1. Pourquoi ce texte ?
Deux personnes reçoivent le même jour le même compte rendu : « fissure du ménisque interne ». L'une a 24 ans et s'est tordu le genou au football ; depuis, il accroche à l'extension. L'autre a 58 ans, ne se souvient d'aucun événement particulier et a mal à la face interne du genou depuis six mois, de plus en plus.
À l'image, les deux se ressemblent. Leur traitement n'a rien à voir. Dans le genou jeune, il s'agit de sauver le ménisque – et pour cela, une opération est parfois la bonne voie. Dans le genou plus âgé, la lésion n'est généralement pas la cause des douleurs mais un signe d'accompagnement de l'usure, et l'opération n'apporte rien de démontré.
C'est peut-être la question la mieux étudiée de toute l'orthopédie. Il existe des essais dans lesquels une moitié des participants a reçu une véritable opération et l'autre une opération simulée – anesthésie, incisions cutanées, instruments dans l'articulation, mais rien de réséqué [9]. Personne ne savait qui avait reçu quoi, pas même les évaluateurs. De tels essais sont rares et exigeants, et leur résultat est net.
Malgré cela, l'opération du ménisque reste dans le monde entier l'une des interventions orthopédiques les plus fréquentes [24]. Entre ce que montrent les études et ce qui se pratique, il y a un écart.
Ce texte explique ce que fait le ménisque, pourquoi une fissure à l'image dit peu de chose sur les symptômes, en quoi consiste précisément le traitement conservateur – c'est-à-dire non chirurgical –, quand une opération est malgré tout la bonne voie, et à quoi ressemble la rééducation ensuite : différente après une résection partielle et après une suture. Toutes les affirmations sont référencées ; les chiffres entre crochets renvoient à la liste bibliographique à la fin.
Une remarque d'emblée : ce texte ne remplace pas un conseil individuel. Après une opération, c'est la clinique opératrice qui fixe le protocole de rééducation – il dépend de l'endroit exact de la suture et de sa solidité. Ce qui y a été décidé prime sur tout ce qui est décrit ici.
2. Ce qu'est le ménisque – et ce qu'il fait
Dans le genou se rencontrent deux os qui s'emboîtent mal : le fémur se termine par deux rouleaux arrondis, le plateau tibial est presque plat. Une boule sur une assiette. Les deux ménisques – l'un interne, l'autre externe – sont des disques de fibrocartilage en forme de croissant qui comblent cet espace. En coupe, ils sont en forme de coin : épais au bord externe, s'amincissant vers le centre de l'articulation.
De là découlent leurs fonctions [2], [3] :
- Répartir la pression. C'est la plus importante. Le ménisque agrandit considérablement la surface sur laquelle la charge se répartit. S'il disparaît, la même charge rencontre bien moins de cartilage – la pression par centimètre carré augmente d'autant.
- Amortir. Le tissu cède sous la charge et fait ressort.
- Guider et stabiliser. Le ménisque agit comme une cale qui freine le glissement des surfaces articulaires.
- Lubrifier et nourrir. Il répartit le liquide articulaire dont le cartilage tire sa nourriture.
Pour que la cale tienne, le ménisque est ancré au tibia à l'avant et à l'arrière – ces ancrages s'appellent les racines. Ils fonctionnent comme les haubans d'une tente : si le hauban lâche, l'ensemble s'affaisse même si la toile est intacte. Nous y revenons à la section 8.3, car en pratique ce point est souvent négligé.
2.1 Pourquoi l'emplacement de la lésion décide de tout
Le ménisque n'est vascularisé qu'à son bord externe. Les spécialistes distinguent trois zones [2] :
- Zone rouge – le tiers externe, bien vascularisé. Une lésion peut y cicatriser, suturée ou laissée telle quelle.
- Zone rouge-blanche – le tiers moyen, peu vascularisé. Cicatrisation possible, mais incertaine.
- Zone blanche – le tiers interne, non vascularisé. Une lésion n'y cicatrise pas. Soit on la laisse en paix, soit on retire le fragment libre.
Cette carte explique presque toutes les décisions des sections qui suivent. Qu'une suture soit possible ou non, qu'elle ait des chances de tenir, combien de temps dure la rééducation – tout cela dépend moins de la taille d'une lésion que de son emplacement. Dans le tiers interne, il n'y a rien à faire cicatriser ; la patience n'y est pas une stratégie.
3. Deux lésions totalement différentes
« Lésion méniscale » n'est pas un diagnostic mais deux. Ils partagent un nom et guère plus.
3.1 La lésion traumatique
Un tissu sain se déchire sous une contrainte suffisante : rotation sur la jambe en charge, accroupissement profond avec rotation, choc. C'est une lésion traumatique. Elle touche surtout des personnes de moins de quarante ans, souvent dans le sport. Typiquement, il y a un moment précis – les personnes savent dans quel mouvement cela s'est produit – suivi d'un gonflement en quelques heures à un jour.
Les formes portent des noms parlants : fissure longitudinale (dans le sens des fibres, souvent au bord externe – celle qui cicatrise le mieux), anse de seau (une longue fissure longitudinale dont le fragment détaché peut basculer dans l'articulation comme l'anse d'un seau), fissure radiaire (perpendiculaire aux fibres, elle interrompt l'anneau de tension) et languette (un lambeau qui peut se coincer).
Ici, la préservation du ménisque est l'objectif déclaré. La société européenne ESSKA l'écrit explicitement dans son consensus sur les lésions traumatiques : la préservation prime [29].
3.2 La lésion dégénérative
Un tissu qui perd, au fil des décennies, de sa teneur en eau et de son élasticité peut aussi se fissurer sans événement particulier. C'est une lésion dégénérative. L'ESSKA la définit comme une lésion survenant sans antécédent traumatique significatif chez une personne de plus de 35 ans [8]. Le début est typiquement progressif sur des semaines, et la forme la plus fréquente est la fissure horizontale – le ménisque se clive en une moitié supérieure et une moitié inférieure, comme un livre qui s'ouvre.
Le point décisif : une telle lésion est rarement un événement en soi. Elle fait le plus souvent partie d'une arthrose du genou débutante – souvent son premier signe visible. Davantage sur ce lien dans notre article Arthrose.
