce qui se travaille, c'est le redressement contre la traction, d'abord assis avec retour extérieur, puis debout, puis sans miroir. Cette démarche vient de la pratique et du raisonnement selon lequel une verticale interne décalée se remplace par une verticale externe. Une étude avec groupe de comparaison qui l'évaluerait pour la traction latérale après un accident vasculaire du tronc cérébral n'existe pas.

Du traitement de l'accident vasculaire en général provient une synthèse de 43 études en phase chronique. Pour l'échelle d'équilibre de Berg, qui va de 0 à 56 points, 28 de ces études portant sur 985 personnes ont pu être réunies. Les groupes avec programme d'exercices se situaient en moyenne 2,2 points plus haut que les groupes de comparaison (intervalle de confiance à 95 % : 1,3 à 3,2) [40]. Les programmes d'équilibre, de transfert du poids et de marche obtenaient les meilleurs résultats. Ces études incluaient tous les types d'accident vasculaire.

12.4 La marche

Pour la marche, le travail porte sur quatre points : la largeur des appuis, l'allure, la posture du tronc et la sécurité dans les demi-tours.

Ces exercices sont habituels :

• Marcher le long d'une ligne au sol. La ligne fournit de l'extérieur le retour sur la trace.
• Marcher sur une largeur qui se réduit. Deux rubans adhésifs au sol donnent la largeur.
• Marcher avec changements d'allure, avec arrêts sur consigne, avec changements de direction.
• Marcher en tournant la tête ou en portant quelque chose.
• Monter et descendre un escalier, une main sur la rampe.

Pour l'entraînement de la marche après un accident vasculaire, il existe une recommandation issue en 2020 d'une revue des données. Elle propose l'entraînement de la marche à fréquence cardiaque élevée et avec beaucoup de pas comme l'élément le plus efficace pour la vitesse et la distance de marche [39]. Cette recommandation concerne les personnes après un accident vasculaire en général et suppose que la personne est assez stable pour marcher d'un bon pas.

Pour les personnes avec une ataxie marquée, l'entraînement de la marche commence avec une sécurité. Un système de harnais, un tapis roulant avec barres d'appui ou deux personnes pour guider sont possibles.

12.5 Le bras et la main

En cas d'imprécision du geste au bras, le mouvement est décomposé puis reconstruit lentement :

• Attraper une cible fixe, d'abord avec le coude appuyé.
• Attraper sans appui, en gardant le regard sur la cible.
• Des gestes du quotidien avec une cible : verser de l'eau, fermer un bouton, mettre une clé dans une serrure.
• Écrire et dessiner, car l'ajustement fin et le retour visuel s'y rejoignent.

En cas de tremblement à l'approche de la cible, beaucoup de personnes trouvent utile d'appuyer le coude ou l'avant-bras sur un support. L'amplitude diminue, car une articulation de moins participe au mouvement.

12.6 Regard et vertiges

Lorsque l'image tremble à la marche, le regard est entraîné. Les exercices s'appellent stabilisation du regard. Ils viennent du traitement des troubles de l'organe de l'équilibre et s'utilisent aussi après une lésion dans le cerveau [42][43].

Un exercice de base habituel : vous tenez une lettre à bout de bras devant vous, vous la fixez et vous tournez lentement la tête à gauche et à droite. La lettre reste nette. La durée commence vers 20 secondes et augmente sur plusieurs semaines.

Sur l'efficacité en cas de lésion dans le cerveau, il existe une analyse rétrospective de 48 prises en charge. Les personnes ont reçu en moyenne cinq séances sur cinq mois. L'équilibre, la marche et les plaintes de vertige se sont améliorés entre le début et la fin. Il n'y avait pas de groupe de comparaison sans traitement, donc une partie de l'amélioration serait survenue aussi sans traitement. Parmi les sous-groupes, les personnes avec une atteinte du cervelet se sont le moins améliorées [42].

Pour les vertiges, un point s'ajoute : les mouvements de la tête sont réintroduits progressivement, à une intensité réglée sur votre réaction. Garder durablement la tête immobile ne fait pas sortir des troubles, car la charge ne remonte alors jamais.

12.7 Force et endurance

L'ataxie concerne l'ajustement du mouvement. La force et l'endurance diminuent tout de même, parce que les personnes concernées bougent moins pendant des semaines.

Une synthèse Cochrane réunit 75 études portant sur 3 017 personnes après un accident vasculaire. L'entraînement d'endurance a réduit la limitation au quotidien, mesurée à la fin de la période d'entraînement. Un entraînement mixte de force et d'endurance a montré un effet plus petit dans le même sens. En plus, l'endurance, la vitesse de marche et l'équilibre se sont améliorés. Aucun incident grave n'a été rapporté dans ces études [41].

Le renforcement musculaire suit les mêmes règles qu'ailleurs : deux à trois fois par semaine, six à douze répétitions, augmentation sur plusieurs semaines. En cas d'ataxie, les appareils guidés ou les exercices assis sont préférés, car ils demandent moins d'équilibre. Un article distinct traite du renforcement sous renforcement musculaire.

