Schulterschmerzen: was die Physiotherapie ausrichtet – Wissen

1. Warum dieser Text?

Schulterschmerzen gehören zu den häufigsten Gründen, aus denen Menschen eine Physiotherapie aufsuchen. Eine Übersicht über 61 Studien aus verschiedenen Ländern kommt auf einen Mittelwert von 16 Prozent: So viele Erwachsene haben innerhalb eines Jahres Schulterschmerzen [2]. In der Hausarztpraxis stehen Schulterbeschwerden an dritter Stelle der Beschwerden des Bewegungsapparats, nach Rücken und Nacken [1].

Wer damit zur Ärztin oder in die Physiotherapie geht, hört häufig sehr unterschiedliche Erklärungen: Impingement, Engpasssyndrom, Sehnenreizung, Schleimbeutelentzündung, Riss in der Rotatorenmanschette, Verkalkung, Fehlhaltung, schwaches Schulterblatt. Jede dieser Bezeichnungen benennt eine Struktur und legt damit nahe, dass genau diese Struktur den Schmerz erzeugt. Die Forschung der letzten fünfzehn Jahre hat gezeigt, dass diese Zuordnung viel unsicherer ist, als die Begriffe klingen. Das hat Folgen dafür, welche Untersuchungen sinnvoll sind, welche Behandlung hilft und was Sie erwarten dürfen.

Dieser Text beantwortet sechs Fragen:

• Wie ist die Schulter gebaut, und warum ist gerade dieses Gelenk so anfällig?
• Welche Formen von Schulterschmerz werden unterschieden, und woran erkennt man sie?
• Was bringt eine Bildgebung, und in welchen Situationen schadet sie mehr, als sie nützt?
• Was leistet Physiotherapie, gemessen an dem, was Studien zeigen?
• Wie sieht ein Übungsprogramm aus: welche Übungen, wie schwer, wie oft, wie lange?
• Wann sind Medikamente, Spritzen oder eine Operation angebracht?

Der Text richtet sich an Betroffene und Angehörige. Fachwörter kommen vor, weil Sie ihnen im Arztbericht ohnehin begegnen. Jedes wird beim ersten Auftauchen erklärt. Die Zahlen in eckigen Klammern verweisen auf das Literaturverzeichnis am Ende.

Ein Hinweis vorweg: Dieser Beitrag ersetzt keine Untersuchung. Die Schulter ist eine der wenigen Körperregionen, in die auch Beschwerden von Herz, Lunge und Halswirbelsäule ausstrahlen können. Eine sorgfältige Abklärung durch eine Ärztin oder eine Physiotherapeutin steht deshalb am Anfang, und was dort für Ihre Situation festgelegt wird, geht diesem Text vor.

2. Wie die Schulter gebaut ist

Um zu verstehen, warum die Schulter so oft schmerzt und warum Training hier eine so grosse Rolle spielt, hilft ein kurzer Blick auf den Bauplan.

2.1 Vier Verbindungen arbeiten zusammen

Was im Alltag «die Schulter» heisst, besteht aus vier Verbindungen, die gemeinsam arbeiten:

• Das Schultergelenk selbst (Fachwort: Glenohumeralgelenk, von «Glenoid» für Gelenkpfanne und «Humerus» für Oberarmknochen). Der runde Kopf des Oberarmknochens liegt auf einer kleinen, fast flachen Pfanne am Schulterblatt. Ein gängiger Vergleich ist der Golfball auf dem Abschlagtee: Die Beweglichkeit ist gewaltig, die knöcherne Führung dafür gering.
• Die Gleitfläche zwischen Schulterblatt und Brustkorb. Das Schulterblatt liegt dem Rippenkorb hinten auf und wandert mit, wenn der Arm gehoben wird. Ungefähr ein Drittel der gesamten Armhebung entsteht durch diese Wanderung.
• Das Schultereckgelenk (Fachwort: Akromioklavikulargelenk, kurz AC-Gelenk). Es liegt zuoberst auf der Schulter, dort, wo das Schlüsselbein auf das Schulterdach trifft. Sie können es mit dem Finger als kleine Stufe ertasten.
• Das Gelenk zwischen Schlüsselbein und Brustbein vorn in der Mitte. Es ist die einzige knöcherne Verbindung des ganzen Arms zum Rumpf.

Diese Bauweise erklärt die erste Besonderheit der Schulter: Sie ist das beweglichste Gelenk des Körpers, und ihre Stabilität muss überwiegend von Muskeln und Sehnen kommen.

2.2 Die Rotatorenmanschette

Vier Muskeln entspringen am Schulterblatt und ziehen mit ihren Sehnen wie eine Manschette um den Oberarmkopf herum. Diese Gruppe heisst Rotatorenmanschette:

• Supraspinatus (Obergrätenmuskel) verläuft über dem Gelenk und hilft beim Abspreizen des Arms zur Seite. Seine Sehne ist bei Beschwerden am häufigsten beteiligt.
• Infraspinatus (Untergrätenmuskel) und Teres minor (kleiner Rundmuskel) liegen hinten und drehen den Arm nach aussen.
• Subscapularis (Unterschulterblattmuskel) liegt vorn zwischen Schulterblatt und Rippen und dreht den Arm nach innen.

Die eigentliche Aufgabe dieser vier Muskeln liegt weniger in der Kraft für grosse Bewegungen. Sie zentrieren den Oberarmkopf in der flachen Pfanne, während die grossen Muskeln – Deltamuskel, Brustmuskel, breiter Rückenmuskel – den Arm bewegen. Man kann sich die Manschette als Führungsmannschaft vorstellen, die den Kopf an seinem Platz hält, damit die kräftigen Motoren sauber ziehen können.

Über dem Supraspinatus liegt der subakromiale Raum: der Spalt zwischen dem Schulterdach (Fachwort: Akromion) und dem Oberarmkopf. In diesem Spalt liegt ein Schleimbeutel (Fachwort: Bursa subacromialis), ein flaches Gleitkissen, das die Sehne gegen den Knochen abpolstert. Ausserdem läuft die lange Sehne des Bizepsmuskels durch eine Rinne vorn am Oberarmkopf ins Gelenk hinein.

2.3 Was daraus folgt

Aus diesem Bauplan ergeben sich drei Punkte, die den Rest dieses Textes tragen:

• Die Schulter hängt an ihrer Muskulatur. Wo Bänder und Knochen wenig führen, übernehmen Muskeln und Sehnen. Das ist ein wesentlicher Grund dafür, warum gezieltes Training bei Schulterschmerzen so weit oben auf der Liste steht.
• Der Raum unter dem Schulterdach ist eng. Genau dort sitzt bei den meisten Betroffenen der Schmerz, und genau dort ändern sich die Verhältnisse mit dem Alter, mit der Belastung und mit dem Trainingszustand.
• Viele Strukturen liegen dicht beieinander. Sehne, Schleimbeutel, Gelenkkapsel und Bizepssehne befinden sich auf wenigen Zentimetern. Deshalb lässt sich von aussen kaum bestimmen, welche dieser Strukturen den Schmerz erzeugt. Dieser Umstand erklärt den nächsten Abschnitt.

3. Die vielen Namen für dasselbe Problem

3.1 Warum die Bezeichnungen gewechselt haben

Über Jahrzehnte wurden Schulterschmerzen nach der vermuteten Struktur benannt: Sehnenentzündung, Sehnenverschleiss, Teilriss, Schleimbeutelentzündung, Engpasssyndrom. Diese Namen setzen voraus, dass die Untersuchung zuverlässig sagen kann, welche Struktur betroffen ist. Genau das gelingt jedoch selten.

Drei Beobachtungen haben zum Umdenken geführt [1][3]:

• Die Begriffe wurden in Studien sehr unterschiedlich definiert. Was in der einen Arbeit «Impingement» hiess, war in der anderen «Rotatorenmanschetten-Tendinopathie». Ein Vergleich der Ergebnisse wird dadurch schwierig.
• Die Spezialtests der körperlichen Untersuchung stimmen zwischen zwei Fachpersonen nur mässig überein und können die Schmerzquelle nicht sicher benennen.
• Die Befunde im Ultraschall und im MRT finden sich bei sehr vielen Menschen, die überhaupt keine Beschwerden haben. Dazu ausführlich in Abschnitt 6.

Deshalb hat sich ein Sammelbegriff durchgesetzt, der beschreibt statt zu behaupten. Die Übersichtsarbeit im JAMA Internal Medicine vom August 2026 empfiehlt den Ausdruck subakromialer Schmerz [1]. In der Physiotherapie ist zusätzlich der Ausdruck rotatorenmanschettenbezogener Schulterschmerz gebräuchlich [3]. Beide Begriffe sagen dasselbe: Der Schmerz sitzt in der Region unter dem Schulterdach und hängt mit den Sehnen der Rotatorenmanschette zusammen, und welche der dort liegenden Strukturen ihn erzeugt, bleibt offen.