3.3 Pourquoi cette distinction change tout
Les deux types appellent des questions différentes :
- Pour la lésion traumatique : Peut-on sauver ce ménisque – et si oui, comment ?
- Pour la lésion dégénérative : Cette lésion cause-t-elle seulement les symptômes ?
La seconde question paraît étrange – la lésion est bien là et le genou fait bien mal. La section suivante montre pourquoi elle est néanmoins justifiée.
4. Ce que disent les images et les tests – et ce qu'ils ne disent pas
4.1 Des lésions chez des personnes sans douleurs
L'étude fondatrice vient de la cohorte de Framingham aux États-Unis. Près de mille personnes entre 50 et 90 ans, tirées de la population et non sélectionnées pour des problèmes de genou, ont passé une IRM du genou droit [4]. Résultat :
- Une lésion méniscale a été trouvée chez 19 pour cent des femmes de 50 à 59 ans – et chez 56 pour cent des hommes de 70 à 90 ans.
- 61 pour cent des personnes présentant une lésion à l'image n'avaient eu aucune douleur, gêne ou raideur dans ce genou au cours du mois précédent.
- Chez les personnes présentant une arthrose radiologique, une lésion était présente chez 63 pour cent de celles qui avaient mal – et chez 60 pour cent de celles qui n'avaient pas mal.
Ce dernier chiffre est le plus parlant. Une lésion était presque aussi fréquente chez les personnes douloureuses que chez les autres. Un constat aussi fréquent dans les deux groupes ne peut pas expliquer ce qui les différencie.
Une étude plus récente, avec des appareils modernes à haute résolution, a examiné 230 genoux de 115 adultes sans symptômes, âge médian 44 ans. Dans 97 pour cent des genoux, au moins une anomalie a été trouvée ; 30 pour cent avaient une lésion méniscale, le plus souvent horizontale (23 pour cent) [5]. Des anses de seau ont même été observées – dans des genoux qui ne faisaient pas mal.
Cela ne rend pas les images inutiles. Cela signifie : une lésion à l'image ne prouve pas qu'elle est la cause des symptômes. Elle doit correspondre à l'histoire et à l'examen.
4.2 Les manœuvres de l'examen clinique
L'examen comprend plusieurs manœuvres censées détecter une lésion méniscale – McMurray (fléchir et tourner le genou), douleur à la pression de l'interligne articulaire, test de Thessaly (rotation sur la jambe d'appui légèrement fléchie). Deux notions aident à lire les chiffres : la sensibilité indique combien de personnes réellement atteintes un test repère ; la spécificité, avec quelle fiabilité il reconnaît les personnes saines comme saines.
Une synthèse de neuf études portant sur 1234 personnes donne : McMurray, sensibilité 61 pour cent et spécificité 84 pour cent ; douleur à l'interligne, 83 et 83 pour cent ; test de Thessaly, 75 et 87 pour cent – avec une qualité méthodologique généralement faible des études sources [6]. Une grande étude néerlandaise portant sur 593 personnes ensuite arthroscopées a trouvé pour le test de Thessaly des valeurs encore plus faibles : sensibilité 64 pour cent, spécificité 53 pour cent. Conclusion des auteurs : le test n'est pas utile pour trancher la question « lésion ou pas » [7].
Nous faisons malgré tout ces tests – mais pas pour prouver une lésion. Ils montrent quels mouvements et quelles charges déclenchent les symptômes, et c'est précisément ce dont nous avons besoin pour le traitement. Aucune de ces manœuvres ne pose le diagnostic de « lésion méniscale ».
4.3 Quand une imagerie est nécessaire
Pour la lésion dégénérative, l'ESSKA retient : l'IRM n'est typiquement pas indiquée en première intention. Une radiographie standard est utile – non pour voir le ménisque (elle ne le montre pas) mais pour repérer une arthrose ou écarter des causes plus rares comme une fracture ou une tumeur [8]. Pour la lésion traumatique, l'ESSKA recommande l'IRM lorsqu'une opération est de toute façon envisagée, afin de repérer les lésions associées [29].
En pratique : si votre genou fait mal de plus en plus depuis des semaines sans accident, une IRM d'emblée est le plus souvent évitable. S'il s'est tordu lors d'un événement précis, s'il bloque ou paraît instable, elle a du sens.
5. La lésion dégénérative : les données les plus claires de l'orthopédie
Aucune autre opération orthopédique n'a été étudiée par autant d'essais de qualité que la méniscectomie partielle arthroscopique – l'ablation de la partie fissurée du ménisque par arthroscopie. Nous les passons en revue dans l'ordre, car le tableau ne convainc que dans son ensemble.
5.1 Opération contre opération simulée
L'essai finlandais FIDELITY a étudié 146 adultes de 35 à 65 ans, tous symptomatiques et porteurs d'une lésion dégénérative du ménisque interne confirmée à l'IRM et à l'arthroscopie, mais sans signe d'arthrose [9]. Par tirage au sort, une moitié a reçu la véritable résection partielle, l'autre une opération simulée : même préparation, mêmes incisions cutanées, mêmes bruits et mêmes gestes au bloc, même durée – mais rien n'a été retiré. Ni les personnes opérées ni les évaluateurs ultérieurs ne savaient qui appartenait à quel groupe.
À douze mois, aucune différence notable entre les groupes – ni sur les symptômes, ni sur la fonction. À deux ans non plus [10]. Les deux groupes allaient nettement mieux qu'avant. Mais cela ne venait manifestement pas de l'ablation du fragment méniscal.
À cinq ans, un nouveau bilan a été fait, cette fois aussi par radiographie et IRM. Sur les symptômes, l'égalité s'est maintenue. Sur les structures articulaires, une différence est apparue au détriment des opérés : ils présentaient un peu plus souvent une aggravation des signes radiologiques d'arthrose [11], et à l'IRM l'apparition d'ostéophytes (excroissances osseuses au bord de l'articulation, un signe d'arthrose) était presque trois fois plus fréquente [26]. Ce sont des constats d'imagerie, pas des symptômes, et les effectifs sont faibles. Mais ils pointent dans la même direction : l'intervention n'aide pas et nuit plutôt à l'articulation.