12.8 Moyens auxiliaires et lests

Une canne élargit la surface d'appui. Un déambulateur ajoute un guidage. Les deux augmentent la sécurité au quotidien et permettent des distances plus longues.

Certaines personnes reçoivent des manchons lestés au poignet ou un gilet lesté. L'idée : plus de masse amortit l'oscillation. Peu de choses plaident pour les lests au bras. Chez 13 personnes avec une ataxie cérébelleuse, un lest adapté individuellement a amélioré les mouvements simples d'une seule articulation et a le plus souvent dégradé de nouveau les mouvements portant sur plusieurs articulations [78]. Pour les lests au tronc, la revue sur les troubles posturaux dans l'ataxie retient qu'ils ont montré un effet dans quelques petites études et que les preuves restent minces [28]. Un essai limité dans le temps, sur deux à quatre semaines, s'y défend ; la décision se règle sur ce que vous pouvez faire de plus au quotidien.

Une observation est utile pour le choix. Parmi 12 personnes avec une lésion cérébelleuse circonscrite, celles dont le placement de la jambe était imprécis adaptaient moins bien leur marche à des lests supplémentaires au mollet que celles dont l'équilibre était bon ; chez elles, les noyaux cérébelleux profonds situés à côté de la ligne médiane étaient plus souvent touchés [68]. Une personne qui devient moins stable avec des lests plutôt que plus stable dispose là d'une explication possible, et l'essai est interrompu.

12.9 Combien et à quelle fréquence

Pour la quantité d'entraînement, une relation vaut en rééducation après accident vasculaire : plus de temps d'entraînement va de pair avec un meilleur résultat. Une analyse d'études dans lesquelles un groupe recevait plus de temps de thérapie que l'autre a trouvé un avantage pour le groupe avec la durée plus longue. La différence était petite à moyenne (différence standardisée 0,35 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,26 à 0,45) [37].

Une synthèse de 467 études portant sur 25 373 personnes sur la physiothérapie après un accident vasculaire aboutit au même résultat : ce qui agit, ce sont les programmes à nombre élevé de répétitions qui partent des activités du quotidien [36]. Cette synthèse cite l'entraînement de l'équilibre assis comme la mesure au plus grand effet parmi toutes celles examinées.

En pratique, cela signifie :

• À la clinique : plusieurs unités courtes par jour plutôt qu'une longue.
• Après la clinique : souvent deux à trois séances de physiothérapie par semaine, plus un programme à domicile les autres jours. C'est un exemple et non une grandeur fixe ; la quantité suit les besoins, les objectifs et l'évolution.
• Le programme à domicile dure 10 à 20 minutes et se rattache à une habitude existante.
• Après la fin de la physiothérapie, l'entraînement continue, en groupe ou seul.

Ce dernier point a une raison. Dans l'étude portant sur des personnes atteintes d'une maladie cérébelleuse évolutive qui se sont entraînées intensivement pendant quatre semaines, les progrès ont reculé en 24 semaines chez une partie des participants. Chez 22 personnes sur 42, au moins une mesure restait meilleure après 24 semaines qu'au départ [31].

12.10 Ce que l'on mesure

Sans mesure, il est difficile de dire dans six mois si quelque chose a changé. Les mesures habituelles sont :

Sur les 40 points de l'échelle d'ataxie, 18 portent sur la marche, la station debout et l'assise [28]. Cette échelle réagit donc surtout aux changements de stabilité du tronc et de la station debout.

13. Ce que montrent les études sur la rééducation

13.1 La solidité des données

Les données sur la physiothérapie après un accident vasculaire du cervelet sont minces. La raison tient à la rareté : sur 100 personnes avec un infarctus cérébral, environ 2 ont un infarctus cérébelleux [5], et sur 100 personnes avec une hémorragie cérébrale, environ 9 ont une hémorragie cérébelleuse [50]. Une étude de taille suffisante demande donc de nombreux centres sur de nombreuses années.

L'essentiel des connaissances vient de deux autres sources. La première est la rééducation après accident vasculaire en général, où les infarctus cérébelleux sont inclus sans être analysés séparément. La seconde est le traitement des maladies cérébelleuses évolutives, où le même trouble du mouvement est présent alors que la cause est autre.

13.2 Ce qui a été étudié sur l'infarctus cérébelleux lui-même

Une étude allemande a suivi 23 personnes avec un infarctus récent limité au cervelet pendant trois mois [34]. Elle livre trois résultats :

• Pendant les premiers jours, l'ataxie était plus marquée pour les infarctus du territoire de l'artère cérébelleuse supérieure que pour ceux du territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure. Après trois mois, aucune différence entre les territoires n'était plus décelable.
• L'instabilité debout avait entièrement disparu après trois mois. Un léger trouble de la marche persistait, surtout pour l'allure.
• Une partie des participants a reçu un entraînement sur tapis roulant à vitesse croissante pendant deux semaines. Entre ce groupe et le groupe de comparaison, aucune différence n'est apparue.

Les autrices et auteurs en concluent que deux semaines d'entraînement sur tapis roulant sont trop peu, et qu'un entraînement de coordination plus intensif devrait être étudié [34]. Cette étude reste à faire aujourd'hui encore.