3.2 Warum die Wortwahl praktische Folgen hat

Der Name einer Diagnose beeinflusst, was Menschen über ihre Schulter denken und welche Behandlung sie für nötig halten. In einem randomisierten Experiment bekamen Befragte dieselbe Beschwerdegeschichte mit unterschiedlichen Etiketten vorgelegt [4]. Bezeichnungen wie «Rotatorenmanschettenriss» führten dazu, dass die Befragten häufiger an einen Schaden dachten, der repariert werden muss, und häufiger eine Operation oder eine Bildgebung für nötig hielten. Beschreibende Bezeichnungen lösten diesen Gedankengang seltener aus.

Die Wortwahl hat damit ganz praktische Folgen. Wer glaubt, in seiner Schulter sei etwas gerissen, das erst zugenäht werden muss, wird beim Üben zurückhaltender sein, den Arm eher schonen und Belastung eher meiden. Genau dieses Verhalten verlangsamt die Erholung. Eine verständliche Erklärung dessen, was in der Schulter tatsächlich vorliegt, gehört deshalb zur Behandlung dazu und steht nicht bloss davor.

4. Welche Formen unterschieden werden

Die Feinzuordnung innerhalb der subakromialen Region ist schwierig. Einige Formen von Schulterschmerz lassen sich dagegen zuverlässig auseinanderhalten, und diese Unterscheidung ändert die Behandlung. Sie stützt sich auf die Krankengeschichte und auf wenige Handgriffe in der Untersuchung.

4.1 Subakromialer Schmerz

Dies ist mit Abstand die häufigste Form. In der Hausarztpraxis entfallen darauf etwa 90 bis 95 Prozent der Menschen mit Schulterschmerzen ohne vorangegangenen Unfall [1]. Typisch ist folgendes Bild:

• Der Schmerz sitzt aussen am Oberarm, ungefähr dort, wo der Deltamuskel ansetzt, also eine Handbreit unterhalb der Schulterhöhe.
• Er tritt beim Heben des Arms auf, besonders über Schulterhöhe, und beim Griff hinter den Rücken.
• Nachts schmerzt das Liegen auf der betroffenen Seite. Der gestörte Schlaf ist für viele Betroffene die grösste Belastung.
• Bei der Untersuchung ist die aktive Bewegung schmerzhaft, häufig in einem mittleren Bereich der Armhebung. Die passive Beweglichkeit, also wenn jemand anders den entspannten Arm bewegt, bleibt erhalten.
• Betroffen sind überwiegend Menschen über 40 Jahre.

4.2 Frozen Shoulder

Die Frozen Shoulder (deutsch: Schultersteife, Fachwort: adhäsive Kapsulitis) entsteht durch eine Entzündung und anschliessende Schrumpfung der Gelenkkapsel. Kennzeichnend sind zwei Dinge: sehr starke Schmerzen, auch in Ruhe und nachts, und eine Bewegungseinschränkung, die auch dann bestehen bleibt, wenn jemand anders den Arm führt. Besonders die Aussendrehung ist eingeschränkt: Der Ellbogen bleibt am Körper, und der Unterarm lässt sich kaum nach aussen drehen.

Betroffen sind meist Menschen zwischen 40 und 65 Jahren, Frauen häufiger als Männer und Menschen mit Diabetes deutlich häufiger als andere [1]. In der Frühphase ähnelt die Frozen Shoulder dem subakromialen Schmerz so stark, dass eine Unterscheidung noch nicht möglich ist. Die Einschränkung der passiven Beweglichkeit entwickelt sich erst im Verlauf. Näheres in Abschnitt 15.

4.3 Arthrose des Schultergelenks

Hier ist der Gelenkknorpel verändert. Der Schmerz sitzt tiefer im Gelenk, tritt zunächst bei Belastung auf und wird im Verlauf dauerhafter. Wie bei der Frozen Shoulder ist auch die passive Beweglichkeit eingeschränkt; zusätzlich lässt sich oft ein Reiben oder Knirschen spüren. Betroffen sind überwiegend Menschen über 60 Jahre [1]. Zur Arthrose allgemein gibt es einen eigenen Beitrag unter Arthrose.

4.4 Arthrose des Schultereckgelenks

Beim AC-Gelenk sitzt der Schmerz punktgenau zuoberst auf der Schulter, und die Betroffenen können ihn mit einem Finger zeigen. Er verstärkt sich, wenn der Arm quer vor dem Körper zur Gegenseite geführt wird, und beim Liegen auf der Schulter. Häufig gab es früher einen Sturz auf die Schulterspitze. Betroffen sind oft körperlich aktive Menschen zwischen 40 und 65 Jahren [1].

4.5 Die lange Bizepssehne

Der Schmerz liegt vorn an der Schulter, in der Rinne, in der die Sehne verläuft. Er verstärkt sich bei Überkopfarbeit und beim Beugen des Ellbogens gegen Widerstand. Reisst diese Sehne, entsteht ein sichtbarer Muskelwulst am Oberarm, den Fachleute Popeye-Zeichen nennen [1]. Dieser Riss betrifft in aller Regel eine bereits stark verschlissene Sehne, verursacht überraschend wenig Kraftverlust und wird meist ohne Operation behandelt.

4.6 Kalkschulter

In einer Sehne der Rotatorenmanschette lagert sich Kalzium ab. Die Beschwerden treten oft in Schüben auf, und eine akute Phase kann ausgesprochen heftig sein. Betroffen sind meist Menschen zwischen 30 und 60 Jahren. Kalkablagerungen finden sich allerdings auch bei bis zu einem Viertel der beschwerdefreien Schultern auf dem Röntgenbild [1]. Ein Kalkherd allein erklärt Schmerzen deshalb noch nicht. Mehr dazu in Abschnitt 17.

4.7 Schmerz, der ausserhalb der Schulter entsteht

Einige Beschwerden werden in der Schulter gespürt und entstehen anderswo. Dieser Punkt ist der wichtigste des ganzen Abschnitts, weil er den Behandlungsweg vollständig ändert [1]:

• Halswirbelsäule. Ein gereizter Nerv im Nacken erzeugt Schmerzen, die in Schulter, Arm und Hand ausstrahlen, oft begleitet von Kribbeln, Taubheit oder Kraftverlust. Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal: Die Schulterbewegung selbst löst den Schmerz nicht aus, und die Schulter bleibt frei beweglich.
• Herz. Ein Druckgefühl oder eine Enge in der Brust, die in die linke Schulter, den Arm oder den Kiefer zieht, zusammen mit Atemnot, Schweissausbruch oder Übelkeit, gehört sofort ärztlich abgeklärt. Frauen berichten dabei häufiger als Männer über Schulterschmerzen.
• Lunge. Ein Tumor in der Lungenspitze kann Schulterschmerzen erzeugen, die zur Innenseite des Arms hin ausstrahlen. Anhaltende Schulterschmerzen bei Rauchenden verdienen deshalb besondere Aufmerksamkeit.
• Nervengeflecht. Bei der neuralgischen Schulteramyotrophie (Fachwort: Parsonage-Turner-Syndrom) setzt plötzlich ein sehr starker Schmerz ein, dem nach Tagen eine deutliche Schwäche folgt. Sie tritt häufig nach einem Infekt oder einer Impfung auf.

Die Untersuchung am Anfang dient in erster Linie dazu, diese Möglichkeiten auszuschliessen. Sobald das geschehen ist, ähnelt sich die weitere Behandlung bei den allermeisten Formen von Schulterschmerz stark [1].

5. Was die körperliche Untersuchung leisten kann

Die Untersuchung der Schulter hat zwei Aufgaben, und diese beiden Aufgaben sind unterschiedlich gut zu erfüllen.

5.1 Der wichtigste Handgriff: aktiv gegen passiv

Die erste Aufgabe gelingt zuverlässig: die grobe Einteilung. Sie beruht auf einem einfachen Vergleich [1]:

• Aktive Bewegung heisst, dass Sie den Arm selbst bewegen. Untersucht werden das Abspreizen zur Seite, das Heben nach vorn, die Aussendrehung mit angelegtem Ellbogen und der Griff hinter den Rücken, immer im Seitenvergleich mit dem gesunden Arm.
• Passive Bewegung heisst, dass Sie den Arm loslassen und die Fachperson ihn bewegt.

Aus dem Verhältnis der beiden ergibt sich die Richtung:

• Aktiv schmerzhaft oder eingeschränkt, passiv aber frei beweglich: Das spricht für einen subakromialen Schmerz.
• Aktiv und passiv eingeschränkt, vor allem bei der Aussendrehung: Das spricht für eine Frozen Shoulder oder eine Arthrose des Schultergelenks.
• Schulterbewegung frei und schmerzfrei, Beschwerden aber vorhanden: Das lenkt den Blick zum Nacken oder zu den inneren Organen.

