Douleurs de l'épaule : ce que la physiothérapie apporte – Savoir

1. Pourquoi ce texte ?

Les douleurs de l'épaule comptent parmi les motifs les plus fréquents de consultation en physiothérapie. Une synthèse de 61 études menées dans différents pays aboutit à une moyenne de 16 pour cent : c'est la proportion d'adultes qui souffrent de l'épaule au cours d'une année [2]. En médecine de famille, les troubles de l'épaule occupent la troisième place parmi les problèmes de l'appareil locomoteur, après le dos et la nuque [1].

Les personnes qui consultent à ce sujet entendent souvent des explications très différentes : conflit sous-acromial, syndrome d'accrochage, irritation tendineuse, bursite, rupture de la coiffe des rotateurs, calcification, mauvaise posture, omoplate faible. Chacune de ces appellations désigne une structure et suggère ainsi que c'est précisément cette structure qui produit la douleur. La recherche des quinze dernières années a montré que cette attribution est bien plus incertaine que les termes ne le laissent entendre. Cela a des conséquences sur les examens utiles, sur le traitement qui aide et sur ce que vous pouvez attendre.

Ce texte répond à six questions :

• Comment l'épaule est-elle construite, et pourquoi cette articulation est-elle si vulnérable ?
• Quelles formes de douleur de l'épaule distingue-t-on, et à quoi les reconnaît-on ?
• Qu'apporte l'imagerie, et dans quelles situations nuit-elle plus qu'elle n'aide ?
• Que fait la physiothérapie, mesuré à ce que montrent les études ?
• À quoi ressemble un programme d'exercices : quels exercices, quelle charge, à quelle fréquence, pendant combien de temps ?
• Quand des médicaments, une infiltration ou une opération se justifient-ils ?

Ce texte s'adresse aux personnes concernées et à leurs proches. Des termes techniques apparaissent, parce que vous les rencontrerez de toute façon dans les rapports médicaux. Chacun est expliqué lors de sa première apparition. Les chiffres entre crochets renvoient à la bibliographie à la fin.

Une remarque préalable : ce texte ne remplace pas un examen. L'épaule est l'une des rares régions du corps vers lesquelles des troubles du cœur, des poumons et du rachis cervical peuvent aussi irradier. Une évaluation soigneuse par un médecin ou un physiothérapeute vient donc en premier, et ce qui y est décidé pour votre situation prime sur ce texte.

2. Comment l'épaule est construite

Pour comprendre pourquoi l'épaule fait si souvent mal et pourquoi l'entraînement y joue un si grand rôle, un bref regard sur la construction est utile.

2.1 Quatre liaisons qui travaillent ensemble

Ce que le langage courant appelle « l'épaule » se compose de quatre liaisons qui travaillent ensemble :

• L'articulation de l'épaule elle-même (terme technique : articulation gléno-humérale, de « glène » pour la cavité et « humérus » pour l'os du bras). La tête ronde de l'humérus repose sur une petite cavité presque plate de l'omoplate. Une comparaison courante est celle de la balle de golf posée sur son tee : la mobilité est immense, le guidage osseux d'autant plus faible.
• La surface de glissement entre l'omoplate et la cage thoracique. L'omoplate repose à l'arrière du thorax et se déplace lorsque le bras se lève. Environ un tiers de l'élévation totale du bras provient de ce déplacement.
• L'articulation acromio-claviculaire (en abrégé articulation AC). Elle se situe tout en haut de l'épaule, là où la clavicule rejoint l'acromion. Vous pouvez la palper du doigt comme une petite marche.
• L'articulation entre la clavicule et le sternum à l'avant, au milieu. C'est la seule liaison osseuse de tout le bras avec le tronc.

Cette construction explique la première particularité de l'épaule : c'est l'articulation la plus mobile du corps, et sa stabilité doit provenir principalement des muscles et des tendons.

2.2 La coiffe des rotateurs

Quatre muscles naissent de l'omoplate et entourent la tête de l'humérus avec leurs tendons, à la manière d'une coiffe. Ce groupe s'appelle la coiffe des rotateurs :

• Le supra-épineux passe au-dessus de l'articulation et aide à écarter le bras sur le côté. Son tendon est le plus souvent impliqué dans les troubles.
• L'infra-épineux et le petit rond se situent en arrière et font tourner le bras vers l'extérieur.
• Le subscapulaire se situe en avant, entre l'omoplate et les côtes, et fait tourner le bras vers l'intérieur.

La tâche véritable de ces quatre muscles réside moins dans la force nécessaire aux grands mouvements. Ils centrent la tête humérale dans la cavité plate pendant que les grands muscles – deltoïde, pectoral, grand dorsal – déplacent le bras. On peut se représenter la coiffe comme une équipe de guidage qui maintient la tête en place afin que les moteurs puissants puissent tirer proprement.

Au-dessus du supra-épineux se trouve l'espace sous-acromial : l'interstice entre l'acromion et la tête humérale. Dans cet interstice se trouve une bourse séreuse (terme technique : bourse sous-acromiale), un coussin de glissement plat qui protège le tendon contre l'os. En outre, le long tendon du biceps passe par une gouttière à l'avant de la tête humérale pour entrer dans l'articulation.

2.3 Ce qui en découle

Trois points découlent de cette construction, et ils portent tout le reste de ce texte :

• L'épaule dépend de sa musculature. Là où les ligaments et les os guident peu, les muscles et les tendons prennent le relais. C'est une raison essentielle pour laquelle l'entraînement ciblé figure si haut dans la liste en cas de douleur de l'épaule.
• L'espace sous l'acromion est étroit. C'est exactement là que la plupart des personnes ressentent la douleur, et c'est exactement là que les conditions changent avec l'âge, avec la charge et avec l'état d'entraînement.
• De nombreuses structures sont très proches les unes des autres. Tendon, bourse, capsule articulaire et tendon du biceps tiennent dans quelques centimètres. Il est donc pratiquement impossible de déterminer de l'extérieur laquelle de ces structures produit la douleur. Cette circonstance explique la section suivante.

3. Les nombreux noms d'un même problème

3.1 Pourquoi les appellations ont changé

Pendant des décennies, la douleur d'épaule a été nommée d'après la structure supposée : tendinite, usure tendineuse, rupture partielle, bursite, syndrome d'accrochage. Ces noms supposent que l'examen peut dire de façon fiable quelle structure est touchée. Or cela réussit rarement.

Trois observations ont conduit à un changement de perspective [1][3] :

• Les termes ont été définis de manière très différente selon les études. Ce qu'un travail appelait « conflit » était dans un autre une « tendinopathie de la coiffe des rotateurs ». La comparaison des résultats en devient difficile.
• Les tests spécifiques de l'examen clinique ne concordent que modérément entre deux professionnels et ne peuvent pas désigner de façon sûre la source de la douleur.
• Les images de l'échographie et de l'IRM montrent des anomalies chez de très nombreuses personnes qui n'ont aucun trouble. Voir à ce sujet la section 6.

Un terme générique s'est donc imposé, qui décrit au lieu d'affirmer. La revue publiée dans le JAMA Internal Medicine en août 2026 recommande l'expression douleur sous-acromiale [1]. En physiothérapie, l'expression douleur d'épaule liée à la coiffe des rotateurs est également en usage [3]. Les deux disent la même chose : la douleur siège dans la région située sous l'acromion et se rattache aux tendons de la coiffe des rotateurs, et la question de savoir laquelle des structures qui s'y trouvent la produit reste ouverte.