5.2 Opération contre entraînement
La deuxième question est plus pratique : si l'opération ne fait pas mieux que rien – fait-elle mieux que la physiothérapie ? Quatre grands essais l'ont examiné.
METEOR (États-Unis, 351 personnes de 45 ans et plus avec lésion méniscale et arthrose) a comparé opération plus physiothérapie à physiothérapie seule. À six mois, aucune différence fonctionnelle notable [12]. Environ 30 pour cent du groupe physiothérapie ont finalement opté pour une opération. À cinq ans, les scores de douleur des deux groupes étaient pratiquement identiques : d'environ 46 points au départ à environ 18 à deux ans, puis stables. 7,1 pour cent de l'ensemble des participants ont reçu une prothèse du genou en cinq ans – analysé selon le traitement réellement reçu, ce risque était accru dans le groupe opéré [13].
Kise (Norvège, 140 personnes, âge moyen tout juste 50 ans, 96 pour cent sans arthrose radiologique nette) a comparé douze semaines d'entraînement encadré à l'opération – chacun seul, sans combinaison. La différence à deux ans était de 0,9 point sur une échelle de 100 (intervalle de confiance −4,3 à 6,1), donc sans portée. À trois mois, le groupe entraînement avait la musculature de cuisse la plus forte. 19 pour cent du groupe entraînement se sont finalement fait opérer – sans bénéfice supplémentaire [14].
ESCAPE (Pays-Bas, 321 personnes de 45 à 70 ans) a comparé l'opération à 16 séances de physiothérapie. Cet essai testait la non-infériorité – la question n'était donc pas « la physiothérapie fait-elle mieux ? » mais « n'est-elle pas nettement moins bonne ? ». Elle n'était pas moins bonne, ni à deux ans [15] ni à cinq ans. À cinq ans, les deux groupes s'étaient nettement améliorés (29,6 contre 25,1 points), la différence restait largement dans la limite fixée d'avance, et l'arthrose progressait au même rythme dans les deux groupes. Conclusion des auteurs : la physiothérapie devrait être le traitement de choix [16].
Une revue de neuf essais a traduit l'effet de l'opération sur la douleur en un chiffre parlant : il correspond à 2,4 millimètres sur une échelle de douleur de 100 millimètres – un avantage qu'il faut mesurer à la règle et qui disparaît complètement après un à deux ans [18]. La synthèse Cochrane de 2022 aboutit à la même conclusion pour la comparaison avec l'opération simulée, avec un niveau de preuve élevé : peu ou pas de différence sur la douleur et la fonction [19].
5.3 Et chez les personnes plus jeunes ?
Tous les essais cités jusqu'ici concernaient des personnes de 35 ou 45 ans et plus. L'essai danois DREAM a posé la question pour la première fois chez de jeunes adultes : 121 personnes de 18 à 40 ans avec une lésion méniscale confirmée à l'IRM et pour laquelle une opération était prévue. L'opération précoce (résection partielle ou suture) a été comparée à douze semaines d'entraînement encadré et d'éducation – avec la possibilité d'opérer plus tard si nécessaire [17].
À un an, l'opération précoce n'était pas supérieure (différence 5,4 points, intervalle de confiance −0,7 à 11,4). Les deux groupes se sont améliorés de façon notable. Environ une personne sur quatre du groupe entraînement s'est tout de même fait opérer dans l'année.
Prudence dans l'interprétation : cet essai ne dit pas qu'il ne faut jamais opérer un jeune avec une lésion méniscale. Il dit que chez la plupart, il est défendable de commencer par l'entraînement en gardant l'opération ouverte – et que ce temps n'est pas perdu. Les genoux bloqués et certaines formes de lésion en sont exclus (section 8).
5.4 « Mais mon genou bloque »
L'objection la plus fréquente à tous ces essais : cela vaut peut-être pour une douleur sourde, mais si le genou accroche ou bloque, il faut bien retirer le fragment.
Cela aussi a été étudié, chez les mêmes participants de FIDELITY. Avant l'opération, 46 pour cent des personnes réellement opérées ensuite et 49 pour cent des opérées simulées rapportaient des accrochages ou des blocages occasionnels. Aux contrôles, ces chiffres étaient respectivement de 49 et 43 pour cent – aucune différence entre les groupes. Même chez celles qui avaient déjà ces plaintes auparavant, retirer le fragment n'a rien apporté [23].
L'explication est dérangeante mais logique : ce que les gens décrivent comme un « accrochage » ne vient généralement pas du ménisque. Un genou qui hésite brièvement parce que le muscle de la cuisse ne lui fait pas confiance donne une sensation très semblable.
À distinguer nettement du vrai blocage – lorsque le genou ne s'étend mécaniquement plus parce que quelque chose s'interpose. C'est autre chose et cela demande un avis rapide (section 8.1).
5.5 Ce que les sociétés savantes en ont tiré
- ESSKA (Europe, 2016) : la méniscectomie partielle ne doit pas être proposée en première intention pour une lésion dégénérative. Elle n'entre en question qu'après une évaluation soigneuse et lorsque le traitement non chirurgical n'a pas suffisamment agi [8].
- Panel de recommandations du BMJ (international, 2017) : recommandation forte contre l'arthroscopie chez la quasi-totalité des personnes présentant une atteinte dégénérative du genou [20].
- Société britannique BASK (2019) : même tableau, avec la précision qu'un traitement non chirurgical doit avoir eu lieu avant toute opération du ménisque [21].
- Suisse : la liste Top-5 de l'orthopédie et de la traumatologie du programme « smarter medicine » place en tête : pas de débridement arthroscopique en première intention pour une arthrose du genou. Le traitement conservateur – médicamenteux ou physiothérapeutique – est le premier choix ; l'arthroscopie peut aider lorsque le symptôme principal est un vrai blocage dû à une languette méniscale ou à un corps étranger articulaire [22].
Quatre instances indépendantes, un même message. En médecine, cela n'a rien d'évident.
6. Pourquoi réséquer n'est pas anodin
On pourrait objecter à un traitement inefficace qu'au moins il ne fait pas de mal. Pour la méniscectomie partielle, ce n'est pas tout à fait exact.