Zusätzlich wird die Kraft geprüft, indem Sie gegen einen Widerstand nach aussen und nach innen drücken, wieder im Seitenvergleich. Eine deutliche Schwäche kann von Schmerz herrühren, von einem grossen Sehnenriss oder von einer Nervenstörung. Ergänzend gibt es die sogenannten Lag-Zeichen: Die Fachperson bringt Ihren Arm in eine Endstellung und lässt los. Wenn Sie diese Stellung nicht halten können, spricht das für einen ausgedehnten Riss.

5.2 Warum die Spezialtests wenig aussagen

Die zweite Aufgabe gelingt schlecht: die Zuordnung des Schmerzes zu einer bestimmten Sehne oder zu einem Schleimbeutel. Dafür gibt es eine ganze Reihe benannter Tests, etwa nach Neer, nach Hawkins-Kennedy, den Speed-Test oder den Empty-Can-Test. Die Übersichtsarbeit im JAMA Internal Medicine rät ausdrücklich zur Zurückhaltung bei der Deutung dieser Tests [1]. Drei Gründe werden genannt:

• Zwei erfahrene Fachpersonen kommen beim selben Menschen häufig zu unterschiedlichen Ergebnissen.
• Die Tests können die Schmerzquelle nicht sicher benennen, weil im engen Raum unter dem Schulterdach jede der Strukturen mitbewegt wird.
• Die Studien zur Treffsicherheit stammen überwiegend aus spezialisierten Kliniken, in denen deutlich mehr schwere Fälle vorkommen als in einer normalen Praxis. Die Zahlen lassen sich deshalb nicht einfach übertragen.

Das entwertet die Untersuchung nicht. Sie klärt, ob ein Warnzeichen vorliegt, wie schwer die Einschränkung ist, welche Bewegungen und welche Belastungen die Beschwerden auslösen und wo Ihre Kraft steht. Genau diese Angaben bestimmen das Übungsprogramm. Der Name einer einzelnen Sehne ändert daran wenig.

6. Bildgebung: was Ultraschall und MRT zeigen

6.1 Die entscheidende Zahl

Im Februar 2023 bis April 2024 lud eine finnische Forschungsgruppe 602 Personen aus der Allgemeinbevölkerung im Alter von 41 bis 76 Jahren ein und untersuchte beide Schultern jeder Person im MRT, unabhängig davon, ob sie Beschwerden hatte. Das Ergebnis [5]:

• 99 von 100 Personen hatten mindestens eine Auffälligkeit an der Rotatorenmanschette. Im Einzelnen: 25 Prozent eine Sehnenveränderung ohne Riss, 62 Prozent einen Teilriss, 11 Prozent einen vollständigen Riss.
• Bei den beschwerdefreien Schultern lag der Anteil mit Auffälligkeiten bei 96 Prozent (1039 von 1076 Schultern), bei den schmerzhaften bei 98 Prozent (126 von 128 Schultern).
• Nur die vollständigen Risse waren bei schmerzhaften Schultern häufiger (14,6 gegenüber 6,5 Prozent), und auch dieser Unterschied verschwand, sobald andere Einflussgrössen berücksichtigt wurden.

Die Autorinnen und Autoren ziehen daraus den Schluss, dass Veränderungen an der Rotatorenmanschette bei Erwachsenen mittleren und höheren Alters zum normalen Bild gehören, ähnlich wie graue Haare oder eine nachlassende Sehschärfe. Eine systematische Übersicht über 53 Studien kommt zum selben Ergebnis: Auffällige Befunde in beschwerdefreien Schultern sind die Regel, und ihre Häufigkeit steigt mit dem Alter [6].

Daraus folgt der praktisch wichtigste Satz dieses Abschnitts: Ein auffälliges Bild beweist nicht, dass genau dieser Befund Ihre Schmerzen verursacht. Bei einer Person Ihres Alters mit einer beschwerdefreien Schulter hätte man mit hoher Wahrscheinlichkeit dasselbe gesehen.

6.2 Wann ein Bild trotzdem sinnvoll ist

Die Empfehlung lautet, bei neu aufgetretenen Schulterschmerzen ohne Unfall und ohne Warnzeichen auf eine Bildgebung zunächst zu verzichten [1]. Eine randomisierte Studie an Menschen mit Schulterschmerzen von weniger als drei Monaten Dauer fand nach einem Jahr keinen Unterschied in der selbst eingeschätzten Genesung zwischen einer nach Ultraschall gesteuerten Behandlung und der üblichen Behandlung.

Eine Bildgebung wird empfohlen, wenn eine der folgenden Situationen vorliegt [1]:

• Verdacht auf eine ernste Erkrankung wie eine Gelenkinfektion oder einen Tumor.
• Ein grösserer Unfall, bei dem ein Bruch oder eine Verrenkung möglich ist.
• Eine deutliche oder zunehmende Schwäche, die auf einen ausgedehnten Riss oder eine Nervenstörung hindeutet.
• Beschwerden, die sich über die Zeit verschlechtern, statt sich zu bessern oder gleich zu bleiben.

Es gibt bewusst keine feste Frist, nach der ein Bild fällig würde, weil die Erholungszeiten stark schwanken. Wird ein Bild gemacht, beginnt man mit einer Röntgenaufnahme; sie zeigt eine fortgeschrittene Arthrose, seltene Knochentumoren und einen hochstehenden Oberarmkopf bei sehr lang bestehendem Sehnenschaden. Ultraschall und MRT sind bei vollständigen Rissen ähnlich treffsicher; das MRT zeigt zusätzlich den Zustand der Muskulatur und wird deshalb bevorzugt, wenn eine Operation zur Diskussion steht.

Der Grund für diese Zurückhaltung liegt bei den Folgen einer Bildgebung, weit weniger bei ihren Kosten. Ein Befund, der zufällig entdeckt wird und nichts mit dem Schmerz zu tun hat, erzeugt Sorge, führt zu weiteren Untersuchungen und mündet gelegentlich in eine Behandlung, die niemandem hilft [1].

7. Warnzeichen: wann es kein Fall für die Physiotherapie ist

Die folgenden Situationen gehören rasch in ärztliche Hände. Sie sind selten, und gerade deshalb lohnt es sich, sie zu kennen [1]:

• Fieber, Rötung, Überwärmung und Schwellung zusammen mit sehr starken Schmerzen: Verdacht auf eine Gelenkinfektion. Das ist ein Notfall.
• Ungewollter Gewichtsverlust, Nachtschweiss, eine Krebserkrankung in der Vorgeschichte.
• Sichtbare Verformung oder starker Kraftverlust nach einem Unfall: Verdacht auf Bruch, Verrenkung oder frischen Sehnenriss.
• Brustschmerz, Atemnot, Übelkeit, Schweissausbruch: Verdacht auf ein Herzproblem. Sofort den Notruf wählen.
• Zunehmende Lähmung oder Taubheit im Arm.
• Beschwerden auf beiden Seiten zugleich, dazu Steifigkeit am Morgen und Beschwerden in weiteren Gelenken: Verdacht auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, etwa eine Polymyalgia rheumatica.

8. Wie der Verlauf ohne Behandlung aussieht

Diese Frage wird selten gestellt und ist entscheidend für die Beurteilung jeder Behandlung. Wenn Beschwerden von selbst zurückgehen, muss eine Behandlung mehr leisten, als bloss dabei zu sein, wenn es besser wird.

Die Zahlen aus der Hausarztpraxis sehen so aus:

• Ungefähr 80 Prozent der Menschen mit subakromialem Schmerz erleben innerhalb eines Jahres eine Besserung, häufig früher [1].
• In einer niederländischen Untersuchung mit 526 Erwachsenen, die neu wegen Schulterbeschwerden zur Hausärztin kamen und zehn Jahre lang begleitet wurden, waren nach diesem Zeitraum knapp 80 Prozent zufriedenstellend gebessert, wobei die Behandlung meist aus Abwarten oder einem entzündungshemmenden Schmerzmittel bestand [7].
• Auf der anderen Seite: Nach sechs Monaten hat ein erheblicher Teil noch Beschwerden. In einer weiteren niederländischen Untersuchung war rund die Hälfte nach sechs Monaten noch nicht beschwerdefrei [8]. Die Erholung ist also die Regel, aber sie braucht bei vielen Menschen Monate.

Was eine bessere Erholung nach sechs Monaten wahrscheinlicher macht: ein plötzlicher Beginn, stärkere Schmerzen zu Beginn, eine geringere Einschränkung im Alltag zu Beginn und eine geringere Neigung, das Schlimmste zu befürchten [1].