Sur la récupération après rééducation, il existe une analyse américaine portant sur 58 personnes arrivées en clinique de rééducation après un infarctus ou une hémorragie du cervelet [35]. L'autonomie au quotidien a été mesurée avec le Functional Independence Measure, une échelle de 18 à 126 points. À l'entrée, la moyenne était de 65,5 points, à la sortie de 89,8 points. Chez les 45 personnes recontactées après 19,5 mois en moyenne, la valeur médiane atteignait 123,5 points.

Cette analyse était rétrospective et sans groupe de comparaison. Une partie de l'amélioration serait survenue aussi sans rééducation. Elle incluait ensemble les infarctus et les hémorragies, sans les analyser séparément [35].

13.3 Ce qui a été étudié après une hémorragie cérébrale

Sur la rééducation après une hémorragie, il existe plus de chiffres que sur la rééducation après un infarctus cérébelleux. Ils concernent cependant l'hémorragie cérébrale à tous les endroits, et non le cervelet en particulier. Deux analyses comparent l'évolution après une hémorragie et après un infarctus.

Dans une analyse américaine, 1 064 personnes sont arrivées en clinique de rééducation après un accident vasculaire, dont 871 après un infarctus et 193 après une hémorragie. L'autonomie au quotidien a été mesurée avec le Functional Independence Measure, une échelle de 18 à 126 points. À l'entrée, le groupe avec hémorragie se situait plus bas que le groupe avec infarctus, en moyenne 51 contre 59 points. À la sortie, les deux groupes ne se distinguaient plus. Le gain était plus grand dans le groupe avec hémorragie, en moyenne 28 contre 23 points [64].

Une analyse australienne portant sur 718 personnes aboutit au même tableau. Les 129 personnes avec une hémorragie étaient plus limitées à l'entrée que les 589 personnes avec un infarctus et ont fait de plus grands progrès pendant la rééducation [65].

Les deux analyses étaient rétrospectives, et dans les deux il n'y avait pas de groupe de comparaison sans rééducation. La part du traitement ne s'y lit pas. Ce qu'elles montrent : une personne qui arrive en rééducation après une hémorragie dispose d'au moins autant de marge de progression qu'après un infarctus. Le point de départ est en moyenne moins bon, et le chemin vers le haut plus long.

Pour l'hémorragie cérébelleuse en particulier, il n'existe pas d'étude propre sur la physiothérapie.

13.4 Ce qu'apporte la recherche sur l'ataxie

Dans les maladies cérébelleuses évolutives, l'entraînement a été étudié à plusieurs reprises. Deux études guident le choix des exercices.

Quatre semaines d'entraînement de coordination, 16 personnes. Les participants ont travaillé intensivement l'équilibre, le contrôle du tronc et les mouvements dirigés pendant quatre semaines, avec des séances encadrées et un programme quotidien à domicile. Des mesures ont été prises avant le début, juste après et huit semaines plus tard. L'ataxie a diminué, et l'amélioration persistait après huit semaines. Les personnes avec une atteinte du seul cervelet en ont tiré davantage de bénéfice que celles présentant en plus une atteinte des voies de retour [29]. Un suivi du même groupe sur un an a montré que l'amélioration persistait chez celles qui continuaient à s'entraîner [30].

Quatre semaines de rééducation stationnaire, 42 personnes. Dans cette étude, les participants ont été répartis au hasard en deux groupes. L'un commençait tout de suite, l'autre quatre semaines plus tard. Le groupe traité tout de suite s'est amélioré davantage pour l'ataxie, la vitesse de marche et l'autonomie au quotidien. L'ataxie du tronc s'est améliorée davantage que celle du bras et de la jambe. Après 24 semaines, au moins une mesure restait meilleure qu'au départ chez 22 personnes sur 42 [31].

Une revue de 19 études sur le traitement des troubles posturaux dans l'ataxie résume ainsi : il existe des preuves de certitude moyenne que la rééducation améliore la stabilité debout. Les mieux étudiées sont les ataxies évolutives et la sclérose en plaques. Deux des 19 études portaient sur des personnes après un accident vasculaire [28].

Sur cette base, un groupe international d'experts recommande un entraînement régulier de la coordination et de l'équilibre comme élément fixe du traitement des maladies du cervelet [33].

13.5 La solidité de ces connaissances

Cinq limites accompagnent les chiffres de cette section :

• Une autre cause. Les études d'entraînement les plus informatives ont porté sur des personnes atteintes de maladies cérébelleuses évolutives [29][31][32]. Après un infarctus, le tissu s'améliore de lui-même ; dans une maladie évolutive, il se dégrade. Le transfert est plausible et non vérifié.
• De petits groupes. Les effectifs se situent entre 16 et 42 personnes.
• Aucun aveugle. Une personne qui s'entraîne le sait. L'attente agit sur les résultats des tests.
• Les groupes de comparaison manquent souvent. Après un infarctus comme après une hémorragie, beaucoup s'améliore de soi-même les premières semaines. Sans groupe de comparaison, la part du traitement ne peut pas être déterminée.
• Un autre endroit. Les chiffres sur la rééducation après une hémorragie [64][65] proviennent de personnes ayant des hémorragies à tous les endroits du cerveau. La grande majorité se situait dans le cerveau lui-même. Pour l'hémorragie cérébelleuse, ce sont des approximations.