6.1 Les risques à court terme
Une analyse de l'ensemble de ces interventions en Angleterre sur vingt ans – près de 700 000 opérations exploitables – a trouvé une complication grave dans les 90 jours chez 0,317 pour cent des cas. Parmi elles, 546 embolies pulmonaires (0,078 pour cent) et 944 infections ayant nécessité une nouvelle opération (0,135 pour cent) [24].
Ce sont de petits chiffres, et les auteurs le soulignent. Mais ils font aussi le calcul inverse : pour 1390 arthroscopies non réalisées, une embolie pulmonaire serait évitée ; pour 749, une infection articulaire. Pour une intervention pratiquée des millions de fois, cela représente un nombre absolu considérable de dommages évitables – évitables parce que l'intervention n'apporte rien dans les lésions dégénératives. Une revue plus ancienne rapportait en outre un peu plus de quatre thromboses veineuses profondes symptomatiques pour 1000 interventions [18].
6.2 La question à long terme
Plus important que les complications immédiates, rares : ce qu'il advient de l'articulation ensuite. Le ménisque répartit la pression ; en retirer une partie réduit durablement la surface portante.
Dans une cohorte américaine de longue durée portant sur des personnes arthrosiques du genou, la probabilité de recevoir plus tard une prothèse du genou était environ trois fois plus élevée après une méniscectomie partielle que chez des personnes comparables non opérées (18,8 contre 11,1 pour cent) [25].
Ce type d'étude observationnelle a une faiblesse connue : les personnes opérées ont probablement au départ le genou en plus mauvais état. La comparaison ne montre donc pas avec certitude ce que fait l'opération. Rapprochée des constats d'imagerie de l'essai contre opération simulée [11], [26], elle dessine toutefois un tableau cohérent – et en tout cas aucun indice que la résection partielle protège l'articulation.
Conclusion pratique : le tissu méniscal n'est pas remplaçable. Ce qui est retiré reste retiré. D'où l'intérêt de la retenue – et d'où la préférence pour la suture, là où elle est possible (section 9).
7. Le traitement conservateur : ce qui se passe concrètement
« Conservateur » sonne comme « attendre ». C'est le contraire qui est visé. Les programmes qui ont si bien fonctionné dans les essais étaient exigeants : chez Kise, douze semaines avec deux à trois séances encadrées par semaine [14] ; dans ESCAPE, 16 séances [15] ; dans DREAM, douze semaines d'entraînement et d'éducation [17]. Aucun de ces programmes ne consistait en massages et en chaleur.
7.1 Les premières semaines : calmer l'irritation
Un genou gonflé et chaud se renforce mal – le gonflement inhibe le muscle de la cuisse et l'articulation ne s'étend pas complètement. Au début figurent donc :
- Adapter la charge, pas la supprimer. Moins de ce qui irrite le genou (accroupissement profond, rotation en charge, longues descentes d'escalier), mais continuer à marcher et à bouger.
- Assurer l'extension complète. Un genou qui ne s'étend pas entièrement modifie la marche et surcharge l'autre côté. C'est un sujet dès le premier jour.
- « Rallumer » la cuisse. Contraction volontaire du muscle extenseur, jambe tendue, plusieurs fois par jour. Ce n'est pas encore du renforcement, mais le rétablissement de la commande musculaire.
- Le froid, s'il fait du bien. Contre l'irritation, pas comme traitement de la lésion.
Cette phase dure rarement plus de deux à trois semaines. Qui, après quatre semaines, en est encore à glacer et à ménager s'est enlisé.
7.2 La force est le cœur du traitement
Le ménisque lui-même ne s'entraîne pas – c'est un tissu sans composante musculaire. Ce qui s'entraîne, c'est tout ce qui le décharge : l'extenseur de la cuisse à l'avant (quadriceps), les fléchisseurs à l'arrière, les muscles fessiers et de la hanche, et le mollet. Un genou dont la musculature absorbe la charge en transmet moins au cartilage articulaire.
Que cela agisse de façon mesurable, l'essai norvégien le montre particulièrement bien : à trois mois, le groupe entraînement avait nettement plus de force de cuisse et de meilleurs résultats aux tests de performance que le groupe opéré [14], [28]. Sur la douleur, match nul – sur la force, non.
Un cadre utilisable pour le dosage :
- Deux à trois séances par semaine, pendant au moins trois mois. Comptez un trimestre, pas quinze jours.
- Choisir une résistance permettant 8 à 12 répétitions propres – une répétition étant un mouvement complet aller-retour, par exemple se lever d'une chaise et se rasseoir. À la fin, il doit rester l'impression que deux à quatre de plus auraient été possibles. Si vous en réussissez soudain 15 sans peine, on augmente.
- La progression est le principe actif. Un programme inchangé depuis six mois maintient l'état – il ne l'améliore plus.
- Entraîner les deux jambes, pas seulement celle qui est atteinte.
La façon de construire un renforcement et ce qui y compte vraiment sont détaillés dans notre article Renforcement musculaire.
7.3 Schémas de mouvement et équilibre
Au-delà de la force brute, la manière dont la jambe encaisse la charge compte. Beaucoup de personnes ayant des problèmes de genou laissent le genou partir vers l'intérieur en se levant, en montant les escaliers ou en atterrissant, et reportent le poids sur l'autre jambe – souvent sans s'en rendre compte. Cette habitude persiste même quand la douleur diminue.
Cela s'entraîne par des exercices unipodaux, des tâches d'équilibre, des réceptions contrôlées et des mouvements comportant une rotation – à un niveau de difficulté qui reste maîtrisable proprement. C'est le deuxième pilier des programmes utilisés dans les essais, et il figure explicitement dans la ligne directrice physiothérapeutique sur les lésions méniscales et cartilagineuses [1].
7.4 Quelle douleur est admissible pendant l'exercice ?
Une approche éprouvée pour les problèmes articulaires : tolérer pendant l'exercice une douleur jusqu'à environ 5 sur 10, à condition qu'elle revienne au niveau habituel en 24 heures. Si le genou est plus gonflé et nettement plus raide le lendemain, la charge était trop élevée.