Zwei Schlussfolgerungen ergeben sich daraus. Erstens dürfen Sie damit rechnen, dass es besser wird, und diese Auskunft ist Teil der Behandlung. Zweitens taugt der Satz «mir hat X geholfen» als Beweis wenig, weil viele Menschen im selben Zeitraum auch ohne X besser geworden wären. Aus diesem Grund werden im nächsten Abschnitt vor allem Studien herangezogen, in denen eine Behandlung mit einer Scheinbehandlung oder mit Abwarten verglichen wurde.

9. Was Physiotherapie nachweislich bringt

9.1 Aufklärung und Beratung

Eine systematische Übersicht über 14 Studien mit 5655 Teilnehmenden kommt zum Schluss, dass Aufklärung das Wissen der Betroffenen, ihre Einschätzung des Behandlungsbedarfs und ihre Erwartung an die Genesung verbessern kann [9]. Inhaltlich geht es um vier Punkte: dass Schulterschmerzen häufig sind, dass sie selten auf etwas Gefährliches hinweisen, dass sie sich meist über die Zeit bessern, und wie man den Alltag in der Zwischenzeit gestaltet.

Zur Gestaltung des Alltags gehören: belastende Tätigkeiten vorübergehend anpassen statt den Arm ruhigstellen; Belastung und Erholung abwechseln (Fachwort: Pacing); Schmerzmittel bei Bedarf einsetzen, um Bewegung zu ermöglichen; und die Tätigkeiten wieder aufnehmen, sobald sie gehen.

9.2 Übungen

Die Metaanalyse von Steuri und Kolleginnen fasste die randomisierten Studien zu allen nicht-operativen Behandlungen beim subakromialen Schmerz zusammen [11]. Für den Schmerz ergaben sich unter anderem folgende Vergleiche:

• Übungen gegen keine Übungen: ein deutlicher Vorteil für die Übungen (standardisierte Mittelwertdifferenz −0,94).
• Gezielte gegen allgemeine Übungen: ein mittlerer Vorteil für die gezielten Programme (−0,65).
• Manuelle Therapie zusätzlich zu Übungen gegen Übungen allein: ein kleiner Vorteil, und zwar nur bei der frühesten Nachuntersuchung (−0,32).

Zur Einordnung der Zahlen: Die standardisierte Mittelwertdifferenz gibt an, um wie viele Streuungsbreiten sich zwei Gruppen unterscheiden. Werte um 0,2 gelten als klein, um 0,5 als mittel, ab 0,8 als gross. Ein negatives Vorzeichen bedeutet weniger Schmerz.

Eine aktuelle Übersicht über 28 Studien mit 1702 Betroffenen hat gezielt untersucht, ob sich die Kraft verbessern lässt [13]. Das Ergebnis fällt eindeutig aus: Programme mit aktiven Übungen oder mit Krafttraining verbesserten die Kraft in alle Richtungen, am deutlichsten die Aussendrehung (standardisierte Mittelwertdifferenz 0,56). Programme ohne Übungsanteil verbesserten die Kraft überhaupt nicht.

9.3 Die unbequeme Studie

Die grösste Untersuchung zu diesem Thema ist die GRASP-Studie mit 708 Teilnehmenden aus Grossbritannien [10]. Alle hatten seit höchstens sechs Monaten Schulterschmerzen, die der Rotatorenmanschette zugeordnet wurden. Sie wurden auf vier Gruppen verteilt, kombiniert aus zwei Fragen:

• Ein fortschreitendes Übungsprogramm mit bis zu sechs betreuten Sitzungen gegen eine einzige Beratungssitzung bei einer Physiotherapeutin, in der die Person Empfehlungen nach bestem Wissensstand, einfache Heimübungen und eine Anleitung zum selbstständigen Steigern erhielt.
• Eine Kortisonspritze unter das Schulterdach zu Beginn gegen keine Spritze.

Nach zwölf Monaten unterschieden sich die Gruppen im Hauptergebnis, einem Fragebogen zu Schmerz und Funktion, praktisch nicht: Das betreute Übungsprogramm lag 0,66 Punkte vor der Beratung (99-Prozent-Vertrauensbereich −4,52 bis 3,20), die Spritze 1,11 Punkte vor der Behandlung ohne Spritze (−4,47 bis 2,26). Nach acht Wochen zeigte die Spritze einen kleinen Vorteil von 5,64 Punkten, am deutlichsten bei denjenigen mit den stärksten Anfangsschmerzen.

9.4 Wie das zusammenpasst

Auf den ersten Blick widersprechen sich diese Ergebnisse. Bei genauem Hinsehen passen sie zusammen, und die Auflösung ist für die Praxis der wichtigste Teil dieses Textes.

Erstens: Der Vergleichsmassstab von GRASP war hoch. Die Vergleichsgruppe erhielt eine ausführliche Beratung durch eine Physiotherapeutin, ein Heimübungsprogramm und eine Anleitung, wie sie selbstständig steigern kann. Das ist eine Behandlung mit dem grössten Teil dessen, was Physiotherapie ausmacht. Die Studie zeigt also, dass sechs betreute Sitzungen gegenüber einer gut gemachten Sitzung mit Heimprogramm nach einem Jahr kaum Zusätzliches bringen. Sie zeigt nicht, dass Bewegung wirkungslos wäre.

Zweitens: Die Beweiskraft ist begrenzt. Die Metaanalyse von Steuri stuft die Sicherheit ihrer eigenen Aussagen als «sehr niedrig» ein [11]. Die Cochrane-Übersicht zu manueller Therapie und Übungen fand für ein betreutes Übungsprogramm gegenüber einer Scheinbehandlung nur kleine, klinisch unbedeutende Vorteile in der kurzen Frist [18]. Die Übersicht von Naunton und Kolleginnen kam zum Schluss, dass fortschreitende Übungen mit Widerstand einen Nutzen haben können, der Nachweis dafür aber unsicher bleibt, während Übungen ohne Widerstand und ohne Steigerung keinen Nutzen zeigten [15].

Drittens: Der Nutzen zeigt sich dort, wo er gemessen wird. Bei der Kraft ist der Nachweis eindeutig [13]. Beim Schmerz nach einem Jahr ist er es nicht, weil bis dahin die meisten Menschen ohnehin besser geworden sind. Für den Alltag zählt beides: Wer nach vier Monaten wieder den Schrank einräumen kann, hat etwas gewonnen, auch wenn er nach zwölf Monaten dort stünde, wo er ohne Übungen ebenfalls stünde.

Daraus ergibt sich die Haltung, die die aktuelle Leitlinie zur Rotatorenmanschetten-Tendinopathie einnimmt [12]: Aufklärung, ein auf die Person zugeschnittenes Übungsprogramm, regelmässige Überprüfung des Fortschritts und Rückkehr zur Tätigkeit nach dem, was funktioniert, statt nach dem, was das Bild zeigt. Übungen sind dabei ein Angebot mit geringem Risiko, überschaubarem Aufwand und einem Nutzen, der bei Kraft und Zutrauen besser belegt ist als beim langfristigen Schmerzverlauf.

10. Wie ein Übungsprogramm aussieht

10.1 Die Bausteine

Ein Programm bei subakromialem Schmerz besteht meist aus vier Teilen. Die Auswahl richtet sich danach, welche Bewegungen und welche Belastungen bei Ihnen Beschwerden machen.

• Beweglichkeit erhalten. Pendeln des entspannten Arms, geführtes Anheben mit dem gesunden Arm oder mit einem Stab, sanftes Dehnen der Rückseite der Schulterkapsel. Diese Übungen halten das Gelenk in Bewegung, solange die Belastung noch schmerzt.
• Kraft der Rotatorenmanschette. Aussendrehung und Innendrehung gegen ein Gummiband oder mit einer kleinen Hantel, mit angelegtem Ellbogen beginnend. Die Aussendrehung hat in den Studien am deutlichsten reagiert [13].
• Kraft der schulterblattführenden Muskeln. Rudern, Ziehen zum Körper, Anheben des Arms in der Schrägebene. Diese Übungen bauen die Muskeln auf, die das Schulterblatt am Brustkorb halten.
• Belastung im Alltagsmuster. Heben, Tragen, Stützen, Arbeit über Schulterhöhe. Dieser Teil kommt später dazu und richtet sich nach Ihrem Beruf und Ihrem Sport.

Zwei Studien haben untersucht, ob die Auswahl der Übungen eine Rolle spielt. Die Metaanalyse von Steuri fand einen Vorteil gezielter gegenüber allgemeiner Übungen [11]. Eine schwedische randomisierte Studie verglich ein gezieltes Programm mit Betonung der Aussendrehung und der Schulterblattmuskeln gegen ein unspezifisches Programm bei Menschen, die bereits auf der Warteliste für eine Operation standen. Nach drei Monaten war die gezielte Gruppe deutlich besser, und weit weniger dieser Personen wollten noch operiert werden [16]. Eine neuere Übersicht, die Übungsprogramme nach Häufigkeit, Intensität, Art und Dauer aufschlüsselte, fand allerdings zwischen den meisten Varianten nur geringe Unterschiede [14].