En résumé : que l'entraînement aide après un accident vasculaire du cervelet est bien fondé et peu vérifié pour ce tableau. De combien il aide reste ouvert. Cela vaut pour l'infarctus comme pour l'hémorragie.

14. La suite

14.1 Les premières semaines

Après la phase aiguë, les troubles s'améliorent rapidement chez beaucoup de personnes. Vertiges et nausées diminuent en quelques jours à quelques semaines. La stabilité debout revient plus vite que la stabilité à la marche [34].

Deux raisons expliquent cette amélioration précoce. Le gonflement autour de l'infarctus ou de l'hémorragie régresse, et le tissu qui n'était que gêné se remet à travailler. S'y ajoute l'adaptation : des zones voisines reprennent des tâches [25]. Après une hémorragie, cette régression prend souvent plus de temps, car le sang doit être résorbé.

14.2 Après trois mois

Dans l'étude allemande portant sur 23 personnes avec un infarctus limité au cervelet, l'instabilité debout avait entièrement disparu après trois mois. Un léger trouble de la marche persistait, surtout pour la vitesse [34].

Les premiers progrès nets peuvent venir dès les premiers jours et les premières semaines. Les plus grands progrès se font dans les trois premiers mois. D'autres progrès sur six et douze mois sont possibles, par plus petits pas [38].

14.3 Les chiffres après une hémorragie, et comment les lire

Sur l'hémorragie cérébelleuse seule, il existe peu de chiffres d'évolution. Les chiffres disponibles concernent l'hémorragie cérébrale à tous les endroits et sont dominés par les hémorragies du cerveau. Ils sont lourds, et ils ne se transposent pas à une personne en particulier.

Une synthèse de 36 études de population portant sur 8 145 personnes a donné ce résultat : sur 100 personnes ayant une hémorragie cérébrale, environ 40 sont décédées au cours du premier mois [59]. Une seconde synthèse de 122 études a montré que, sur 100 personnes ayant une hémorragie cérébrale, environ 46 étaient encore en vie après un an et environ 29 après cinq ans [60].

Trois mises en perspective vont avec ces chiffres :

• Ils décrivent toutes les hémorragies cérébrales ensemble, y compris de très grandes et celles de personnes très âgées.
• Ils proviennent en majorité de la période antérieure aux ensembles de mesures actuels [56].
• Ils incluent les premières heures et les premiers jours. Une grande part des décès s'y situe.

Une personne qui traverse la phase aiguë et arrive en rééducation se trouve donc dans un autre groupe. Là, l'évolution ressemble à celle qui suit un infarctus, avec un gain plus grand à partir d'un point de départ moins bon [64][65].

Pour l'hémorragie cérébelleuse en particulier, des chiffres de survie proviennent de l'analyse portant sur 578 personnes. Ils figurent à la section 7.4 et concernent un groupe pour lequel une opération était en discussion [50].

14.4 Ce qui influence l'évolution

Les études disponibles permettent de nommer plusieurs facteurs [34][35] :

• La taille de la zone touchée. Les infarctus plus étendus allaient de pair avec une ataxie plus marquée. Pour les hémorragies, le volume de l'hématome faisait partie des grandeurs liées à l'évolution [60].
• L'atteinte du tronc cérébral. Un infarctus supplémentaire du tronc cérébral aggravait nettement les perspectives [15]. Pour l'hémorragie, il en va de même de la pression sur le tronc cérébral [51].
• L'état à l'entrée en rééducation. Les personnes plus autonomes à l'entrée l'étaient aussi plus tard.
• Les maladies associées. Plus il y avait d'autres maladies, plus les progrès étaient faibles.
• Une conscience altérée au début. Les personnes somnolentes au départ avaient une évolution moins favorable.

Ces indications décrivent des groupes. Aucune prédiction pour une personne donnée ne peut en être tirée.

14.5 Ce qui peut persister

Chez une partie des personnes concernées, des troubles persistent. Les plus fréquents sont :

• une allure plus lente et une instabilité sur terrain irrégulier,
• une sensation de tangage lors de mouvements rapides de la tête ou dans la foule,
• une main imprécise pour les activités fines,
• une manière de parler légèrement modifiée en cas de fatigue,
• une fatigue qui survient plus vite qu'avant.

Ces troubles peuvent être réduits par l'entraînement, des moyens auxiliaires et un aménagement de la journée.

15. Le quotidien

15.1 La fatigue

Beaucoup de personnes sont épuisées après un accident vasculaire, même après un long sommeil. Une synthèse de 22 études portant sur 3 491 personnes a donné ce résultat : sur 100 personnes après un accident vasculaire, environ 50 rapportent une fatigue durable. L'écart entre les études allait de 25 à 85 sur 100 [44].