3.2 Pourquoi le choix des mots a des conséquences pratiques

Le nom d'un diagnostic influence ce que les personnes pensent de leur épaule et le traitement qu'elles jugent nécessaire. Dans une expérience randomisée, les personnes interrogées ont reçu la même histoire clinique avec des étiquettes différentes [4]. Des appellations comme « rupture de la coiffe des rotateurs » les ont amenées à penser plus souvent à un dommage qu'il faut réparer, et à juger plus souvent qu'une opération ou une imagerie était nécessaire. Les appellations descriptives déclenchaient plus rarement ce raisonnement.

Le choix des mots a donc des conséquences tout à fait pratiques. Qui croit que quelque chose est déchiré dans son épaule et doit d'abord être recousu se montrera plus prudent dans les exercices, aura tendance à ménager le bras et à éviter la charge. C'est précisément ce comportement qui ralentit la récupération. Une explication compréhensible de ce qui se passe réellement dans l'épaule fait donc partie du traitement et ne se limite pas à le précéder.

4. Les formes que l'on distingue

L'attribution fine à l'intérieur de la région sous-acromiale est difficile. Certaines formes de douleur de l'épaule, en revanche, se distinguent de façon fiable, et cette distinction change le traitement. Elle repose sur l'anamnèse et sur quelques manœuvres d'examen.

4.1 La douleur sous-acromiale

C'est de loin la forme la plus fréquente. En médecine de famille, elle représente environ 90 à 95 pour cent des personnes souffrant de l'épaule sans traumatisme préalable [1]. Le tableau typique est le suivant :

• La douleur siège à la face externe du bras, à peu près à l'endroit où s'insère le deltoïde, soit une largeur de main sous le sommet de l'épaule.
• Elle apparaît lors de l'élévation du bras, surtout au-dessus de l'horizontale, et lorsqu'on porte la main dans le dos.
• La nuit, la position couchée sur le côté atteint est douloureuse. Le sommeil perturbé est, pour beaucoup, la gêne la plus lourde.
• À l'examen, le mouvement actif est douloureux, souvent dans un secteur intermédiaire de l'élévation. La mobilité passive, lorsqu'une autre personne mobilise le bras relâché, est conservée.
• Les personnes concernées ont majoritairement plus de 40 ans.

4.2 L'épaule gelée

L'épaule gelée (terme technique : capsulite rétractile) résulte d'une inflammation puis d'une rétraction de la capsule articulaire. Deux éléments la caractérisent : des douleurs très fortes, y compris au repos et la nuit, et une limitation du mouvement qui persiste même lorsqu'une autre personne guide le bras. La rotation externe est particulièrement limitée : le coude reste au corps et l'avant-bras ne peut presque pas être tourné vers l'extérieur.

Les personnes concernées ont le plus souvent entre 40 et 65 ans, les femmes plus souvent que les hommes, et les personnes diabétiques nettement plus souvent que les autres [1]. Dans la phase initiale, l'épaule gelée ressemble tellement à la douleur sous-acromiale qu'une distinction n'est pas encore possible. La limitation de la mobilité passive ne se développe qu'au fil de l'évolution. Détails dans la section 15.

4.3 L'arthrose de l'articulation de l'épaule

Ici, le cartilage articulaire est altéré. La douleur siège plus profondément dans l'articulation, apparaît d'abord à l'effort et devient plus permanente au fil du temps. Comme dans l'épaule gelée, la mobilité passive est également limitée ; en outre, un frottement ou un craquement se perçoit souvent. Les personnes concernées ont majoritairement plus de 60 ans [1]. Un texte distinct est consacré à l'arthrose en général sous Arthrose.

4.4 L'arthrose de l'articulation acromio-claviculaire

Dans l'articulation AC, la douleur siège très précisément au sommet de l'épaule, et les personnes concernées peuvent la montrer d'un doigt. Elle s'accentue lorsque le bras est amené en travers du corps vers le côté opposé, et en position couchée sur l'épaule. Il y a souvent eu autrefois une chute sur la pointe de l'épaule. Les personnes concernées sont souvent physiquement actives et âgées de 40 à 65 ans [1].

4.5 Le long tendon du biceps

La douleur se situe à l'avant de l'épaule, dans la gouttière où passe le tendon. Elle s'accentue lors du travail au-dessus de la tête et lors de la flexion du coude contre résistance. Si ce tendon se rompt, un bourrelet musculaire visible apparaît sur le bras, que les spécialistes appellent signe de Popeye [1]. Cette rupture touche en règle générale un tendon déjà fortement dégénéré, entraîne étonnamment peu de perte de force et se traite le plus souvent sans opération.

4.6 L'épaule calcifiée

Du calcium se dépose dans un tendon de la coiffe des rotateurs. Les troubles surviennent souvent par poussées, et une phase aiguë peut être extrêmement douloureuse. Les personnes concernées ont le plus souvent entre 30 et 60 ans. Des dépôts calcaires se trouvent cependant aussi sur la radiographie de jusqu'à un quart des épaules indolores [1]. Un dépôt à lui seul n'explique donc pas encore la douleur. Détails dans la section 17.

4.7 Une douleur qui naît hors de l'épaule

Certains troubles sont ressentis dans l'épaule et naissent ailleurs. Ce point est le plus important de toute la section, car il change entièrement la marche à suivre [1] :

• Rachis cervical. Un nerf irrité dans la nuque produit des douleurs qui irradient dans l'épaule, le bras et la main, souvent accompagnées de fourmillements, d'engourdissement ou d'une perte de force. Un élément distinctif important : le mouvement de l'épaule lui-même ne déclenche pas la douleur, et l'épaule reste librement mobile.
• Cœur. Une sensation de pression ou d'oppression dans la poitrine irradiant vers l'épaule gauche, le bras ou la mâchoire, avec essoufflement, sueurs ou nausées, exige une évaluation médicale immédiate. Les femmes rapportent dans cette situation des douleurs d'épaule plus souvent que les hommes.
• Poumon. Une tumeur du sommet du poumon peut produire des douleurs d'épaule irradiant vers la face interne du bras. Des douleurs d'épaule persistantes chez une personne fumeuse méritent donc une attention particulière.
• Plexus brachial. Dans la névralgie amyotrophiante de l'épaule (terme technique : syndrome de Parsonage-Turner), une douleur très intense survient brutalement, suivie après quelques jours d'une faiblesse marquée. Elle apparaît souvent après une infection ou une vaccination.

L'examen initial sert avant tout à exclure ces possibilités. Une fois cela fait, la suite du traitement se ressemble beaucoup pour la grande majorité des formes de douleur de l'épaule [1].

5. Ce que l'examen clinique peut apporter

L'examen de l'épaule a deux tâches, et ces deux tâches se remplissent avec des degrés de réussite très différents.

5.1 La manœuvre la plus importante : actif contre passif

La première tâche réussit de façon fiable : le classement grossier. Il repose sur une comparaison simple [1] :

• Mouvement actif signifie que vous bougez le bras vous-même. On examine l'écartement latéral, l'élévation vers l'avant, la rotation externe coude au corps et la main dans le dos, toujours en comparaison avec le bras sain.
• Mouvement passif signifie que vous relâchez le bras et que le professionnel le mobilise.