Die vernünftige Zusammenfassung dieser Befunde lautet: Ein Programm, das die Aussendrehung und die Schulterblattmuskeln gezielt einbezieht und sich systematisch steigert, ist einer beliebigen Sammlung von Schulterübungen vorzuziehen. Innerhalb dieser Vorgabe ist die genaue Übungsauswahl zweitrangig, und das gibt Raum, Übungen zu wählen, die Sie tatsächlich ausführen mögen.

10.2 Dosis

Die Programme, die in den Studien gewirkt haben, sahen ungefähr so aus:

• Häufigkeit: täglich bis dreimal pro Woche. Ein tägliches Programm hat den Vorteil, dass es zur Gewohnheit wird; drei Einheiten pro Woche reichen aus, wenn die Belastung höher ist.
• Umfang: zwei bis drei Durchgänge pro Übung mit acht bis fünfzehn Wiederholungen, drei bis fünf Übungen, insgesamt zwischen zehn und dreissig Minuten.
• Dauer: mindestens acht bis zwölf Wochen, bevor eine Beurteilung sinnvoll ist.

Die Frage, ob schwerere Gewichte besser sind als leichtere, ist noch nicht beantwortet. Die Übersicht nach dem Prinzip von Häufigkeit, Intensität, Art und Dauer fand zwischen hoher und niedriger Belastung keinen sicheren Unterschied [14]. Was sich dagegen abzeichnet: Programme, die den Widerstand über die Wochen erhöhen, schneiden besser ab als Programme, die auf demselben Niveau bleiben [15]. Zu den Grundlagen des Krafttrainings gibt es einen eigenen Beitrag unter Krafttraining.

10.3 Darf es beim Üben weh tun?

Diese Frage stellen fast alle Betroffenen, und sie hat eine klare Antwort. Eine Metaanalyse von Studien an Menschen mit anhaltenden Schmerzen des Bewegungsapparats verglich Übungsprogramme, die den Schmerz bewusst vorübergehend zulassen, mit Programmen, die strikt im schmerzfreien Bereich bleiben [17]. In der kurzen Frist waren die Programme mit erlaubtem Schmerz leicht im Vorteil; mittel- und langfristig waren beide gleichwertig. Die Autoren schliessen daraus, dass Schmerz während der Übung dem Erfolg nicht im Weg steht.

In der Praxis hat sich folgende Richtschnur bewährt:

• Schmerz während der Übung bis etwa 4 oder 5 auf einer Skala von 0 bis 10 ist annehmbar.
• Der Schmerz soll innerhalb von etwa 24 Stunden wieder auf das Ausgangsniveau zurückgehen.
• Wenn Sie am nächsten Morgen deutlich mehr Beschwerden haben als am Vortag, war die Belastung zu hoch. Dann wird beim nächsten Mal mit weniger Gewicht, weniger Wiederholungen oder einem kleineren Bewegungsausschlag gearbeitet.

Diese Richtschnur gilt für die häufigen Formen des Schulterschmerzes ohne Warnzeichen. Bei einer sehr schmerzhaften Frozen Shoulder in der Frühphase gilt sie nicht; dort wird die Belastung nach dem Schmerz zurückgenommen (Abschnitt 15).

10.4 Steigern

Der Fortschritt entsteht durch die Steigerung, und dafür gibt es eine Reihenfolge, die sich bewährt hat:

1. Bewegungsausschlag. Zuerst wird der Bereich vergrössert, in dem geübt wird, etwa von der Höhe der Hüfte bis auf Schulterhöhe.
2. Wiederholungen. Danach kommen mehr Wiederholungen dazu, etwa von acht auf fünfzehn.
3. Widerstand. Dann wird das Gummiband stärker oder die Hantel schwerer, und die Wiederholungszahl geht wieder zurück.
4. Hebel und Geschwindigkeit. Am Schluss werden der Arm weiter vom Körper weg geführt und die Bewegungen schneller ausgeführt, weil der Alltag beides verlangt.

Eine praktische Faustregel: Wenn Sie die oberste Wiederholungszahl an zwei Trainingstagen hintereinander sauber und ohne Zunahme der Beschwerden schaffen, erhöhen Sie beim nächsten Mal den Widerstand.

10.5 Wie lange

Die Studien haben überwiegend über sechs bis zwölf Wochen gemessen. Für die Beurteilung, ob ein Programm bei Ihnen wirkt, sind acht bis zwölf Wochen ein angemessener Zeitraum. Für den Erhalt des Erreichten gilt dasselbe wie bei jedem Training: Was nicht weiter belastet wird, geht zurück. Zwei Einheiten pro Woche reichen, um Kraft zu erhalten, und diese zwei Einheiten dürfen in ein allgemeines Krafttraining eingebaut sein.

11. Manuelle Therapie, Geräte und Tape

Neben den Übungen bietet die Physiotherapie eine Reihe von Verfahren an, bei denen die Fachperson etwas mit Ihnen macht, statt dass Sie etwas tun. Die Beweislage dazu ist der Reihe nach:

• Manuelle Therapie (Mobilisation des Gelenks, Manipulation, Massage). Gegenüber einer Scheinbehandlung zeigte sich in der Metaanalyse von Steuri ein kleiner Vorteil beim Schmerz (standardisierte Mittelwertdifferenz −0,35) [11]. Zusätzlich zu Übungen gegeben, war sie den Übungen allein überlegen, allerdings nur bei der frühesten Nachuntersuchung (−0,32). Die Cochrane-Übersicht ordnet den Nutzen gegenüber einer Scheinbehandlung als gering bis nicht vorhanden ein [18]. Eine vertretbare Einordnung: Manuelle Therapie kann kurzfristig Erleichterung schaffen und dadurch das Üben ermöglichen. Als alleinige Behandlung über Wochen hat sie keine Grundlage.
• Therapeutischer Ultraschall. Die Cochrane-Übersicht zu Gerätebehandlungen fand für den Schmerz kleine kurzfristige Verbesserungen bei niedriger Sicherheit der Evidenz, und zwar vor allem bei Kalkablagerungen [19].
• Laser. Ähnliches Bild: kurzfristige Verbesserungen, im Wesentlichen bei Kalkablagerungen, bei geringer Sicherheit [19]. In der Metaanalyse von Steuri war Laser einer Scheinbehandlung überlegen (−0,88), und Laser zusätzlich zu Übungen war Übungen allein überlegen (−0,65) [11].
• Stosswellentherapie. Die Cochrane-Übersicht fasst zusammen, dass die Stosswelle gegenüber einer Scheinbehandlung geringen bis keinen Nutzen bringt, bei mittlerer Sicherheit der Evidenz [20]. Die Übersichtsarbeit im JAMA Internal Medicine rät beim subakromialen Schmerz davon ab [1].
• Tape. In der Metaanalyse von Steuri war Tape einer Scheinanwendung überlegen (−0,64), auf Basis von fünf Studien mit 272 Personen [11]. Der Effekt ist klein bis mittel, das Risiko gering, und der Nutzen liegt vermutlich im kurzfristigen Bereich.

Diese Verfahren haben eine sinnvolle Rolle als Türöffner: Wenn eine Behandlung eine Woche lang so viel Erleichterung schafft, dass Sie mit den Übungen anfangen können, hat sie ihren Zweck erfüllt. Der Aufbau von Kraft und Belastbarkeit bleibt Aufgabe der Übungen.

12. Haltung, Schulterblatt und andere hartnäckige Erklärungen

Zwei Erklärungen halten sich besonders hartnäckig, und beide verdienen eine genaue Betrachtung.

Die Haltung. Die Vorstellung, ein Rundrücken oder nach vorn hängende Schultern verursachten Schulterschmerzen, ist verbreitet. Untersuchungen dazu zeigen ein uneinheitliches Bild: Menschen mit und ohne Beschwerden unterscheiden sich in der Haltung im Durchschnitt kaum, und der Zusammenhang zwischen Haltungsmerkmalen und späteren Beschwerden ist schwach. Eine systematische Übersicht zur Stellung des Schulterblatts kam zum Schluss, dass die Befunde bei Menschen mit und ohne subakromialen Schmerz sich überschneiden und dass eine einheitliche Fehlstellung sich nicht nachweisen lässt [21].

Was daraus folgt: Die Kräftigung der schulterblattführenden Muskeln bleibt sinnvoll, weil sie die Belastbarkeit erhöht. Die Begründung dafür liegt im Kraftaufbau und nicht in der Korrektur einer Fehlstellung. Für den Alltag heisst das auch, dass Sie sich nicht dauernd um Ihre Haltung sorgen müssen. Ein Wechsel der Position über den Tag hinweg bringt mehr als das Bemühen, eine bestimmte Position zu halten.