C'est un repère, pas une loi de la nature – parlez-en avec votre physiothérapeute. L'essentiel est ce que cela ne signifie pas : « plus ça fait mal, mieux c'est » est faux.
7.5 Comment savoir si cela agit
La douleur est un mauvais indicateur précoce – elle fluctue. Plus parlantes sont les choses qui se comptent :
- Combien de fois pouvez-vous vous lever d'une chaise en 30 secondes ?
- Combien de marches montez-vous d'affilée sans avoir besoin de la rampe ?
- Combien de temps tenez-vous en équilibre sur la jambe atteinte ?
- Quelle distance parcourez-vous avant que le genou ne se manifeste ?
Ces valeurs sont mesurées au début puis de nouveau après quatre à six semaines. Si elles s'améliorent, le programme est le bon – même si la douleur est encore là. Si rien ne s'est amélioré après huit à douze semaines d'entraînement régulier, la situation doit être réévaluée. C'est précisément le moment où les recommandations autorisent enfin à poser la question d'une opération [8].
8. Quand une opération a malgré tout du sens
Les essais n'impliquent pas que les opérations du ménisque soient superflues. Ils impliquent qu'elles n'aident pas dans le cas le plus fréquent – la lésion dégénérative chez une personne de plus de 40 ans. Il existe des situations où elles sont justifiées.
8.1 Le vrai blocage
Lorsqu'un fragment détaché – classiquement une anse de seau basculée – est coincé dans l'articulation, le genou ne s'étend mécaniquement plus complètement. Non pas « cela fait mal de l'étendre », mais : cela ne va pas, même si quelqu'un aide doucement. C'est un cas pour une évaluation orthopédique rapide ; on y opère, et de préférence en resuturant l'anse de seau plutôt qu'en la retirant [29]. La liste Top-5 suisse mentionne aussi explicitement cette exception [22].
La différence avec l'« accrochage » de la section 5.4 est importante : là il s'agit d'une sensation, ici d'un blocage mécanique constatable.
8.2 La lésion traumatique chez une personne jeune et active
Une fissure longitudinale au bord externe vascularisé d'un genou de 25 ans a de bonnes chances de cicatriser – si elle est suturée. Cette chance s'épuise avec le temps ; une lésion ancienne et effilochée ne peut plus être rapprochée utilement. L'ESSKA considère ici la préservation comme l'objectif prioritaire et recommande la suture pour les lésions traumatiques suturables [29]. Que la base scientifique en soit plus mince que pour les lésions dégénératives, le même document le dit ouvertement : sur 27 questions, une seule a pu recevoir une réponse au plus haut niveau de preuve.
L'essai DREAM nuance quelque peu : chez les jeunes adultes aussi, l'opération précoce n'a en moyenne pas fait mieux que l'entraînement avec l'option d'opérer plus tard [17]. Les deux ensemble donnent une attitude raisonnable : pas de précipitation dans les cas incertains, mais pas de retard lorsqu'une lésion bien suturable est présente.
8.3 La lésion de la racine – le cas particulier souvent méconnu
Si l'ancrage du ménisque au tibia (la « racine ») se désinsère, le ménisque perd sa mise en tension et glisse latéralement hors de l'articulation sous charge. Les spécialistes parlent d'extrusion. Le ménisque est alors encore présent mais sans fonction – sur le plan biomécanique, cela équivaut à peu près à son ablation complète [30].
C'est pourquoi cette lésion doit être prise au sérieux. Un suivi d'au moins cinq ans a comparé, pour les désinsertions de la racine postérieure du ménisque interne, la résection partielle (20 personnes) à la réinsertion (37 personnes). Les deux groupes se sont d'abord améliorés, mais les personnes réinsérées avaient au final de meilleurs scores, moins de progression de l'arthrose et moins de pincement de l'interligne. La différence la plus frappante : 35 pour cent des personnes réséquées avaient une prothèse du genou à cinq ans – aucune dans le groupe suture [31].
L'étude est petite et non randomisée ; les deux groupes pouvaient différer dès le départ. Mais la direction correspond à la biomécanique. Une lésion de la racine relève d'un avis orthopédique rapide. Elle survient souvent sans événement marquant – parfois un simple relevé depuis la position accroupie suffit –, provoque une douleur soudaine et vive à la face interne postérieure du genou, et se voit facilement étiquetée « élongation musculaire ».
9. Suture ou résection partielle – la différence décisive
Si l'on opère, il y a pour l'essentiel deux voies :
- Résection partielle (méniscectomie partielle) : le fragment fissuré et libre est retiré. L'intervention est courte, l'appui ensuite libre, les symptômes s'amendent vite. Le prix : durablement moins de ménisque.
- Suture (réinsertion méniscale) : les berges sont rapprochées par des fils ou de petites ancres afin qu'elles cicatrisent. Le ménisque est conservé. Le prix : une rééducation nettement plus longue et plus stricte – et une suture peut lâcher.
Ce qui plaide pour la suture. Une analyse de registre suédoise a suivi 2487 personnes de 16 à 45 ans après une lésion méniscale traumatique, jusqu'à 17 ans. La proportion ayant consulté pour une arthrose du genou était de 17 pour cent après résection partielle, 10 pour cent après suture et 2,3 pour cent dans la population générale [27]. La suture fait donc mieux – mais même après une suture, le risque reste au moins deux fois supérieur à celui des personnes sans lésion méniscale. Ici encore une réserve : on suture ce qui est suturable, et ce sont plutôt les lésions les plus favorables.
Ce qui plaide contre la suture. Elle ne tient pas toujours. Une synthèse de 13 études avec au moins cinq ans de recul a trouvé un taux d'échec de 23 pour cent – soit près d'une suture sur quatre, comptée comme réintervention ou symptômes persistants [32]. Chez les sportifs, une revue distincte l'établit à 21 pour cent [35]. Quand une suture échoue, la résection partielle suit le plus souvent malgré tout.
Voilà l'arbitrage honnête : environ une suture sur quatre ne tient pas – et les trois qui tiennent épargnent à une personne du tissu méniscal pour les cinquante prochaines années. La voie appropriée dans chaque cas est décidée par le chirurgien selon la forme de la lésion, sa localisation, l'âge et la qualité du tissu. En tant que patiente ou patient, vous pouvez poser la question – « une suture est-elle possible chez moi ? » est légitime et n'est pas toujours abordée spontanément.