Le rapport entre les deux donne la direction :

• Douloureux ou limité en actif, mais librement mobile en passif : cela plaide pour une douleur sous-acromiale.
• Limité en actif et en passif, surtout en rotation externe : cela plaide pour une épaule gelée ou pour une arthrose de l'articulation de l'épaule.
• Mouvement de l'épaule libre et indolore, troubles néanmoins présents : cela oriente le regard vers la nuque ou vers les organes internes.

La force est également testée : vous poussez vers l'extérieur puis vers l'intérieur contre une résistance, là encore en comparaison avec l'autre côté. Une faiblesse marquée peut venir de la douleur, d'une grande rupture tendineuse ou d'une atteinte nerveuse. S'y ajoutent les signes dits de retard : le professionnel place votre bras dans une position extrême puis lâche. Si vous ne pouvez pas maintenir cette position, cela plaide pour une rupture étendue.

5.2 Pourquoi les tests spécifiques disent peu

La seconde tâche réussit mal : attribuer la douleur à un tendon précis ou à une bourse. Il existe pour cela toute une série de tests nommés, comme ceux de Neer, de Hawkins-Kennedy, le test de Speed ou le test de la canette vide. La revue du JAMA Internal Medicine invite explicitement à la prudence dans leur interprétation [1]. Trois raisons sont avancées :

• Deux professionnels expérimentés aboutissent fréquemment à des résultats différents chez la même personne.
• Les tests ne peuvent pas désigner de façon sûre la source de la douleur, car dans l'espace étroit sous l'acromion chacune des structures est entraînée dans le mouvement.
• Les études de précision proviennent majoritairement de cliniques spécialisées, où les cas sévères sont nettement plus nombreux que dans un cabinet ordinaire. Les chiffres ne se transposent donc pas simplement.

Cela ne dévalorise pas l'examen. Il précise s'il existe un signe d'alerte, quelle est l'importance de la limitation, quels mouvements et quelles charges provoquent les troubles et où en est votre force. Ce sont précisément ces éléments qui déterminent le programme d'exercices. Le nom d'un tendon particulier n'y change pas grand-chose.

6. L'imagerie : ce que montrent l'échographie et l'IRM

6.1 Le chiffre décisif

De février 2023 à avril 2024, une équipe de recherche finlandaise a invité 602 personnes de la population générale, âgées de 41 à 76 ans, et a examiné par IRM les deux épaules de chaque personne, qu'elle ait ou non des troubles. Le résultat [5] :

• 99 personnes sur 100 présentaient au moins une anomalie de la coiffe des rotateurs. Dans le détail : 25 pour cent une modification tendineuse sans rupture, 62 pour cent une rupture partielle, 11 pour cent une rupture complète.
• Parmi les épaules indolores, la proportion d'anomalies était de 96 pour cent (1039 épaules sur 1076) ; parmi les épaules douloureuses, de 98 pour cent (126 sur 128).
• Seules les ruptures complètes étaient plus fréquentes dans les épaules douloureuses (14,6 contre 6,5 pour cent), et cette différence disparaissait dès que d'autres facteurs étaient pris en compte.

Les auteurs en concluent que les modifications de la coiffe des rotateurs font partie du tableau normal chez l'adulte d'âge moyen et avancé, comme les cheveux gris ou la baisse de l'acuité visuelle. Une revue systématique de 53 études aboutit au même résultat : les images anormales dans les épaules indolores sont la règle, et leur fréquence augmente avec l'âge [6].

Il en découle la phrase la plus importante de cette section sur le plan pratique : une image anormale ne prouve pas que ce constat précis est à l'origine de vos douleurs. Chez une personne de votre âge dont l'épaule est indolore, on aurait très probablement vu la même chose.

6.2 Quand une image se justifie malgré tout

La recommandation est de renoncer d'abord à l'imagerie en cas de douleur d'épaule d'apparition récente, sans traumatisme et sans signe d'alerte [1]. Un essai randomisé mené chez des personnes souffrant depuis moins de trois mois n'a trouvé, après un an, aucune différence de récupération perçue entre une prise en charge guidée par l'échographie et la prise en charge habituelle.

L'imagerie est recommandée lorsque l'une des situations suivantes est présente [1] :

• Suspicion d'une affection grave, comme une infection articulaire ou une tumeur.
• Un traumatisme important pouvant entraîner une fracture ou une luxation.
• Une faiblesse marquée ou croissante évoquant une rupture étendue ou une atteinte nerveuse.
• Des troubles qui s'aggravent avec le temps au lieu de s'améliorer ou de rester stables.

Il n'existe volontairement aucun délai fixe au terme duquel une image s'imposerait, car les temps de récupération varient fortement. Si une image est réalisée, on commence par une radiographie ; elle montre une arthrose avancée, de rares tumeurs osseuses et une ascension de la tête humérale en cas d'atteinte tendineuse ancienne. L'échographie et l'IRM sont de précision comparable pour les ruptures complètes ; l'IRM montre en plus l'état du muscle et est donc préférée lorsqu'une opération est envisagée.

La raison de cette retenue tient aux conséquences de l'imagerie, bien plus qu'à son coût. Une découverte fortuite sans rapport avec la douleur crée de l'inquiétude, entraîne d'autres examens et débouche parfois sur un traitement qui n'aide personne [1].

7. Signes d'alerte : quand ce n'est pas un cas pour la physiothérapie

Les situations suivantes relèvent rapidement du médecin. Elles sont rares, et c'est précisément pour cela qu'il vaut la peine de les connaître [1] :

• Fièvre, rougeur, chaleur et gonflement avec des douleurs très fortes : suspicion d'infection articulaire. C'est une urgence.
• Perte de poids involontaire, sueurs nocturnes, antécédent de cancer.
• Déformation visible ou perte de force importante après un traumatisme : suspicion de fracture, de luxation ou de rupture tendineuse récente.
• Douleur thoracique, essoufflement, nausées, sueurs : suspicion de problème cardiaque. Appelez immédiatement les secours.
• Paralysie ou engourdissement croissants dans le bras.
• Troubles des deux côtés en même temps, avec raideur matinale et troubles dans d'autres articulations : suspicion de maladie inflammatoire rhumatismale, par exemple une pseudo-polyarthrite rhizomélique.

8. L'évolution sans traitement

Cette question est rarement posée et elle est décisive pour juger n'importe quel traitement. Si les troubles régressent d'eux-mêmes, un traitement doit apporter davantage que sa simple présence au moment où les choses s'améliorent.

Les chiffres issus de la médecine de famille sont les suivants :

• Environ 80 pour cent des personnes souffrant de douleur sous-acromiale s'améliorent dans l'année, souvent plus tôt [1].
• Dans une étude néerlandaise portant sur 526 adultes consultant pour la première fois leur médecin de famille pour l'épaule et suivis pendant dix ans, près de 80 pour cent s'étaient améliorés de manière satisfaisante au terme de cette période, le traitement ayant le plus souvent consisté en une attente surveillée ou en un anti-inflammatoire [7].
• À l'inverse : à six mois, une part importante des personnes a encore des troubles. Dans une autre étude néerlandaise, environ la moitié n'était pas encore libre de troubles après six mois [8]. La récupération est donc la règle, mais elle demande plusieurs mois chez beaucoup de personnes.

Ce qui rend une meilleure récupération à six mois plus probable : un début brutal, des douleurs plus fortes au départ, une limitation moindre du quotidien au départ et une moindre tendance à craindre le pire [1].