Quatre règles ont fait leurs preuves :

• Placez l'activité la plus exigeante au moment de la journée où vous avez le plus d'énergie.
• Fixez des pauses avant que l'épuisement n'arrive.
• Découpez les grandes tâches en sections.
• Gardez du mouvement. Le repos complet renforce la fatigue.

15.2 L'obscurité et les sols irréguliers

Après un infarctus cérébelleux, les yeux reprennent une partie du travail d'équilibre. Marcher dans l'obscurité devient donc plus difficile. Il en va de même pour un sol irrégulier, le gravier, la neige et les foules denses.

Ont fait leurs preuves : une veilleuse sur le chemin des toilettes, allumer la lumière avant de se lever, des chaussures fermes à semelle plate, une canne pour les trajets inconnus.

15.3 Le logement

Ces points se règlent en un tour du logement :

• enlever les tapis mobiles ou les coller,
• faire passer les câbles le long du mur,
• poser une barre d'appui près de la douche et des toilettes,
• mettre un tapis antidérapant dans la douche,
• installer un tabouret de douche,
• ranger les objets d'usage courant à hauteur de hanche,
• renforcer l'éclairage du couloir et de la cage d'escalier.

Tout cela est détaillé dans l'article prévention des chutes.

15.4 Les chutes

Le risque de chute est augmenté après un accident vasculaire du cervelet, car l'équilibre et la stabilité à la marche sont touchés. Deux choses le réduisent : un entraînement régulier de l'équilibre et un bilan des autres causes de chute. Ce bilan porte sur la vue, les médicaments, la tension debout et le logement, comme décrit sous évaluer le risque de chute.

Si vous avez chuté, dites-le en thérapie, même si rien ne s'est passé. Une chute sans blessure est l'information la plus utile pour adapter le programme.

15.5 Conduire

Après un accident vasculaire, l'aptitude à la conduite est évaluée médicalement. Jusqu'à cette évaluation, vous ne conduisez aucun véhicule. En Suisse, les médecins ont le droit d'avertir l'autorité cantonale de la circulation routière lorsqu'ils estiment une personne inapte à conduire. Demandez à l'hôpital qui procède à l'évaluation et à partir de quand vous pourrez conduire à nouveau.

Pour cette évaluation après un accident vasculaire du cervelet, trois points comptent avant tout : la précision de la main sur le volant, les mouvements des yeux et l'attention sur une longue durée.

15.6 Le travail

Le retour au travail réussit le plus souvent par étapes. Un début à taux réduit avec une augmentation sur plusieurs semaines a fait ses preuves. Parlez tôt avec la médecin traitante et avec l'employeur des contraintes qui poseront le plus de difficultés : le travail sur écran pendant des heures, le travail sur une échelle, la conduite, le travail manuel fin, les environnements bruyants.

15.7 L'alcool

L'alcool agit sur les cellules du cervelet et dégrade temporairement l'équilibre et la précision du geste. Après un accident vasculaire du cervelet, cet effet se remarque davantage qu'avant, car la réserve disponible est moindre. De plus, une consommation régulière d'alcool augmente la tension et avec elle le risque d'un nouvel accident vasculaire [46]. Après une hémorragie, ce second point pèse plus lourd, car la tension y est la grandeur la plus importante sur laquelle agir [48].

15.8 L'humeur et les proches

Une synthèse de 61 études portant sur 25 488 personnes a donné ce résultat : sur 100 personnes après un accident vasculaire, environ 31 développent une dépression [45]. Les signes sont un abattement durable, une perte d'intérêt, des troubles du sommeil et un manque d'élan pendant plus de deux semaines.

Pour les proches vaut en plus ce qui figure à la section 5.10 : des changements de l'élan, de l'état émotionnel et de la capacité à planifier peuvent venir de la lésion du cervelet. Si vous remarquez de tels changements, abordez-les lors du prochain contrôle médical.

16. Éviter un deuxième accident vasculaire

Après un accident vasculaire, le risque d'un nouvel épisode est augmenté. La prévention se règle sur la cause trouvée. C'est ici que l'infarctus et l'hémorragie divergent le plus.

16.1 Après un infarctus

Selon la cause, les médicaments comprennent un médicament contre la coagulation, un médicament contre les graisses sanguines élevées et un médicament contre la tension élevée [46]. En cas de fibrillation auriculaire, un autre anticoagulant est utilisé qu'en cas de vaisseaux rétrécis. Le médicament qui vous convient est déterminé par la médecin.

16.2 Après une hémorragie

La tension artérielle vient en premier. Le traitement d'une tension élevée est la mesure la plus efficace connue contre une nouvelle hémorragie cérébrale [48]. Il commence à l'hôpital et se poursuit sur des années. Des mesures à domicile et une mesure sur 24 heures montrent si l'objectif convenu est atteint.

Les médicaments anticoagulants sont réévalués. Une personne qui prenait un tel médicament avant l'hémorragie se trouve ensuite face à deux risques à la fois : le risque d'un infarctus sans le médicament, et le risque d'une nouvelle hémorragie avec lui. Deux études britanniques ont examiné cette question.