10. Après une résection partielle : la rééducation
Après une méniscectomie partielle, il n'y a rien à protéger – rien n'a été rapproché qui devrait cicatriser. L'appui et la mobilité sont donc en règle générale libres d'emblée, selon ce que les symptômes permettent. C'est précisément pour cela que l'intervention est souvent perçue comme « petite ».
Elle ne l'est pourtant pas dans son suivi. Le genou était irrité avant l'opération et le muscle de la cuisse affaibli en conséquence ; l'opération accentue cela à court terme. Qui reprend simplement son quotidien ensuite emporte le déficit de force avec lui.
10.1 Ce qu'apporte la rééducation
Une synthèse de 18 essais randomisés sur la physiothérapie après méniscectomie partielle montre : une thérapie encadrée en complément d'un programme à domicile améliore la fonction davantage qu'un programme à domicile seul (différence 10,3 points, intervalle de confiance 1,3 à 19,3), de même que la flexion du genou (9,1 degrés, intervalle de confiance 3,7 à 14,5) [36]. Les auteurs signalent eux-mêmes la qualité limitée des études incluses.
Tout le monde n'a pas besoin d'un programme complet. Une personne qui marchait bien avant l'opération, jeune et qui retrouve vite une marche normale s'en sort souvent avec une instruction et un programme à domicile. Une personne déjà affaiblie auparavant, plus âgée ou exerçant un travail physique tire profit d'une thérapie encadrée.
10.2 Un déroulement habituel
- Semaines 0 à 2 : faire baisser le gonflement, rétablir l'extension complète, contracter volontairement la cuisse, marcher normalement sans boiter. Cannes uniquement tant que la marche ne serait pas correcte sans elles.
- Semaines 2 à 6 : renforcement avec résistance croissante, exercices unipodaux, équilibre, vélo. Retour aux charges du quotidien.
- Semaines 6 à 12 : charges plus lourdes, sauts et réceptions selon l'objectif, mouvements proches de la pratique sportive. Retour au sport selon des critères, pas selon une date (section 12).
Le retour à un travail de bureau est en général possible en quelques jours à deux semaines, un travail physique demande plus de temps. Ces indications sont empiriques et dépendent fortement du métier.
11. Après une suture méniscale : la rééducation
Ici, tout est différent. Il y a une suture qui doit tenir et un tissu qui doit cicatriser. Cela prend des mois, pas des semaines.
11.1 Appui et flexion : ce que disent les études
Traditionnellement, les personnes suturées restaient longtemps sans appui – six semaines de cannes, flexion limitée par une attelle. La nécessité de cette prudence a été examinée.
Une revue de 15 études comportant 17 protocoles de rééducation différents a comparé des programmes « accélérés » (appui complet précoce et mobilité libre) à des protocoles diversement restrictifs. Résultat : des taux de succès comparables ; la mobilité précoce et l'appui précoce n'ont pas eu d'influence défavorable perceptible sur le résultat [33]. Un suivi de 157 personnes suturées sur au moins cinq ans n'a lui non plus trouvé aucune différence de taux d'échec entre l'appui immédiat selon tolérance et la décharge traditionnelle – les lésions étudiées étaient longitudinales et périphériques [34].
Deux réserves accompagnent cela. Premièrement, il s'agit de travaux rétrospectifs et de synthèses, pas d'essais randomisés. Deuxièmement – et c'est plus important – cela vaut pour les fissures longitudinales périphériques. Pour les fissures radiaires, les sutures de racine et les reconstructions complexes, les consignes sont plus strictes, car la flexion en charge y tire directement sur la suture.
En pratique : le protocole de rééducation vient du bloc opératoire, pas d'un manuel et pas de ce texte. Demandez ce qui vaut pour votre lésion : quel appui, quelle flexion, pendant combien de temps ? Un bon protocole répond aux trois questions par des chiffres.
11.2 Ce qui est protégé dans tous les cas
Tous protocoles confondus, certains mouvements sont évités les premiers mois parce qu'ils écartent les berges de la lésion :
- Flexion profonde en charge – squat profond, s'accroupir, s'asseoir sur les talons. La partie postérieure du ménisque est alors comprimée entre les os et repoussée vers l'arrière.
- Rotation sur la jambe en charge – se retourner avec le pied posé, changer de direction.
- Sauts et réceptions, jusqu'à autorisation.
Ces trois points valent typiquement environ trois à quatre mois. Ce qui est en revanche tout à fait possible pendant ce temps : le renforcement dans l'amplitude autorisée, le vélo sans selle basse, la rééducation de la marche, l'équilibre, l'entraînement du haut du corps et de la jambe opposée. Le repos n'est pas le programme – la restriction porte sur certaines directions de mouvement, pas sur l'entraînement en soi.
11.3 Le déroulement habituel par phases
À titre de cadre général – votre clinique peut s'en écarter, et c'est alors elle qui fait foi :
- Semaines 0 à 6 : phase de protection. Appui et flexion selon consigne, souvent avec attelle. Assurer l'extension complète, activer la cuisse, contrôler le gonflement, travail de force dans l'amplitude autorisée.
- Semaines 6 à 12 : phase de construction. Mobilité entièrement libérée, appui normalisé, renforcement progressif, exercices unipodaux, équilibre. Vélo et natation (sans brasse) sont généralement possibles.
- Mois 3 à 5 : phase de performance. Flexion plus profonde en charge introduite par étapes, travail de saut et de réception, changements de rythme, changements de direction de difficulté croissante.
- À partir du mois 5 : retour au sport – selon des critères (section 12).
La synthèse de 28 études portant sur 664 personnes après suture méniscale isolée indique un retour au sport en moyenne entre 4,3 et 6,5 mois ; 89 pour cent ont retrouvé leur niveau d'avant la blessure [35]. Ces chiffres sont encourageants – ils proviennent toutefois de groupes majoritairement jeunes et sportifs.