Deux conclusions en découlent. D'abord, vous pouvez compter sur une amélioration, et cette information fait partie du traitement. Ensuite, la phrase « X m'a aidé » vaut peu comme preuve, car beaucoup de personnes se seraient améliorées dans le même laps de temps sans X. C'est pourquoi la section suivante s'appuie surtout sur des études comparant un traitement à un traitement factice ou à une attente surveillée.

9. Ce que la physiothérapie apporte de démontré

9.1 Information et conseil

Une revue systématique de 14 études portant sur 5655 participants conclut que l'information peut améliorer les connaissances des personnes concernées, leur appréciation du besoin de traitement et leurs attentes de guérison [9]. Sur le fond, quatre points sont en jeu : les douleurs de l'épaule sont fréquentes, elles signalent rarement quelque chose de dangereux, elles s'améliorent le plus souvent avec le temps, et il existe des façons d'organiser le quotidien entre-temps.

Organiser le quotidien comprend : adapter temporairement les activités contraignantes plutôt qu'immobiliser le bras ; alterner charge et récupération (terme technique : pacing) ; utiliser des antalgiques au besoin pour rendre le mouvement possible ; reprendre les activités dès qu'elles sont réalisables.

9.2 Les exercices

La méta-analyse de Steuri et collègues a regroupé les essais randomisés portant sur tous les traitements non chirurgicaux de la douleur sous-acromiale [11]. Pour la douleur, les comparaisons suivantes sont ressorties, entre autres :

• Exercices contre absence d'exercices : un avantage net pour les exercices (différence moyenne standardisée −0,94).
• Exercices ciblés contre exercices généraux : un avantage moyen pour les programmes ciblés (−0,65).
• Thérapie manuelle en complément des exercices contre exercices seuls : un petit avantage, et uniquement lors de l'évaluation la plus précoce (−0,32).

Pour situer ces chiffres : la différence moyenne standardisée indique de combien d'écarts-types deux groupes se distinguent. Les valeurs autour de 0,2 sont considérées comme petites, autour de 0,5 comme moyennes, à partir de 0,8 comme grandes. Un signe négatif signifie moins de douleur.

Une revue récente de 28 études portant sur 1702 personnes concernées a examiné spécifiquement si la force pouvait être améliorée [13]. Le résultat est sans ambiguïté : les programmes comportant des exercices actifs ou du renforcement ont amélioré la force dans toutes les directions, le plus nettement en rotation externe (différence moyenne standardisée 0,56). Les programmes sans exercices ne l'ont pas améliorée du tout.

9.3 L'étude inconfortable

La plus grande étude sur ce sujet est l'essai GRASP, mené auprès de 708 participants au Royaume-Uni [10]. Toutes ces personnes souffraient depuis six mois au plus d'une douleur d'épaule rattachée à la coiffe des rotateurs. Elles ont été réparties en quatre groupes, combinant deux questions :

• Un programme d'exercices progressif comportant jusqu'à six séances encadrées, contre une séance de conseil unique avec un physiothérapeute, au cours de laquelle la personne recevait des recommandations conformes à l'état des connaissances, des exercices simples à domicile et des instructions pour progresser de façon autonome.
• Une infiltration de cortisone sous l'acromion au départ, contre aucune infiltration.

Après douze mois, les groupes ne différaient pratiquement pas sur le critère principal, un questionnaire de douleur et de fonction : le programme encadré devançait le conseil de 0,66 point (intervalle de confiance à 99 pour cent −4,52 à 3,20), l'infiltration devançait l'absence d'infiltration de 1,11 point (−4,47 à 2,26). À huit semaines, l'infiltration montrait un petit avantage de 5,64 points, le plus net chez les personnes dont les douleurs initiales étaient les plus fortes.

9.4 Comment tout cela s'accorde

À première vue, ces résultats se contredisent. En y regardant de près, ils s'accordent, et cette mise en cohérence constitue, pour la pratique, la partie la plus importante de ce texte.

Premièrement : le point de comparaison de GRASP était élevé. Le groupe de comparaison a reçu un entretien approfondi avec un physiothérapeute, un programme d'exercices à domicile et des instructions pour progresser seul. C'est un traitement qui contient l'essentiel de ce que fait la physiothérapie. L'étude montre donc que six séances encadrées apportent, après un an, peu de chose de plus qu'une séance bien menée assortie d'un programme à domicile. Elle ne montre pas que le mouvement serait sans effet.

Deuxièmement : la force de la preuve est limitée. La méta-analyse de Steuri qualifie de « très faible » la certitude de ses propres conclusions [11]. La revue Cochrane sur la thérapie manuelle et les exercices n'a trouvé, pour un programme d'exercices encadré comparé à un traitement factice, que de petits avantages à court terme sans importance clinique [18]. La revue de Naunton et collègues a conclu que des exercices progressifs avec résistance peuvent avoir un bénéfice, mais que la preuve en reste incertaine, tandis que des exercices sans résistance et sans progression n'ont montré aucun bénéfice [15].

Troisièmement : le bénéfice apparaît là où on le mesure. Pour la force, la démonstration est claire [13]. Pour la douleur à un an, elle ne l'est pas, parce que la plupart des personnes vont de toute façon mieux à ce moment-là. Pour le quotidien, les deux comptent : qui peut à nouveau ranger l'armoire après quatre mois a gagné quelque chose, même si à douze mois il se trouverait là où il se trouverait aussi sans exercices.

De là découle la position adoptée par la recommandation de pratique clinique actuelle sur la tendinopathie de la coiffe des rotateurs [12] : information, programme d'exercices adapté à la personne, réévaluation régulière des progrès et reprise des activités guidée par ce qui fonctionne plutôt que par ce que montre l'image. Les exercices constituent ainsi une proposition à faible risque, d'un coût raisonnable, dont le bénéfice est mieux établi pour la force et la confiance que pour l'évolution à long terme de la douleur.

10. À quoi ressemble un programme d'exercices

10.1 Les éléments

Un programme en cas de douleur sous-acromiale comporte le plus souvent quatre parties. Le choix dépend des mouvements et des charges qui déclenchent les troubles chez vous.

• Entretenir la mobilité. Balancement du bras relâché, élévation guidée par le bras sain ou par un bâton, étirement doux de la partie postérieure de la capsule. Ces exercices maintiennent l'articulation en mouvement tant que la charge fait encore mal.
• Force de la coiffe des rotateurs. Rotation externe et interne contre un élastique ou avec un petit haltère, en commençant coude au corps. C'est la rotation externe qui a le plus nettement réagi dans les études [13].
• Force des muscles qui guident l'omoplate. Tirage, traction vers le corps, élévation du bras dans le plan de l'omoplate. Ces exercices développent les muscles qui maintiennent l'omoplate contre le thorax.
• Charge dans les gestes du quotidien. Soulever, porter, prendre appui, travailler au-dessus de l'épaule. Cette partie vient plus tard et dépend de votre métier et de votre sport.

Deux études ont examiné si le choix des exercices comptait. La méta-analyse de Steuri a trouvé un avantage des exercices ciblés sur les exercices généraux [11]. Un essai randomisé suédois a comparé un programme ciblé mettant l'accent sur la rotation externe et les muscles de l'omoplate à un programme non spécifique, chez des personnes déjà inscrites sur la liste d'attente pour une opération. Après trois mois, le groupe ciblé allait nettement mieux, et beaucoup moins de ces personnes souhaitaient encore être opérées [16]. Une revue plus récente, qui a décomposé les programmes selon la fréquence, l'intensité, le type et la durée, n'a toutefois trouvé que de faibles différences entre la plupart des variantes [14].