Dans la première, portant sur 537 personnes après une hémorragie cérébrale, il a été tiré au sort de reprendre ou non un antiagrégant plaquettaire. Sur un suivi médian de deux ans, 12 personnes sur 268 du groupe avec le médicament ont eu une nouvelle hémorragie, contre 23 sur 268 dans le groupe sans le médicament [61]. Aucun désavantage de la reprise n'a pu être montré.

Dans la seconde, portant sur 203 personnes ayant en plus une fibrillation auriculaire, il a été tiré au sort de reprendre ou non un anticoagulant. Dans le groupe avec le médicament, 8 personnes sur 101 ont eu une nouvelle hémorragie, dans le groupe sans le médicament 4 sur 102. L'étude était conçue comme une étude préliminaire et était trop petite pour répondre à la question [62].

La décision se prend donc au cas par cas, avec la neurologue. Elle dépend du motif de l'anticoagulation, de la localisation de l'hémorragie et de la présence ou non d'une angiopathie amyloïde. N'arrêtez jamais un tel médicament de votre propre initiative, et ne le reprenez jamais de votre propre initiative.

16.3 Le mode de vie, identique pour les deux formes

Sont démontrés efficaces l'arrêt du tabac, une activité physique régulière, une alimentation riche en légumes, fruits, légumineuses et huile d'olive, ainsi que le traitement de la tension, du sucre et des graisses du sang [46][48].

Pour l'activité, la recommandation après un accident vasculaire est d'au moins 150 minutes par semaine à effort modéré, réparties sur plusieurs jours [46]. Cette quantité s'atteint en marchant.

17. Quand appeler le 144

Appelez immédiatement le 144 si l'un des signes suivants apparaît brutalement :

• Vous êtes soudain instable debout ou à la marche et ne tenez pas sans aide.
• Vous êtes pris de vertiges violents et le vertige ne cesse pas.
• Vous voyez soudain double, ou une partie du champ visuel manque.
• Votre parole devient soudain pâteuse.
• Un coin de la bouche tombe, ou un bras descend quand vous le tendez devant vous.
• Vous entendez soudain moins bien d'une oreille et vous avez en même temps des vertiges.
• Vous avez soudain de violentes douleurs de tête ou de nuque que vous ne connaissez pas ainsi.

Notez l'heure à laquelle les troubles ont commencé. Cette indication décide des traitements possibles [17].

Si vous avez déjà eu un accident vasculaire du cervelet et que vous êtes à la maison pendant les premiers jours : des maux de tête croissants, des vomissements croissants et une somnolence croissante relèvent également des urgences immédiates [14][48].

18. Malentendus fréquents

• « Dans un accident vasculaire, un côté est toujours paralysé. » Lors d'un accident vasculaire du cervelet, la force reste souvent conservée. Au premier plan se trouvent les vertiges, l'instabilité à la marche et les mouvements imprécis [1].
• « Un accident vasculaire du cervelet, c'est partout pareil dans le cervelet. » L'endroit décide des symptômes et des exercices. Une lésion de la ligne médiane rend surtout le tronc instable, une lésion latérale surtout le bras et la jambe [67]. Si elle atteint le tronc cérébral, la déglutition, la voix et une traction vers le côté s'y ajoutent [69].
• « Si je suis assis de travers, je m'en rends bien compte moi-même. » En cas de traction vers le côté, la verticale ressentie est décalée elle aussi. Chez 36 personnes avec un infarctus du bord latéral du tronc cérébral, elle était inclinée vers le côté de l'infarctus dans tous les cas [71]. C'est pourquoi l'on travaille avec un miroir ou une autre verticale venue de l'extérieur.
• « Une hémorragie cérébrale et un infarctus cérébral, c'est la même chose. » Les causes diffèrent, et le traitement des premières heures va dans des directions différentes [48]. Pour l'entraînement et pour le quotidien, c'est l'endroit touché dans le cervelet qui décide.
• « Après une hémorragie cérébrale, il ne faut pas bouger. » Après une hémorragie aussi, le mouvement commence tôt, par unités courtes et avec l'accord de l'équipe soignante [27][48]. Une personne qui ne bouge pas pendant des semaines perd force, endurance et équilibre.
• « Après une hémorragie cérébrale, on ne peut plus jamais prendre d'anticoagulant. » Dans une étude portant sur 537 personnes, 12 sur 268 du groupe qui a repris un antiagrégant plaquettaire ont eu une nouvelle hémorragie, contre 23 sur 268 dans le groupe sans le médicament [61]. La décision se prend au cas par cas.
• « L'examen des yeux était normal, donc tout va bien. » L'examen HINTS ne vaut que pour un vertige persistant avec un tressautement des yeux visible, et il demande de l'entraînement. Dans une analyse incluant des médecins urgentistes, environ 83 causes cérébrales sur 100 ont été reconnues [74]. Une personne qui ne peut ni tenir debout ni marcher doit être évaluée indépendamment de cet examen [73].
• « L'IRM était normale, donc ce n'était pas un accident vasculaire. » Dans les 48 premières heures, l'image était normale chez 12 personnes sur 100 ayant un accident vasculaire dans la partie postérieure du cerveau [11]. Si le doute persiste, l'examen est répété.
• « Après la première semaine, plus rien ne peut arriver. » Le gonflement atteint son maximum du deuxième au quatrième jour [14]. C'est pourquoi une surveillance a lieu pendant cette période.
• « Les troubles disparaissent d'eux-mêmes, l'entraînement n'y change rien. » Une partie de l'amélioration survient aussi sans traitement. Dans des études chez des personnes atteintes de maladies du cervelet, l'entraînement de coordination a amélioré la stabilité debout au-delà de l'évolution naturelle [28][29][31].
• « Si quelque chose persiste après six mois, cela reste pour toujours. » Les plus grands progrès se font dans les trois premiers mois. De plus petits progrès sur six et douze mois surviennent [38].
• « Un déambulateur est un signe d'abandon. » Un moyen auxiliaire augmente la distance que vous parcourez et réduit le risque de chute. Vous vous entraînez ainsi davantage.
• « Le vertige s'améliore si je garde la tête immobile. » Garder durablement la tête immobile ne fait pas sortir des troubles, car la charge ne remonte alors jamais. Les mouvements de la tête sont réintroduits progressivement, à une intensité réglée sur votre réaction [43].
• « Les oublis n'ont rien à voir avec le cervelet. » Les infarctus des parties postérieures et latérales du cervelet modifient la planification, le changement de tâche, le langage et l'humeur [22][23].
• « L'alcool en petite quantité ne nuit pas au cervelet. » L'alcool agit sur les mêmes cellules que celles touchées par l'infarctus et dégrade temporairement l'équilibre et la précision du geste.
• « La physiothérapie après un accident vasculaire du cervelet est bien étudiée. » La plupart des études d'entraînement portent sur des personnes atteintes de maladies cérébelleuses évolutives [29][31]. L'infarctus cérébelleux lui-même a jusqu'ici été peu étudié [34], et l'hémorragie cérébelleuse pas du tout.