11.4 Deux cas particuliers
Après une suture de racine, on procède habituellement plus strictement : décharge partielle plus longue, limitation plus serrée de la flexion, évitement particulièrement rigoureux de l'accroupissement profond. La raison est mécanique – c'est précisément en flexion profonde que le ménisque tire sur l'insertion réparée.
Suturés en même temps qu'une plastie du ligament croisé, les ménisques cicatrisent en général mieux que suturés isolément, parce que l'articulation entre en contact avec du sang après l'intervention, ce qui stimule la cicatrisation. La rééducation suit alors le ligament croisé, complétée par les consignes méniscales – habituellement, c'est le ligament qui est la partie la plus lente.
12. Retour au travail et au sport : des critères plutôt qu'un calendrier
À la question « quand pourrai-je de nouveau ? », on répond volontiers par un nombre de semaines. C'est commode et imprécis. Le tissu cicatrise selon une durée, la capacité de charge se construit par l'entraînement – et les deux n'avancent pas au même rythme.
Mieux valent des critères vérifiables. Les plus courants sont :
- Aucun gonflement après l'effort, pas d'épanchement.
- Extension complète et flexion suffisante pour le sport concerné.
- Force d'au moins 90 pour cent par rapport au côté sain – mesurée, pas estimée.
- Tests de saut d'au moins 90 pour cent par rapport au côté sain, pour les sports avec sauts et changements de direction.
- Aisance dans les mouvements propres au sport à pleine vitesse.
Pour le choix de tels tests après une blessure du genou, il existe désormais une analyse systématique de leurs qualités de mesure issue du groupe de travail international OPTIKNEE [38]. Plus important que le choix d'un test particulier : que l'on mesure, et que l'on utilise le même test avant et après.
Le même groupe a également réuni ce qui compte à long terme pour l'articulation après une blessure du genou : construire force et capacité de charge, rester physiquement actif, surveiller le poids corporel et accompagner l'évolution sur des années au lieu de clore la prise en charge au retour au sport [37]. C'est la véritable tâche à long terme après une lésion méniscale – plus importante que la question de savoir si l'on a opéré ou non.
Pour le travail, le principe est le même en plus simple : le travail de bureau est possible tôt, un travail avec agenouillement, échelles, port de charges et accroupissements demande la capacité correspondante. Évoquez en thérapie les exigences concrètes de votre poste – elles peuvent s'entraîner.
13. Où, à quelle fréquence et combien de temps
Aucune recommandation ne fixe un nombre de séances. Ce que proposent les essais, ce sont les programmes eux-mêmes : ESCAPE travaillait avec 16 séances sur environ huit semaines [15], l'essai norvégien avec deux à trois séances encadrées par semaine sur douze semaines [14], DREAM avec douze semaines d'entraînement et d'éducation [17].
En Suisse, une prescription médicale couvre neuf séances [39]. Pour un traitement conservateur de trois mois, une à deux prescriptions suffisent en règle générale, à condition de s'entraîner de manière autonome entre les rendez-vous. Après une suture méniscale, il en faut le plus souvent davantage, car les phases durent plus longtemps et les autorisations se donnent par étapes.
Le point décisif est de toute façon ailleurs : ce qui se passe entre les rendez-vous agit plus que leur nombre. Deux séances encadrées par semaine sans programme à domicile valent moins qu'une séance toutes les deux semaines assortie d'un travail personnel régulier. C'est exactement ce que montre aussi la revue sur la rééducation après méniscectomie partielle : c'est la combinaison thérapie encadrée et programme à domicile qui a le mieux fonctionné [36].
14. Quand cela ne se passe pas bien
Le genou reste gonflé. Un épanchement qui revient après chaque séance est un signal de charge, pas un hasard. Le plus souvent, le dosage n'est pas juste – plus rarement, autre chose se cache derrière. Signalez-le ; c'est la charge que l'on adapte, pas l'entraînement que l'on supprime.
L'extension manque toujours. Après deux à trois semaines, le genou devrait s'étendre complètement. Si un blocage persiste, cela demande une évaluation – avec une anse de seau basculée, attendre est la mauvaise réponse.
La douleur persiste alors que la force augmente. Cela arrive. Souvent une arthrose débutante est en cause ; son traitement va dans la même direction mais demande plus de souffle – voir notre article Arthrose. Parfois la cause n'est même pas dans l'articulation.
La peur du mouvement. Qui craint d'abîmer son genou le sollicite moins. Moins solliciter, c'est s'affaiblir. S'affaiblir, c'est avoir plus de symptômes – et donc plus de raisons d'être prudent. Ce cercle est bien connu après une blessure du genou et il se traite ; cela commence le plus souvent par une explication. Savoir qu'une jambe entraînée protège le genou change étonnamment beaucoup de choses.
Après une suture : accrochages qui réapparaissent ou gonflement soudain. Cela peut signaler un échec de la suture et relève de la clinique opératrice – pas de la prochaine séance de physiothérapie.
15. Un calendrier réaliste
Valeurs indicatives issues de la littérature citée et de la pratique, non des prescriptions. Les évolutions individuelles s'en écartent, vers le haut comme vers le bas.
Traitement conservateur, lésion dégénérative :
- Semaines 1 à 3 : calmer l'irritation, assurer l'extension, réactiver la cuisse, adapter les charges du quotidien.
- Semaines 3 à 12 : la véritable phase d'entraînement, deux à trois séances par semaine. C'est là que se produit l'essentiel de l'amélioration [14].
- Mois 3 à 6 : poursuite de la construction, retour à des activités plus exigeantes. Dans les essais, les deux groupes ont continué à s'améliorer sur deux ans [16].
- Après douze semaines sans aucune amélioration, la situation doit être réévaluée.
Après une résection partielle : quotidien en quelques jours à quelques semaines, sport selon critères le plus souvent entre la 6e et la 12e semaine.
Après une suture : phase de protection d'environ six semaines, construction jusqu'au 3e mois, retour au sport en moyenne entre 4,3 et 6,5 mois [35], plus tard pour les sutures de racine et les reconstructions complexes.