Le résumé raisonnable de ces constats est le suivant : un programme qui intègre délibérément la rotation externe et les muscles de l'omoplate et qui progresse de façon systématique est préférable à une collection quelconque d'exercices d'épaule. À l'intérieur de ce cadre, le choix précis des exercices est secondaire, ce qui laisse la place à des exercices que vous aurez effectivement envie de faire.

10.2 La dose

Les programmes qui ont fonctionné dans les études ressemblaient à peu près à ceci :

• Fréquence : de tous les jours à trois fois par semaine. Un programme quotidien a l'avantage de devenir une habitude ; trois séances par semaine suffisent lorsque la charge est plus élevée.
• Volume : deux à trois séries par exercice, de huit à quinze répétitions, trois à cinq exercices, au total entre dix et trente minutes.
• Durée : au moins huit à douze semaines avant qu'une évaluation ait du sens.

La question de savoir si des charges lourdes valent mieux que des charges légères n'est pas encore tranchée. La revue organisée selon la fréquence, l'intensité, le type et la durée n'a trouvé aucune différence fiable entre charge élevée et charge faible [14]. Ce qui se dessine en revanche : les programmes qui augmentent la résistance au fil des semaines font mieux que ceux qui restent au même niveau [15]. Un texte distinct est consacré aux bases du renforcement sous Renforcement musculaire.

10.3 Les exercices ont-ils le droit de faire mal ?

Presque toutes les personnes concernées posent cette question, et elle a une réponse claire. Une méta-analyse d'études menées chez des personnes souffrant de douleurs persistantes de l'appareil locomoteur a comparé des programmes qui admettent délibérément une douleur passagère à des programmes qui restent strictement dans le secteur indolore [17]. À court terme, les programmes admettant la douleur avaient un léger avantage ; à moyen et à long terme, les deux étaient équivalents. Les auteurs en concluent que la douleur pendant l'exercice ne fait pas obstacle au succès.

En pratique, la règle suivante a fait ses preuves :

• Une douleur pendant l'exercice allant jusqu'à 4 ou 5 environ sur une échelle de 0 à 10 est acceptable.
• La douleur doit revenir à son niveau de départ en 24 heures environ.
• Si vous avez le lendemain matin nettement plus de troubles que la veille, la charge était trop élevée. La fois suivante, on travaille avec moins de poids, moins de répétitions ou une amplitude plus réduite.

Cette règle vaut pour les formes courantes de douleur d'épaule sans signe d'alerte. Elle ne vaut pas pour une épaule gelée très douloureuse dans sa phase initiale ; la charge y est alors réduite en fonction de la douleur (section 15).

10.4 Progresser

Le progrès vient de l'augmentation de la charge, et il existe pour cela un ordre qui a fait ses preuves :

1. L'amplitude. On élargit d'abord le secteur dans lequel on travaille, par exemple de la hauteur de la hanche à la hauteur de l'épaule.
2. Les répétitions. Viennent ensuite davantage de répétitions, par exemple de huit à quinze.
3. La résistance. L'élastique devient alors plus fort ou l'haltère plus lourd, et le nombre de répétitions redescend.
4. Le bras de levier et la vitesse. En dernier lieu, le bras est éloigné du corps et les mouvements sont exécutés plus vite, parce que le quotidien exige les deux.

Une règle pratique : si vous réalisez proprement le nombre maximal de répétitions deux jours d'entraînement de suite sans augmentation des troubles, augmentez la résistance la fois suivante.

10.5 Pendant combien de temps

Les études ont majoritairement mesuré sur six à douze semaines. Pour juger si un programme agit chez vous, huit à douze semaines constituent un délai approprié. Pour conserver les acquis, la même règle vaut que pour tout entraînement : ce qui n'est plus sollicité régresse. Deux séances par semaine suffisent à maintenir la force, et ces deux séances peuvent être intégrées à un renforcement général.

11. Thérapie manuelle, appareils et tape

À côté des exercices, la physiothérapie propose une série de procédés dans lesquels le professionnel fait quelque chose sur vous plutôt que vous ne faites quelque chose. L'état des preuves, dans l'ordre :

• Thérapie manuelle (mobilisation de l'articulation, manipulation, massage). Face à un traitement factice, la méta-analyse de Steuri a montré un petit avantage sur la douleur (différence moyenne standardisée −0,35) [11]. Ajoutée aux exercices, elle s'est révélée supérieure aux exercices seuls, mais uniquement lors de l'évaluation la plus précoce (−0,32). La revue Cochrane classe le bénéfice par rapport à un traitement factice comme faible, voire nul [18]. Une position défendable : la thérapie manuelle peut apporter un soulagement à court terme et rendre ainsi les exercices possibles. Comme traitement unique pendant des semaines, elle n'a pas de fondement.
• Ultrasons thérapeutiques. La revue Cochrane sur les traitements par appareils a trouvé de petites améliorations de la douleur à court terme, avec une faible certitude des preuves, et surtout en présence de dépôts calcaires [19].
• Laser. Tableau semblable : améliorations à court terme, pour l'essentiel en présence de dépôts calcaires, avec une faible certitude [19]. Dans la méta-analyse de Steuri, le laser était supérieur à un laser factice (−0,88), et le laser ajouté aux exercices était supérieur aux exercices seuls (−0,65) [11].
• Ondes de choc. La revue Cochrane conclut que les ondes de choc apportent un bénéfice faible ou nul par rapport à un traitement factice, avec une certitude moyenne des preuves [20]. La revue du JAMA Internal Medicine les déconseille pour la douleur sous-acromiale [1].
• Tape. Dans la méta-analyse de Steuri, le tape était supérieur à une application factice (−0,64), sur la base de cinq études portant sur 272 personnes [11]. L'effet est petit à moyen, le risque faible, et le bénéfice se situe vraisemblablement à court terme.

Ces procédés ont un rôle utile d'ouvre-porte : si un traitement apporte pendant une semaine assez de soulagement pour que vous puissiez commencer les exercices, il a rempli son but. Le développement de la force et de la tolérance à la charge reste l'affaire des exercices.

12. Posture, omoplate et autres explications tenaces

Deux explications se maintiennent avec une ténacité particulière, et toutes deux méritent un examen attentif.

La posture. L'idée qu'un dos rond ou des épaules enroulées vers l'avant causent des douleurs d'épaule est répandue. Les travaux à ce sujet donnent un tableau hétérogène : en moyenne, les personnes avec et sans troubles ne se distinguent guère par leur posture, et le lien entre des caractéristiques posturales et des troubles ultérieurs est faible. Une revue systématique consacrée à la position de l'omoplate a conclu que les résultats se recoupent entre personnes avec et sans douleur sous-acromiale, et qu'aucune anomalie de position uniforme ne peut être mise en évidence [21].

Ce qui en découle : le renforcement des muscles qui guident l'omoplate reste utile, parce qu'il augmente la tolérance à la charge. La justification tient au gain de force et non à la correction d'une anomalie de position. Pour le quotidien, cela signifie aussi que vous n'avez pas à vous soucier en permanence de votre posture. Changer de position au fil de la journée apporte davantage que l'effort de tenir une position déterminée.