Die Enge unter dem Schulterdach. Der Begriff «Impingement» beruht auf der Vorstellung, die Sehne werde beim Heben des Arms zwischen Oberarmkopf und Schulterdach eingeklemmt, und eine Operation, die den Raum erweitert, müsse deshalb helfen. Diese Vorstellung wurde durch die Studien zur Operation widerlegt, die in Abschnitt 14 beschrieben werden. Die heutige Erklärung geht von einem Zusammenspiel aus: die Belastbarkeit des Gewebes, die aufgebrachte Belastung, entzündliche und altersbedingte Veränderungen der Sehne sowie die Verarbeitung der Schmerzreize im Nervensystem [1]. Diese Erklärung ist weniger anschaulich als das Bild vom Einklemmen und passt besser zu dem, was Behandlungen tatsächlich bewirken.

13. Medikamente und Spritzen

Medikamente haben bei Schulterschmerzen ein bescheidenes und klar umrissenes Ziel: so viel Erleichterung, dass Bewegung und Schlaf möglich werden. Die Beweislage im Einzelnen [1]:

• Paracetamol. Für die Schulter gibt es keine direkten Studien. Aus Untersuchungen an anderen Regionen des Bewegungsapparats ergibt sich ein geringer bis fehlender Nutzen.
• Entzündungshemmende Schmerzmittel zum Auftragen (Gel oder Pflaster mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum). Eine sinnvolle erste Wahl, sofern die Haut intakt ist und keine Allergie besteht. Bei akuten Beschwerden des Bewegungsapparats war die Schmerzlinderung mit derjenigen der Tabletten vergleichbar, bei geringerer Belastung des Körpers.
• Entzündungshemmende Schmerzmittel zum Einnehmen. Bei Bedarf und für kurze Zeit vertretbar. Der Nutzen ist gering, und die Risiken für Magen, Nieren und Kreislauf müssen mitbedacht werden, besonders bei älteren Menschen und bei Nierenerkrankungen.
• Opioide. Bei Schulterschmerzen nicht empfohlen. Der zu erwartende Nutzen ist klein, und das Risiko für Nebenwirkungen und Abhängigkeit ist hoch.

Die Kortisonspritze unter das Schulterdach ist die wirksamste kurzfristige Massnahme und zugleich diejenige, die am häufigsten überschätzt wird. Eine Metaanalyse randomisierter Studien beschreibt den Nutzen als klein und vorübergehend: Der Vorteil gegenüber der Vergleichsbehandlung zeigt sich in den ersten Wochen und ist nach etwa drei Monaten nicht mehr nachweisbar [22]. Die GRASP-Studie fand nach acht Wochen einen kleinen Vorteil und nach zwölf Monaten keinen [10].

Daraus ergibt sich, wann eine Spritze sinnvoll ist: bei starken Schmerzen, besonders bei nächtlichen Schmerzen, die den Schlaf verhindern, und mit dem ausdrücklichen Zweck, ein Zeitfenster für die Übungen zu öffnen. Weitere Punkte, die im Gespräch gehören [1]:

• Eine Steuerung mit Ultraschall verbessert das Ergebnis gegenüber der Spritze nach Tastbefund nicht.
• Menschen mit Diabetes sollten mit einem vorübergehenden Anstieg des Blutzuckers rechnen.
• Vor und nach einer Schulteroperation ist Zurückhaltung geboten, weil Spritzen das Infektionsrisiko erhöhen und die Heilung des Gewebes beeinträchtigen können.
• Hyaluronsäure und plättchenreiches Plasma werden beim subakromialen Schmerz nicht empfohlen, weil ein bedeutsamer Nutzen gegenüber einer Scheinbehandlung fehlt.

14. Operation

Über keine andere Behandlung der Schulter ist in den letzten fünfzehn Jahren so gründlich Klarheit geschaffen worden.

Die subakromiale Dekompression ist ein arthroskopischer Eingriff, bei dem Knochen vom Schulterdach abgetragen und der Schleimbeutel entfernt wird, um dem Raum unter dem Dach mehr Platz zu verschaffen. Die Cochrane-Übersicht zu diesem Eingriff fasst zwei Studien mit 284 Teilnehmenden zusammen, in denen echte Operationen mit Scheinoperationen verglichen wurden: Nach zwölf Monaten betrug der Unterschied beim Schmerz 0,3 Punkte auf einer Skala von 0 bis 10 (Vertrauensbereich −0,3 bis 0,8), bei hoher Sicherheit der Evidenz [23]. Zum Vergleich: Ein Unterschied von etwa 1,5 Punkten gilt als spürbar.

Die finnische FIMPACT-Studie, eine dieser beiden Untersuchungen, hat ihre Teilnehmenden zehn Jahre lang begleitet und im Dezember 2025 die Langzeitergebnisse veröffentlicht: Auch nach zehn Jahren unterschied sich die Gruppe mit der echten Operation nicht von der Gruppe mit der Scheinoperation [24]. Eine internationale Leitliniengruppe hat daraus bereits 2019 eine deutliche Empfehlung gegen diesen Eingriff bei subakromialem Schmerz abgeleitet [25], und die Übersichtsarbeit von 2026 bestätigt sie [1]. Der Eingriff trägt zudem ein Risiko: Etwa 6 von 1000 operierten Personen erleiden eine ernste Komplikation [23].

Wichtig ist die genaue Reichweite dieser Aussage. Sie betrifft den subakromialen Schmerz ohne vollständigen Sehnenriss. Für Risse, für die Frozen Shoulder und für die fortgeschrittene Arthrose gelten eigene Überlegungen, die in den nächsten Abschnitten stehen.

15. Die Frozen Shoulder

Die Frozen Shoulder verläuft in drei Phasen, die ineinander übergehen: eine schmerzhafte Phase, in der die Beweglichkeit allmählich abnimmt; eine steife Phase, in der der Schmerz nachlässt und die Einschränkung im Vordergrund steht; und eine Auftauphase, in der die Beweglichkeit über Monate zurückkehrt.

Über den natürlichen Verlauf gibt es eine finnische Untersuchung, die Menschen zwischen 2 und 27 Jahren nachverfolgte: 94 Prozent erlangten ihre normale Funktion ohne Eingriff zurück, und in der Gruppe, die gar nicht behandelt worden war, dauerte die Erkrankung im Mittel 15 Monate, mit einer Spanne von 4 bis 36 Monaten [30]. Diese Zahl ist die wichtigste Auskunft für Betroffene, und sie ist zugleich schwer auszuhalten, weil auch 15 Monate eine lange Zeit sind.

Zur Behandlung ergibt sich aus den Studien folgendes Bild:

• In der frühen, schmerzhaften Phase ist die Kortisonspritze ins Gelenk die wirksamste Einzelmassnahme. Eine Netzwerk-Metaanalyse fand für sie kurzfristig einen deutlichen Vorteil beim Schmerz gegenüber keiner Behandlung oder einer Scheinbehandlung und ebenso gegenüber Physiotherapie allein [28]. Die Kombination aus früher Spritze und einem Heimprogramm mit einfachen Übungen und Dehnungen schnitt am besten ab, mit zusätzlichem Nutzen in der mittleren Frist.
• Eine kurze Kortisonbehandlung in Tablettenform (etwa 30 Milligramm Prednisolon über drei Wochen, danach ausschleichend) kann starke Schmerzen lindern [1].
• Übungen und manuelle Therapie sind in der steifen Phase sinnvoll, wenn der Schmerz nachgelassen hat und die Bewegungseinschränkung bleibt [1]. In der sehr schmerzhaften Frühphase können starke Schmerzen die Teilnahme an Übungen verhindern, und dann wird die Belastung entsprechend zurückgenommen.
• Ein Vergleich von Abwarten mit Physiotherapie in einer randomisierten Studie ergab nach einem Jahr ähnliche Ergebnisse bei der Funktion, bei geringerem Aufwand für die Abwartenden [31]. Dieses Ergebnis stützt eine ruhige Herangehensweise und spricht gegen die Vorstellung, ein intensives Dehnprogramm könne den Verlauf abkürzen.
• Eingriffe kommen erst infrage, wenn eine erhebliche Bewegungseinschränkung über etwa 18 Monate hinaus bestehen bleibt [1]. Die britische UK-FROST-Studie verglich an 35 Kliniken drei Wege: ein frühes strukturiertes Physiotherapieprogramm mit Kortisonspritze, eine Mobilisation in Narkose und eine arthroskopische Lösung der Kapsel. Nach zwölf Monaten lag die arthroskopische Lösung im Fragebogenwert an der Spitze (40,3 Punkte), gefolgt von der Mobilisation in Narkose (38,3) und der Physiotherapie (37,2). Die Unterschiede waren statistisch nachweisbar und klinisch nicht bedeutsam; die arthroskopische Lösung trug das höchste Komplikationsrisiko, und die Mobilisation in Narkose war die wirtschaftlichste Variante [29].