16. Sept malentendus fréquents
« L'IRM montre une lésion – cela explique mes douleurs. »
61 pour cent des personnes présentant une lésion méniscale à l'image n'avaient eu aucune plainte le mois précédent, et chez les personnes arthrosiques une lésion est presque aussi fréquente chez celles qui ont mal (63 pour cent) que chez celles qui n'ont pas mal (60 pour cent) [4]. La lésion fait partie du tableau, mais pas automatiquement de la cause.
« Un ménisque fissuré doit être retiré, sinon cela s'aggrave. »
Pour la lésion dégénérative, c'est le contraire qui est documenté : la résection partielle n'a pas fait mieux qu'une opération simulée [9], [10], et à cinq ans les personnes opérées présentaient plutôt davantage de signes d'arthrose [11], [26].
« La physiothérapie est la solution de repli si l'on ne veut pas être opéré. »
Dans l'essai néerlandais, la physiothérapie n'était pas inférieure à l'opération, ni à deux ans ni à cinq ans ; les auteurs la désignent expressément comme le traitement à privilégier [16]. Dans l'essai norvégien, le groupe entraînement faisait même mieux sur la force musculaire [14].
« Si mon genou accroche, seule l'opération aide. »
C'est précisément ce qui a été testé dans l'essai contre opération simulée : pour les accrochages et les blocages occasionnels, retirer le fragment méniscal n'a apporté aucun avantage [23]. Le vrai blocage mécanique est autre chose – il demande une évaluation rapide.
« L'arthroscopie est une petite intervention, autant la faire. »
Dans les 90 jours, 0,3 pour cent des personnes subissent une complication grave, dont des embolies pulmonaires et des infections nécessitant de nouvelles opérations [24]. Le risque est faible, mais il n'est pas nul – et pour une intervention sans bénéfice, tout risque est de trop.
« Après une suture méniscale, il faut se ménager. »
Ce que l'on ménage, ce sont certains mouvements – flexion profonde en charge, rotation sur la jambe d'appui, sauts. L'entraînement, lui, démarre dès le début, dans l'amplitude autorisée. La mobilité précoce et l'appui précoce n'ont pas dégradé les taux de succès dans les travaux disponibles [33], [34].
« Au bout de six semaines, ce sera réglé. »
En traitement conservateur, l'essentiel du travail se situe entre la 3e et la 12e semaine [14] ; après une suture, le retour au sport se situe en moyenne autour de six mois [35]. Six semaines, c'est une étape.
17. Quand nous contacter
Consulter rapidement un médecin :
- Le genou ne s'étend mécaniquement plus complètement – suspicion de vrai blocage.
- Douleur soudaine et vive à la face interne postérieure du genou, souvent en se relevant d'une position accroupie, suivie d'un gonflement – suspicion de lésion de la racine.
- Le genou se dérobe.
- Fièvre, rougeur, chaleur, douleur croissante après une opération – suspicion d'infection.
- Douleurs du mollet apparues récemment, gonflement d'une seule jambe, essoufflement ou douleur thoracique après une opération – suspicion de thrombose ou d'embolie pulmonaire.
À signaler en physiothérapie :
- Le genou est nettement plus gonflé après chaque séance et bouge moins bien le lendemain.
- L'extension complète manque encore après deux à trois semaines.
- Vous ne parvenez pas à contracter volontairement la cuisse ni à soulever la jambe tendue.
- Après huit à douze semaines d'entraînement régulier, aucune des valeurs mesurées ne s'est améliorée.
- Vous évitez des mouvements par crainte d'abîmer le genou.
- Vous avez un objectif dont il n'a jamais été question – retourner en montagne, retourner sur le terrain, remonter à l'échelle.
Ce qui vous attend dans notre cabinet : d'abord le classement – lésion traumatique ou dégénérative, avec ou sans blocage, avec ou sans arthrose. Ensuite un bilan initial (mobilité, périmètre, force et commande de la cuisse, test de relevé de chaise, marche, équilibre, et tests de saut en cas d'objectifs sportifs). De là un programme d'entraînement avec des étapes de progression claires et un programme à domicile pour l'intervalle. Après quatre à six semaines, nouvelle mesure. Si rien ne bouge malgré un entraînement régulier, cela retourne à l'évaluation médicale – et inversement, nous le disons aussi lorsque nous estimons qu'un avis orthopédique est nécessaire.
18. En résumé
Une lésion méniscale, c'est deux choses très différentes. Dans un genou jeune après un accident, il s'agit de sauver un tissu qui ne repousse pas – une suture peut y être la bonne voie, au prix d'une rééducation longue et par étapes. Dans un genou de plus de quarante ans sans accident, la lésion est le plus souvent un signe d'accompagnement de l'usure, et là, la question est aussi bien étudiée que presque rien d'autre en orthopédie : la résection partielle n'est supérieure ni à une opération simulée, ni à la physiothérapie.
Ce qui agit à la place n'a rien de spectaculaire et demande des efforts : trois mois de renforcement deux à trois fois par semaine avec une charge croissante, plus l'équilibre et les schémas de mouvement, plus un programme à domicile entre les rendez-vous. Le résultat est en moyenne le même qu'après une opération – avec plus de force musculaire, sans risque opératoire et sans perte définitive de tissu méniscal.
Des raisons claires d'opérer subsistent : le vrai blocage, une lésion bien suturable chez une personne jeune et active, la lésion de la racine. Et une question subsiste, que vous pouvez poser avant toute opération : « Ma lésion est-elle suturable – et que se passe-t-il si nous nous entraînons d'abord trois mois ? »
Un genou porteur d'une lésion méniscale n'est pas un genou abîmé qu'il faudrait désormais ménager. C'est un genou qui a besoin d'un environnement plus fort.
Si vous souhaitez travailler le fait de vous lever et de descendre tout en apprenant quelque chose sur le genou : notre jeu d'apprentissage Kniewerk vous mène de la vallée au sommet en quinze flexions propres. Il ne remplace pas la thérapie – mais il rend le rythme et la profondeur perceptibles.
Bibliographie
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[39] Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV), SR 832.112.31, Art. 5 (Physiotherapie). Zusammengefasst in: FMH. Verordnung von Physiotherapie im KVG-Bereich – Frequently Asked Questions. Stand 31.10.2022. fmh.ch (PDF)