L'étroitesse sous l'acromion. Le terme « conflit » repose sur l'idée que le tendon serait pincé entre la tête humérale et l'acromion lors de l'élévation du bras, et qu'une opération élargissant l'espace devrait donc aider. Cette idée a été réfutée par les essais chirurgicaux décrits à la section 14. L'explication actuelle part d'une interaction : la tolérance du tissu à la charge, la charge appliquée, les modifications inflammatoires et liées à l'âge du tendon, et le traitement des signaux douloureux par le système nerveux [1]. Cette explication est moins imagée que celle du pincement et s'accorde mieux avec ce que les traitements produisent effectivement.

13. Médicaments et infiltrations

Les médicaments ont, dans la douleur d'épaule, un objectif modeste et clairement délimité : assez de soulagement pour que le mouvement et le sommeil redeviennent possibles. L'état des preuves dans le détail [1] :

• Paracétamol. Il n'existe pas d'étude directe pour l'épaule. Les travaux menés sur d'autres régions de l'appareil locomoteur indiquent un bénéfice faible ou nul.
• Anti-inflammatoires en application locale (gel ou patch contenant un anti-inflammatoire non stéroïdien). Un premier choix raisonnable, à condition que la peau soit intacte et qu'il n'y ait pas d'allergie. Dans les troubles aigus de l'appareil locomoteur, le soulagement était comparable à celui des comprimés, avec une exposition moindre pour l'organisme.
• Anti-inflammatoires par voie orale. Défendables au besoin et pour une courte durée. Le bénéfice est faible, et les risques pour l'estomac, les reins et la circulation doivent être pesés, en particulier chez les personnes âgées et en cas de maladie rénale.
• Opioïdes. Non recommandés dans la douleur d'épaule. Le bénéfice attendu est faible et le risque d'effets indésirables et de dépendance est élevé.

L'infiltration de cortisone sous l'acromion est la mesure la plus efficace à court terme et en même temps celle que l'on surestime le plus souvent. Une méta-analyse d'essais randomisés décrit le bénéfice comme petit et passager : l'avantage sur le traitement de comparaison apparaît dans les premières semaines et n'est plus décelable après trois mois environ [22]. L'essai GRASP a trouvé un petit avantage à huit semaines et aucun à douze mois [10].

Il en découle les situations où une infiltration a du sens : en cas de fortes douleurs, en particulier de douleurs nocturnes qui empêchent le sommeil, et dans le but explicite d'ouvrir une fenêtre pour les exercices. D'autres points appartiennent à la discussion [1] :

• Le guidage échographique n'améliore pas le résultat par rapport à une infiltration guidée par les repères anatomiques.
• Les personnes diabétiques doivent s'attendre à une hausse passagère de la glycémie.
• La prudence est de mise avant et après une opération de l'épaule, car les infiltrations peuvent accroître le risque d'infection et gêner la cicatrisation des tissus.
• L'acide hyaluronique et le plasma riche en plaquettes ne sont pas recommandés dans la douleur sous-acromiale, faute de bénéfice notable par rapport à un traitement factice.

14. L'opération

Aucun autre traitement de l'épaule n'a été clarifié aussi complètement au cours des quinze dernières années.

La décompression sous-acromiale est une intervention arthroscopique au cours de laquelle de l'os est retiré de l'acromion et la bourse est enlevée, afin de créer davantage de place dans l'espace sous l'acromion. La revue Cochrane consacrée à cette intervention regroupe deux essais portant sur 284 participants, où de vraies opérations ont été comparées à des opérations factices : après douze mois, la différence de douleur était de 0,3 point sur une échelle de 0 à 10 (intervalle de confiance −0,3 à 0,8), avec une certitude élevée des preuves [23]. À titre de comparaison : une différence d'environ 1,5 point est considérée comme perceptible.

L'essai finlandais FIMPACT, l'une de ces deux études, a suivi ses participants pendant dix ans et a publié les résultats à long terme en décembre 2025 : même après dix ans, le groupe opéré réellement ne se distinguait pas du groupe opéré de façon factice [24]. Un panel international en avait déjà tiré, dès 2019, une recommandation nette contre cette intervention dans la douleur sous-acromiale [25], et la revue de 2026 la confirme [1]. L'intervention comporte en outre un risque : environ 6 personnes opérées sur 1000 subissent une complication grave [23].

La portée exacte de cette affirmation est importante. Elle concerne la douleur sous-acromiale sans rupture complète de tendon. Pour les ruptures, pour l'épaule gelée et pour l'arthrose avancée, d'autres considérations s'appliquent ; elles figurent dans les sections suivantes.

15. L'épaule gelée

L'épaule gelée évolue en trois phases qui se fondent l'une dans l'autre : une phase douloureuse au cours de laquelle la mobilité diminue peu à peu ; une phase raide au cours de laquelle la douleur s'atténue et la limitation domine ; et une phase de dégel au cours de laquelle la mobilité revient sur plusieurs mois.

Sur l'évolution naturelle, il existe une étude finlandaise qui a suivi des personnes de 2 à 27 ans : 94 pour cent ont retrouvé une fonction normale sans intervention, et dans le groupe qui n'avait reçu aucun traitement, l'affection a duré en moyenne 15 mois, avec un écart de 4 à 36 mois [30]. Ce chiffre est l'information la plus importante pour les personnes concernées, et il est en même temps difficile à entendre, car 15 mois aussi représentent une longue période.

Concernant le traitement, les études donnent le tableau suivant :

• Dans la phase initiale douloureuse, l'infiltration de cortisone dans l'articulation est la mesure isolée la plus efficace. Une méta-analyse en réseau lui a trouvé, à court terme, un avantage net sur la douleur par rapport à l'absence de traitement ou à un traitement factice, et de même par rapport à la physiothérapie seule [28]. La combinaison d'une infiltration précoce et d'un programme à domicile fait d'exercices et d'étirements simples a donné les meilleurs résultats, avec un bénéfice supplémentaire à moyen terme.
• Une courte cure de cortisone par voie orale (environ 30 milligrammes de prednisolone pendant trois semaines, puis en diminution progressive) peut soulager de fortes douleurs [1].
• Exercices et thérapie manuelle ont leur place dans la phase raide, lorsque la douleur a diminué et que la limitation du mouvement persiste [1]. Dans la phase initiale très douloureuse, des douleurs fortes peuvent empêcher la participation aux exercices, et la charge est alors réduite en conséquence.
• Une comparaison entre attente surveillée et physiothérapie dans un essai randomisé a donné après un an des résultats semblables sur la fonction, avec moins de contraintes pour celles et ceux qui ont attendu [31]. Ce résultat soutient une approche calme et va à l'encontre de l'idée qu'un programme d'étirements intensif pourrait raccourcir l'évolution.
• Les interventions n'entrent en question que lorsqu'une limitation importante du mouvement persiste au-delà de 18 mois environ [1]. L'essai britannique UK FROST a comparé trois voies dans 35 hôpitaux : un programme de physiothérapie structuré précoce avec infiltration de cortisone, une mobilisation sous anesthésie et une libération arthroscopique de la capsule. Après douze mois, la libération arthroscopique arrivait en tête du score au questionnaire (40,3 points), suivie de la mobilisation sous anesthésie (38,3) et de la physiothérapie (37,2). Les différences étaient statistiquement décelables et cliniquement sans importance ; la libération arthroscopique comportait le risque de complications le plus élevé, et la mobilisation sous anesthésie était la variante la plus économique [29].