19. Ce que vous apportez en thérapie

Pour la première séance, ces éléments sont utiles :

• le rapport de sortie de l'hôpital avec la localisation et le type de l'accident vasculaire, c'est-à-dire infarctus ou hémorragie,
• en particulier l'indication du territoire vasculaire ou de la partie du cervelet touchée, et de l'atteinte éventuelle du tronc cérébral,
• l'indication de savoir si un trouble de la déglutition a été constaté à l'hôpital et si la logopédie est intervenue,
• la liste actuelle des médicaments,
• trois activités qui vous manquent le plus au quotidien,
• l'indication de savoir si et quand vous avez chuté,
• vos moyens auxiliaires, si vous en avez,
• les chaussures que vous portez au quotidien.

Questions utiles à poser à la thérapeute :

• Quel endroit de mon cervelet est touché, et qu'est-ce que cela signifie pour le choix des exercices ?
• Quelles mesures relevons-nous aujourd'hui pour pouvoir comparer dans trois mois ?
• Qu'est-ce que je travaille à la maison, à quelle fréquence et pendant combien de temps ?
• À quoi puis-je reconnaître qu'un exercice est trop difficile ?
• Que faire si j'ai des vertiges pendant l'exercice ?
• Quand parlerons-nous d'un moyen auxiliaire ?

20. En résumé

Un accident vasculaire du cervelet existe sous deux formes. Dans l'infarctus, un vaisseau se bouche ; dans l'hémorragie, un vaisseau se rompt. Sur 100 personnes ayant un infarctus cérébral, environ 2 ont un infarctus cérébelleux [5] ; sur 100 personnes ayant une hémorragie cérébrale, environ 9 ont une hémorragie cérébelleuse [50].

Les symptômes dépendent de l'endroit. Dans l'infarctus, cet endroit se rattache aux trois artères cérébelleuses : vertige rotatoire et maux de tête pour le territoire de l'artère postéro-inférieure, baisse de l'audition pour le territoire de l'artère antéro-inférieure, marche instable et parole pâteuse pour le territoire de l'artère supérieure. Une hémorragie ne suit pas ces territoires ; elle naît le plus souvent en profondeur dans une moitié du cervelet [47]. Plus souvent que dans l'infarctus, un mal de tête violent et des vomissements sont présents au début.

À l'intérieur du cervelet, c'est l'endroit précis qui décide. Une lésion de la ligne médiane rend surtout le tronc et la station debout instables, une lésion latérale surtout le bras et la jambe du même côté, une lésion basse surtout les vertiges et la stabilité du regard [67]. Si l'infarctus s'étend par l'artère postéro-inférieure au tronc cérébral, le syndrome de Wallenberg apparaît : sensibilité croisée, voix rauque, trouble de la déglutition, traction vers le côté, avec une force conservée [69]. Là, la déglutition et le travail sur la verticale passent avant tout le reste.