Für den Alltag lassen sich daraus drei Punkte ableiten. Erstens hilft es, den zu erwartenden Zeitraum zu kennen, weil sich Erwartung und Geduld danach richten. Zweitens lohnt es sich, in der schmerzhaften Frühphase über eine Spritze zu sprechen, weil sie den Schlaf ermöglichen kann. Drittens gehört ein Übungsprogramm dazu, das an die Phase angepasst wird, und der Nutzen liegt darin, die verbliebene Beweglichkeit zu erhalten und die Kraft zu sichern.

Zwei weitere Punkte gehören ins Gespräch: Menschen mit Diabetes erkranken deutlich häufiger und haben oft einen zäheren Verlauf, und nach einer Frozen Shoulder besteht ein erhöhtes Risiko, dass die andere Schulter ebenfalls betroffen wird [1].

Zur Frozen Shoulder gibt es einen eigenen, ausführlichen Beitrag: Frozen Shoulder – mit den Zahlen zum Verlauf, der Frage, wie stark gedehnt werden darf, und den Eingriffen im Vergleich.

16. Der Riss in der Rotatorenmanschette

Der Begriff «Riss» erzeugt das Bild eines plötzlichen Ereignisses. Bei der Rotatorenmanschette trifft dieses Bild auf eine Minderheit zu.

Zu unterscheiden sind drei Situationen:

• Der altersbedingte Riss ohne Unfall. Er entsteht über Jahre und findet sich, wie oben beschrieben, bei einem grossen Teil der beschwerdefreien Bevölkerung [5]. Ein solcher Riss ist bei den meisten Menschen ein Nebenbefund.
• Der Riss nach einem Unfall bei jüngeren Menschen, oft mit sofortiger deutlicher Schwäche. Hier wird eine chirurgische Beurteilung eher empfohlen.
• Der grosse Riss mit erheblichem Funktionsverlust, bei dem der Arm nicht mehr über Schulterhöhe gehoben werden kann.

Für die häufigste Situation, den altersbedingten Riss ohne Unfall, ist die Beweislage gut untersucht. Die Cochrane-Übersicht zur Operation bei Rissen fasst drei Studien mit 258 Teilnehmenden zusammen, in denen die Operation mit einer nicht-operativen Behandlung verglichen wurde: Nach zwölf Monaten betrug der Unterschied beim Schmerz 0,9 Punkte auf einer Skala von 0 bis 10, bei mittlerer Sicherheit der Evidenz [26] – ein Unterschied unterhalb der Schwelle, ab der Menschen eine Veränderung als bedeutsam erleben.

Eine finnische randomisierte Studie an Menschen über 55 Jahren mit kleinen Rissen des Supraspinatus ohne Unfall verglich Physiotherapie, Physiotherapie mit Glättung des Schulterdachs und Physiotherapie mit Naht der Sehne. Nach mehr als fünf Jahren unterschieden sich die drei Gruppen in Schmerz und Funktion nicht bedeutsam [27]. Eine weitere Untersuchung fand keinen Hinweis darauf, dass die Naht das Fortschreiten einer Arthrose des Schultergelenks verhindert [1].

Für die Physiotherapie bedeutet ein solcher Riss also selten das Ende der Möglichkeiten. Die verbliebenen Muskeln der Manschette und die schulterblattführende Muskulatur lassen sich trainieren, und viele Menschen erreichen damit eine gute Funktion. Ein Gespräch über eine Operation ist angebracht bei jungen Menschen, bei Rissen nach einem Unfall, bei grossen Rissen mit deutlichem Funktionsverlust und dann, wenn ein sorgfältig durchgeführtes Übungsprogramm über mehrere Monate keine Wirkung zeigt.

17. Die Kalkschulter

Die Kalkschulter verläuft in Schüben. Eine akute Phase kann so schmerzhaft sein, dass jede Bewegung des Arms unmöglich wird; sie klingt in der Regel über Tage bis wenige Wochen ab. Kalkablagerungen lösen sich häufig von selbst auf.

Zur Behandlung: In der akuten Phase stehen Schmerzlinderung und eine Kortisonspritze im Vordergrund. Eine norwegische randomisierte Studie mit 220 Teilnehmenden verglich eine ultraschallgesteuerte Spülung des Kalkherds mit Kortisonspritze, eine Scheinspülung mit Kortisonspritze und eine Scheinspülung ohne Kortison. Die Kortisonspritze war der Scheinbehandlung nach zwei und nach sechs Wochen überlegen, und die Spülung brachte keinen zusätzlichen Nutzen [32]. Für Ultraschall und Laser gibt es Hinweise auf einen kurzfristigen Nutzen gerade bei Kalkablagerungen, bei niedriger Sicherheit der Evidenz [19]. Die Stosswellentherapie wird nach der Cochrane-Übersicht nicht empfohlen [20].

Nach dem Abklingen der akuten Phase gilt dasselbe Vorgehen wie beim subakromialen Schmerz: Beweglichkeit wiederherstellen, Kraft aufbauen, Belastung steigern.

18. Arthrose des Schultergelenks und des Schultereckgelenks

Beim Schultergelenk ist die Behandlung zu Beginn dieselbe wie beim subakromialen Schmerz: Erklärung, Anpassung der Tätigkeiten, einfache Schmerzmittel, abwartendes Beobachten [1]. Studien, die ein Übungsprogramm bei Arthrose des Schultergelenks mit einer Scheinbehandlung oder mit Abwarten verglichen hätten, fehlen bislang. Aus der Erfahrung mit anderen Gelenken und aus der Übersichtsarbeit ergibt sich, dass eine Kortisonspritze ins Gelenk kurzfristig für zwei bis sechs Wochen Linderung bringen kann. Hyaluronsäure hat in zwei randomisierten Studien keinen Vorteil gegenüber Kochsalzlösung gezeigt. Eine Beurteilung durch eine Chirurgin ist angebracht, wenn die Beschwerden trotz nicht-operativer Behandlung anhalten oder zunehmen und die Funktion erheblich eingeschränkt ist; ein vollständiger Gelenkersatz wird dabei dem Teilersatz vorgezogen.

Beim Schultereckgelenk bilden sich die Beschwerden häufig von selbst zurück. Behandelt wird mit Anpassung der Tätigkeiten, entzündungshemmenden Mitteln zum Auftragen oder Einnehmen und gegebenenfalls einer Kortisonspritze. Eine Operation, bei der das äussere Ende des Schlüsselbeins entfernt wird, bleibt hartnäckigen und genau lokalisierten Beschwerden vorbehalten, die auf nicht-operative Behandlung nicht ansprechen [1].

19. Schlafen, Arbeiten, Sport

Schlaf. Der nächtliche Schmerz ist für viele Betroffene die grösste Belastung, und er lässt sich mit einfachen Mitteln oft mildern. Bewährt haben sich: auf der gesunden Seite liegen und den schmerzenden Arm auf ein Kissen vor dem Körper legen, sodass er nicht nach vorn oder hinten fällt; in Rückenlage ein flaches Kissen unter den Oberarm schieben, damit die Schulter nicht nach hinten sinkt; und, wenn der Schmerz das Einschlafen verhindert, ein entzündungshemmendes Mittel am Abend, nach Rücksprache mit der Ärztin. Wenn der Nachtschmerz über Wochen den Schlaf verhindert, ist das ein guter Grund, über eine Kortisonspritze zu sprechen.

Arbeit. Betroffen sind besonders Menschen mit körperlich anspruchsvoller Arbeit und solche, die viel über Schulterhöhe arbeiten [1]. Sinnvoll ist eine vorübergehende Anpassung: die Höhe des Arbeitsguts verändern, damit die Arbeit unterhalb der Schulterhöhe stattfindet; schwere Tätigkeiten auf den Tag verteilen statt am Stück erledigen; die Seite wechseln, wo das möglich ist. Eine vollständige Krankschreibung ist selten der beste Weg, weil der Arm dabei ganz aus der Belastung fällt und die Rückkehr dadurch schwieriger wird.

Sport. Sportarten mit Bewegungen über dem Kopf – Tennis, Volleyball, Handball, Schwimmen, Klettern – belasten die Schulter besonders. Ein vollständiger Verzicht ist selten nötig. Sinnvoll ist eine Staffelung: zuerst die Häufigkeit und den Umfang reduzieren, dann die belastendsten Bewegungen weglassen, und erst zuletzt ganz pausieren. Beim Krafttraining lassen sich schmerzhafte Übungen meist ersetzen, ohne dass der Trainingsreiz verloren geht: Bankdrücken mit engerem Griff oder auf leichter Schrägbank, Ziehen zum Körper statt Ziehen in den Nacken, Drücken über Kopf durch Drücken in der Schrägebene ersetzen.