Trois points en découlent pour le quotidien. D'abord, connaître la durée à prévoir aide, parce que l'attente et la patience en dépendent. Ensuite, il vaut la peine de parler d'une infiltration dans la phase initiale douloureuse, car elle peut rendre le sommeil possible. Enfin, un programme d'exercices en fait partie, adapté à la phase, et son bénéfice consiste à conserver la mobilité restante et à préserver la force.

Deux points supplémentaires appartiennent à la discussion : les personnes diabétiques sont nettement plus souvent touchées et connaissent souvent une évolution plus tenace, et après une épaule gelée le risque est accru que l'autre épaule soit également atteinte [1].

Un article séparé et détaillé est consacré à l'épaule gelée : Épaule gelée – avec les chiffres sur son évolution, la question de l'intensité des étirements et la comparaison des interventions.

16. La rupture de la coiffe des rotateurs

Le mot « rupture » évoque un événement brutal. Pour la coiffe des rotateurs, cette image ne vaut que pour une minorité de cas.

Trois situations sont à distinguer :

• La rupture liée à l'âge, sans traumatisme. Elle se constitue au fil des années et se retrouve, comme décrit plus haut, chez une grande partie de la population indolore [5]. Chez la plupart des personnes, une telle rupture est une découverte fortuite.
• La rupture après un traumatisme chez des personnes plus jeunes, souvent avec une faiblesse marquée d'emblée. Ici, un avis chirurgical est plus volontiers recommandé.
• La rupture étendue avec perte de fonction importante, où le bras ne peut plus être levé au-dessus de l'horizontale.

Pour la situation la plus fréquente, la rupture liée à l'âge sans traumatisme, l'état des preuves est bien étudié. La revue Cochrane consacrée à la chirurgie des ruptures regroupe trois essais portant sur 258 participants, où l'opération a été comparée à un traitement non chirurgical : après douze mois, la différence de douleur était de 0,9 point sur une échelle de 0 à 10, avec une certitude moyenne des preuves [26] – une différence inférieure au seuil à partir duquel les personnes perçoivent un changement comme important.

Un essai randomisé finlandais mené chez des personnes de plus de 55 ans présentant de petites ruptures du supra-épineux sans traumatisme a comparé la physiothérapie, la physiothérapie avec régularisation de l'acromion et la physiothérapie avec suture du tendon. Après plus de cinq ans, les trois groupes ne se distinguaient pas de façon notable en douleur et en fonction [27]. Un autre travail n'a trouvé aucun indice que la suture empêche la progression d'une arthrose de l'articulation de l'épaule [1].

Pour la physiothérapie, une telle rupture signifie donc rarement la fin des possibilités. Les muscles restants de la coiffe et la musculature qui guide l'omoplate peuvent être entraînés, et beaucoup de personnes atteignent ainsi une bonne fonction. Une discussion sur l'opération est indiquée chez les personnes jeunes, en cas de rupture après un traumatisme, en cas de rupture étendue avec perte de fonction marquée, et lorsqu'un programme d'exercices mené avec soin n'a produit aucun effet pendant plusieurs mois.

17. L'épaule calcifiée

L'épaule calcifiée évolue par poussées. Une phase aiguë peut être si douloureuse que tout mouvement du bras devient impossible ; elle s'atténue en règle générale en quelques jours à quelques semaines. Les dépôts calcaires se résorbent fréquemment d'eux-mêmes.

Concernant le traitement : dans la phase aiguë, le soulagement de la douleur et une infiltration de cortisone sont au premier plan. Un essai randomisé norvégien portant sur 220 participants a comparé un lavage du dépôt guidé par échographie avec infiltration de cortisone, un lavage factice avec infiltration de cortisone et un lavage factice sans cortisone. L'infiltration de cortisone s'est révélée supérieure au traitement factice à deux et à six semaines, et le lavage n'a apporté aucun bénéfice supplémentaire [32]. Pour les ultrasons et le laser, il existe des indices d'un bénéfice à court terme précisément en présence de dépôts calcaires, avec une faible certitude des preuves [19]. Les ondes de choc ne sont pas recommandées selon la revue Cochrane [20].

Une fois la phase aiguë passée, la marche à suivre est la même que pour la douleur sous-acromiale : rétablir la mobilité, développer la force, augmenter la charge.

18. Arthrose de l'épaule et de l'articulation acromio-claviculaire

Pour l'articulation de l'épaule, le traitement initial est le même que pour la douleur sous-acromiale : explication, adaptation des activités, antalgiques simples, attente surveillée [1]. Les études comparant un programme d'exercices dans l'arthrose de l'épaule à un traitement factice ou à une attente surveillée font jusqu'ici défaut. L'expérience acquise sur d'autres articulations et la revue indiquent qu'une infiltration de cortisone dans l'articulation peut apporter un soulagement de deux à six semaines. L'acide hyaluronique n'a montré aucun avantage sur le sérum physiologique dans deux essais randomisés. Une évaluation chirurgicale est indiquée lorsque les troubles persistent ou augmentent malgré un traitement non chirurgical et que la fonction est fortement limitée ; la prothèse totale est préférée à la prothèse partielle.

Pour l'articulation acromio-claviculaire, les troubles régressent fréquemment d'eux-mêmes. Le traitement comprend l'adaptation des activités, des anti-inflammatoires en application locale ou par voie orale et, le cas échéant, une infiltration de cortisone. Une opération consistant à retirer l'extrémité externe de la clavicule reste réservée aux troubles tenaces et précisément localisés qui ne répondent pas au traitement non chirurgical [1].

19. Dormir, travailler, faire du sport

Le sommeil. La douleur nocturne est pour beaucoup la gêne la plus lourde, et elle peut souvent être atténuée par des moyens simples. Ont fait leurs preuves : se coucher sur le côté sain et poser le bras douloureux sur un coussin devant le corps, de sorte qu'il ne bascule ni vers l'avant ni vers l'arrière ; sur le dos, glisser un coussin plat sous le bras pour que l'épaule ne s'enfonce pas vers l'arrière ; et, si la douleur empêche l'endormissement, un anti-inflammatoire le soir, après avis médical. Lorsque la douleur nocturne empêche le sommeil pendant des semaines, c'est une bonne raison de parler d'une infiltration de cortisone.

Le travail. Les personnes exerçant un métier physiquement exigeant et celles qui travaillent beaucoup au-dessus de l'épaule sont particulièrement concernées [1]. Une adaptation temporaire est utile : modifier la hauteur de travail pour que la tâche se déroule sous le niveau de l'épaule ; répartir les travaux lourds sur la journée au lieu de les enchaîner ; changer de côté lorsque c'est possible. Un arrêt de travail complet est rarement la meilleure voie, car le bras sort alors entièrement de la charge, ce qui rend le retour plus difficile.

Le sport. Les sports comportant des mouvements au-dessus de la tête – tennis, volley-ball, handball, natation, escalade – sollicitent particulièrement l'épaule. Un renoncement complet est rarement nécessaire. Une approche graduée a du sens : réduire d'abord la fréquence et le volume, puis laisser de côté les mouvements les plus contraignants, et n'interrompre complètement qu'en dernier recours. En musculation, les exercices douloureux peuvent le plus souvent être remplacés sans perdre le stimulus : développé couché avec une prise plus serrée ou sur un banc légèrement incliné, tirage vers le corps plutôt que tirage à la nuque, remplacement du développé au-dessus de la tête par un développé incliné.