Comme la faiblesse manque fréquemment, un accident vasculaire du cervelet est souvent pris pour une irritation du nerf de l'équilibre. Sur 100 personnes arrivées aux urgences pour des vertiges et ayant un accident vasculaire, environ 39 ont été classées autrement au premier contact [12]. Le scanner montre immédiatement une hémorragie [54] ; un infarctus récent, il ne le montre souvent pas encore, et une IRM normale ne l'exclut pas non plus dans les premières heures [11]. L'examen des yeux aide lorsque le vertige persiste, que le tressautement des yeux est visible et qu'une personne entraînée examine ; en dehors de cela, ce n'est pas un examen d'exclusion [73][74].

Pendant les premiers jours, il s'agit de la place disponible dans la fosse crânienne postérieure, qui est étroite. Dans l'infarctus, le gonflement atteint son maximum du deuxième au quatrième jour [14]. Dans l'hémorragie, le manque de place est immédiat, et le saignement peut encore grossir pendant les premières heures [53]. C'est pourquoi une surveillance a lieu, rapprochée dès le départ en cas d'hémorragie.

Le traitement des premières heures diverge. Dans l'infarctus, le caillot est dissous ou retiré [16][17]. Dans l'hémorragie, la tension est abaissée et une coagulation perturbée est rétablie [55][57]. En cas de pression croissante, une dérivation du liquide céphalorachidien et une ouverture du crâne entrent en ligne de compte pour les deux formes, et pour l'hémorragie l'évacuation de l'hématome s'y ajoute [50]. Les deux interventions résolvent des problèmes différents : en cas de pression sur le tronc cérébral, une dérivation seule peut ne pas suffire [14].

En rééducation, les deux formes reviennent aux mêmes éléments : équilibre, marche, précision du geste et stabilité du regard. Lequel vient en premier, l'endroit en donne une indication (section 12.1). Comme le cervelet assure la comparaison interne du mouvement, l'entraînement demande beaucoup de répétitions et un retour extérieur [24]. Les lésions qui touchent les noyaux cérébelleux profonds se compensent moins bien que les lésions du cortex cérébelleux [67].

L'évolution est favorable chez beaucoup de personnes. Dans une étude portant sur 23 personnes avec un infarctus limité au cervelet, l'instabilité debout avait entièrement disparu après trois mois, tandis qu'un léger trouble de la marche persistait [34]. Après une hémorragie, le point de départ est en moyenne moins bon et le gain pendant la rééducation plus grand [64][65]. Les preuves concernant la physiothérapie viennent surtout d'études sur d'autres maladies du cervelet. Elles parlent en faveur d'un entraînement régulier de la coordination et de l'équilibre et laissent ouverte l'ampleur du gain lors d'un accident vasculaire du cervelet.

C'est en prévention que les deux formes divergent le plus nettement. Après un infarctus, il s'agit d'inhiber la coagulation et de traiter les graisses du sang et la tension [46]. Après une hémorragie, la tension vient en premier, et les médicaments anticoagulants font l'objet d'une nouvelle décision [48].

Ce que vous influencez le plus : la régularité de l'entraînement sur des mois, la prévention d'un nouvel accident vasculaire par les médicaments et l'activité, et l'adaptation du logement et de la journée à ce qui vaut maintenant.

Bibliographie

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Transparence

• Auteur : Roger Hilfiker
• Soutien par IA : la recherche bibliographique et le premier jet du texte ont été réalisés avec Claude (Anthropic). Roger Hilfiker a vérifié toutes les affirmations, tous les chiffres et toutes les sources, et a retravaillé le texte.
• Créé : 22 août 2026
• Dernière mise à jour : 23 août 2026. Le texte ne traitait d'abord que l'infarctus cérébelleux et se trouvait sous /fr/wissen/kleinhirninfarkt/. Le 23 août 2026, l'hémorragie cérébelleuse s'y est ajoutée, car les deux formes touchent le même endroit et appellent la même rééducation. L'ancienne adresse redirige vers la nouvelle. Le même jour se sont ajoutés le syndrome de Wallenberg (section 4.2), la traction vers le côté (section 5.3), le trouble de la déglutition (section 5.6) et l'aperçu de ce que l'endroit signifie pour l'entraînement (section 12.1). Après une seconde relecture clinique externe le même jour, les affirmations sur l'examen des yeux (section 6.2), sur l'imagerie (section 6.3), sur les interventions en cas de manque de place (section 7.4) et sur l'abaissement de la tension (section 10.2) ont été nuancées, car elles étaient formulées de façon trop tranchée. Une troisième relecture, le même jour, a ajouté les quatre situations justifiant une opération en cas d'hémorragie cérébelleuse, dont le volume supérieur à 15 millilitres (section 7.4), a situé le protocole de 2001 comme historique, et a mis en accord la phrase sur le scanner dans le résumé.
• Sources : les 78 travaux de la bibliographie. Tous les DOI ont été vérifiés dans le registre Crossref.
• Liens d'intérêts : le cabinet propose la physiothérapie en cas de vertiges, de troubles de l'équilibre et de maladies neurologiques comme prestation. Ce texte recommande la thérapie par le mouvement. Nous le déclarons afin que vous puissiez en tenir compte à la lecture.
• Financement : Physiotherapie Tschopp & Hilfiker, 3902 Glis. Le texte a été réalisé sur les fonds propres du cabinet.
• Prochaine révision : prévue pour août 2028