20. Was den Verlauf sonst noch beeinflusst

Eine britische Untersuchung begleitete Menschen, die wegen Schulterschmerzen zur Physiotherapie überwiesen wurden, und prüfte, welche Merkmale mit einem besseren Ergebnis nach sechs Monaten zusammenhängen [33]. Das Ergebnis ist bemerkenswert:

• Vier Merkmale hingen mit einem besseren Verlauf zusammen: eine geringere Einschränkung zu Beginn, die Erwartung einer vollständigen Genesung durch die Physiotherapie, ein höheres Zutrauen in die eigene Fähigkeit, mit Schmerz umzugehen (Fachwort: Schmerz-Selbstwirksamkeit), und geringere Ruheschmerzen.
• Die Befunde der körperlichen Untersuchung, die auf eine bestimmte Struktur hindeuten, hingen mit dem Verlauf nicht zusammen.

Diese Beobachtung erklärt, warum die Leitlinie ausdrücklich empfiehlt, Angst, Belastung und geringes Zutrauen anzusprechen und zu bearbeiten [12]. Sie erklärt auch, warum eine gute Erklärung am Anfang zur Behandlung selbst gehört.

Für Sie als betroffene Person lässt sich daraus zweierlei ableiten. Zum einen sagt die Stärke Ihrer Beschwerden zu Beginn wenig über den weiteren Verlauf. Zum anderen sind Zutrauen und Erwartung veränderbar, und sie verändern sich am ehesten dadurch, dass Sie erleben, wie eine Bewegung, die vor drei Wochen unmöglich schien, heute gelingt. Genau das ist ein Grund, den Fortschritt schriftlich festzuhalten.

Ein einfaches Vorgehen dafür: Wählen Sie zwei bis drei Tätigkeiten aus, die Ihnen wichtig sind und die zurzeit schwerfallen – etwas aus dem obersten Regal holen, den Sicherheitsgurt anlegen, die Haare föhnen. Bewerten Sie diese Tätigkeiten alle zwei Wochen auf einer Skala von 0 bis 10. Notieren Sie ausserdem, mit welchem Widerstand Sie Ihre Hauptübung machen. Diese beiden Angaben zeigen den Fortschritt zuverlässiger als das Schmerzempfinden an einem einzelnen Tag.

21. Zehn Missverständnisse

• «Ein MRT bringt endlich Klarheit.» Bei 96 von 100 beschwerdefreien Schultern in der Altersgruppe ab 41 Jahren findet sich mindestens eine Auffälligkeit an der Rotatorenmanschette [5]. Ein Befund allein erklärt den Schmerz deshalb noch nicht.
• «Ein Riss muss genäht werden.» Beim altersbedingten Riss ohne Unfall unterschieden sich Operation und nicht-operative Behandlung nach fünf Jahren nicht bedeutsam [27].
• «Die Operation macht mehr Platz und löst das Problem.» Die subakromiale Dekompression war der Scheinoperation nach zwölf Monaten und auch nach zehn Jahren nicht überlegen [23][24].
• «Ich muss den Arm schonen, bis es besser ist.» Längeres Schonen führt zu Kraftverlust und Steifigkeit. Empfohlen wird, belastende Tätigkeiten anzupassen und in Bewegung zu bleiben [1].
• «Wenn es beim Üben wehtut, mache ich etwas kaputt.» Ein vorübergehender Schmerz beim Üben steht dem Erfolg nicht im Weg, solange er innerhalb eines Tages wieder abklingt [17].
• «Meine Haltung ist schuld.» Eine einheitliche Fehlstellung des Schulterblatts bei Menschen mit Schulterschmerzen liess sich nicht nachweisen [21].
• «Die Spritze heilt die Schulter.» Der Nutzen der Kortisonspritze ist klein und dauert wenige Wochen [22]. Ihr Wert liegt darin, ein Zeitfenster für die Übungen zu öffnen.
• «Bei einer Frozen Shoulder muss man kräftig dehnen, damit es aufgeht.» Der Verlauf lässt sich durch intensives Dehnen nicht abkürzen. In einer randomisierten Studie erreichte Abwarten nach einem Jahr eine ähnliche Funktion wie Physiotherapie [31].
• «Ultraschall, Laser und Stosswelle sind moderne Verfahren und deshalb wirksam.» Für Ultraschall und Laser gibt es Hinweise auf einen kurzfristigen Nutzen bei Kalkablagerungen, bei niedriger Sicherheit [19]; für die Stosswelle beim subakromialen Schmerz spricht die Beweislage dagegen [20].
• «Wenn es nach drei Monaten noch nicht weg ist, wird es nie mehr weg.» Rund 80 Prozent der Betroffenen bessern sich innerhalb eines Jahres [1], und in der Zehnjahresbeobachtung waren knapp 80 Prozent zufriedenstellend gebessert [7].

22. Wann Sie sich melden sollten

Sofort ärztlich abklären lassen:

• Fieber zusammen mit einer heissen, geschwollenen, sehr schmerzhaften Schulter.
• Brustschmerz, Atemnot, Übelkeit oder Schweissausbruch zusammen mit Schulterschmerzen.
• Deutliche Verformung oder Kraftverlust nach einem Sturz oder Unfall.
• Zunehmende Lähmung oder Taubheit im Arm.

In den nächsten Tagen einen Termin vereinbaren:

• Ungewollter Gewichtsverlust, Nachtschweiss oder eine Krebserkrankung in der Vorgeschichte zusammen mit Schulterschmerzen.
• Beschwerden in beiden Schultern gleichzeitig, morgendliche Steifigkeit über eine Stunde, Beschwerden in weiteren Gelenken.
• Der Arm lässt sich nicht mehr über Schulterhöhe heben.

Bei Gelegenheit besprechen:

• Der Nachtschmerz verhindert seit mehreren Wochen den Schlaf.
• Die Beschwerden verschlechtern sich über Wochen, statt gleich zu bleiben oder besser zu werden.
• Ein sorgfältig durchgeführtes Übungsprogramm hat nach drei Monaten nichts verändert.
• Die Beweglichkeit nimmt ab, obwohl Sie üben. Das kann auf eine Frozen Shoulder hinweisen, die sich erst im Verlauf zeigt.

23. Zusammengefasst

Schulterschmerzen sind häufig, in den allermeisten Fällen ungefährlich und bessern sich bei etwa vier von fünf Betroffenen innerhalb eines Jahres. Die wichtigste Aufgabe der ersten Untersuchung besteht darin, die seltenen ernsten Ursachen auszuschliessen und zu klären, ob der Schmerz überhaupt aus der Schulter kommt. Sobald das geschehen ist, ähnelt sich die Behandlung über die verschiedenen Formen hinweg.

Ein Bild am Anfang bringt in aller Regel keinen Nutzen, weil Auffälligkeiten an der Rotatorenmanschette bei Menschen ab 40 Jahren fast immer vorhanden sind, auch ohne Beschwerden. Bildgebung ist angebracht bei Warnzeichen, nach einem Unfall, bei zunehmender Schwäche und bei Beschwerden, die sich verschlechtern.

Physiotherapie besteht aus einer verständlichen Erklärung, aus einer Anpassung des Alltags und aus einem Übungsprogramm, das die Aussendrehung und die schulterblattführenden Muskeln einbezieht und sich über die Wochen steigert. Der Nachweis, dass sich damit die Kraft verbessert, ist eindeutig; der Nachweis für einen Vorteil beim Schmerz nach einem Jahr ist es nicht, weil die meisten Menschen bis dahin ohnehin besser geworden sind. Die grösste Studie zum Thema zeigt, dass eine einzige gute Beratungssitzung mit einem Heimprogramm über zwölf Monate ebenso wirkt wie sechs betreute Sitzungen.

Medikamente und Kortisonspritzen haben eine begrenzte, aber sinnvolle Rolle: Sie schaffen ein Zeitfenster, in dem Bewegung und Schlaf wieder möglich werden. Die subakromiale Dekompression ist beim subakromialen Schmerz ohne vollständigen Sehnenriss einer Scheinoperation nicht überlegen, auch nach zehn Jahren nicht. Die Frozen Shoulder dauert im Mittel etwa 15 Monate und erholt sich bei den allermeisten Menschen ohne Eingriff.

Was Sie selbst am stärksten beeinflussen können, sind die Regelmässigkeit der Übungen, die schrittweise Steigerung der Belastung und der Umgang mit der eigenen Erwartung. Genau diese drei Punkte hängen in den Untersuchungen am deutlichsten mit einem guten Verlauf zusammen.

Literatur

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