20. Ce qui influence encore l'évolution

Une étude britannique a suivi des personnes adressées en physiothérapie pour une douleur d'épaule et a examiné quelles caractéristiques sont associées à un meilleur résultat à six mois [33]. Le résultat est remarquable :

• Quatre caractéristiques étaient associées à une meilleure évolution : une limitation moindre au départ, l'attente d'une guérison complète grâce à la physiothérapie, une plus grande confiance dans sa propre capacité à gérer la douleur (terme technique : auto-efficacité face à la douleur) et des douleurs de repos plus faibles.
• Les résultats de l'examen clinique orientant vers une structure précise n'étaient pas associés à l'évolution.

Cette observation explique pourquoi la recommandation de pratique clinique invite explicitement à aborder et à travailler la peur, le stress et le manque de confiance [12]. Elle explique aussi pourquoi une bonne explication au départ fait partie du traitement lui-même.

Deux choses en découlent pour vous. D'une part, l'intensité de vos troubles au début dit peu de chose sur la suite. D'autre part, la confiance et l'attente peuvent évoluer, et elles évoluent surtout lorsque vous constatez qu'un mouvement qui paraissait impossible il y a trois semaines réussit aujourd'hui. C'est précisément une raison de consigner les progrès par écrit.

Une manière simple de le faire : choisissez deux ou trois activités qui comptent pour vous et qui sont actuellement difficiles – attraper quelque chose sur l'étagère du haut, boucler la ceinture de sécurité, se sécher les cheveux. Notez ces activités toutes les deux semaines sur une échelle de 0 à 10. Notez également la résistance avec laquelle vous réalisez votre exercice principal. Ces deux relevés montrent le progrès plus sûrement que la douleur ressentie un jour donné.

21. Dix malentendus

• « Une IRM apportera enfin la clarté. » Chez 96 épaules indolores sur 100 dans la tranche d'âge à partir de 41 ans, on trouve au moins une anomalie de la coiffe des rotateurs [5]. Une image seule n'explique donc pas encore la douleur.
• « Une rupture doit être recousue. » Pour la rupture liée à l'âge sans traumatisme, opération et traitement non chirurgical ne se distinguaient pas de façon notable après cinq ans [27].
• « L'opération fait de la place et règle le problème. » La décompression sous-acromiale ne s'est pas montrée supérieure à une opération factice à douze mois, ni à dix ans [23][24].
• « Je dois ménager le bras jusqu'à ce que cela aille mieux. » Un ménagement prolongé entraîne une perte de force et une raideur. La recommandation est d'adapter les activités contraignantes et de rester en mouvement [1].
• « Si cela fait mal pendant l'exercice, j'abîme quelque chose. » Une douleur passagère pendant l'exercice ne fait pas obstacle au succès, tant qu'elle s'atténue en une journée [17].
• « C'est ma posture qui est en cause. » Aucune anomalie de position uniforme de l'omoplate n'a pu être mise en évidence chez les personnes souffrant de l'épaule [21].
• « L'infiltration guérit l'épaule. » Le bénéfice de l'infiltration de cortisone est petit et dure quelques semaines [22]. Sa valeur tient à la fenêtre qu'elle ouvre pour les exercices.
• « Avec une épaule gelée, il faut étirer fort pour que cela se débloque. » L'évolution ne peut pas être raccourcie par des étirements intensifs. Dans un essai randomisé, l'attente surveillée a donné après un an une fonction semblable à celle obtenue par la physiothérapie [31].
• « Ultrasons, laser et ondes de choc sont des procédés modernes et donc efficaces. » Pour les ultrasons et le laser, il existe des indices d'un bénéfice à court terme en présence de dépôts calcaires, avec une faible certitude [19] ; pour les ondes de choc dans la douleur sous-acromiale, l'état des preuves va en sens contraire [20].
• « Si ce n'est pas parti après trois mois, cela ne partira jamais. » Environ 80 pour cent des personnes concernées s'améliorent dans l'année [1], et dans le suivi à dix ans, près de 80 pour cent s'étaient améliorées de manière satisfaisante [7].

22. Quand consulter

Faire évaluer immédiatement par un médecin :

• De la fièvre avec une épaule chaude, gonflée et très douloureuse.
• Douleur thoracique, essoufflement, nausées ou sueurs accompagnant la douleur d'épaule.
• Déformation marquée ou perte de force après une chute ou un traumatisme.
• Paralysie ou engourdissement croissants dans le bras.

Prendre rendez-vous dans les prochains jours :

• Perte de poids involontaire, sueurs nocturnes ou antécédent de cancer avec une douleur d'épaule.
• Troubles dans les deux épaules en même temps, raideur matinale de plus d'une heure, troubles dans d'autres articulations.
• Le bras ne peut plus être levé au-dessus de l'horizontale.

À aborder à l'occasion :

• La douleur nocturne empêche le sommeil depuis plusieurs semaines.
• Les troubles s'aggravent au fil des semaines au lieu de rester stables ou de s'améliorer.
• Un programme d'exercices mené avec soin n'a rien changé après trois mois.
• La mobilité diminue bien que vous fassiez les exercices. Cela peut évoquer une épaule gelée qui ne se révèle qu'au fil de l'évolution.

23. En résumé

Les douleurs de l'épaule sont fréquentes, sans gravité dans la très grande majorité des cas, et s'améliorent dans l'année chez environ quatre personnes concernées sur cinq. La tâche la plus importante du premier examen consiste à exclure les rares causes graves et à déterminer si la douleur provient bien de l'épaule. Une fois cela fait, le traitement se ressemble largement d'une forme à l'autre.

Une image au départ n'apporte en règle générale aucun bénéfice, car les anomalies de la coiffe des rotateurs sont presque toujours présentes chez les personnes de plus de 40 ans, y compris sans troubles. L'imagerie se justifie en présence de signes d'alerte, après un traumatisme, en cas de faiblesse croissante et lorsque les troubles s'aggravent.

La physiothérapie se compose d'une explication compréhensible, d'un aménagement du quotidien et d'un programme d'exercices qui intègre la rotation externe et les muscles guidant l'omoplate et qui progresse au fil des semaines. La démonstration que la force s'améliore ainsi est sans ambiguïté ; celle d'un avantage sur la douleur à un an ne l'est pas, car la plupart des personnes vont de toute façon mieux à ce moment-là. La plus grande étude sur le sujet montre qu'une seule bonne séance de conseil assortie d'un programme à domicile agit sur douze mois autant que six séances encadrées.

Médicaments et infiltrations de cortisone ont un rôle limité mais utile : ils ouvrent une fenêtre dans laquelle le mouvement et le sommeil redeviennent possibles. La décompression sous-acromiale n'est pas supérieure à une opération factice dans la douleur sous-acromiale sans rupture complète de tendon, pas même après dix ans. L'épaule gelée dure en moyenne 15 mois environ et guérit chez la très grande majorité des personnes sans intervention.

Ce que vous pouvez le plus influencer vous-même, c'est la régularité des exercices, l'augmentation progressive de la charge et la manière dont vous abordez vos propres attentes. Ce sont précisément ces trois points qui, dans les études, sont le plus nettement associés à une bonne évolution.

Bibliographie

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