La physiothérapie après une prothèse du genou – Savoir

1. Pourquoi ce texte ?

Six semaines après l'opération, deux personnes attendent dans la salle d'attente. Toutes deux ont reçu la même prothèse du même chirurgien, toutes deux ont un peu plus de septante ans. L'une dit : « La douleur a disparu, mais cette jambe n'est pas la mienne. » L'autre dit : « Je remonte déjà en montagne – c'est seulement descendre les escaliers que je n'ose pas. »

Toutes deux décrivent le même phénomène. Une prothèse du genou remplace une surface articulaire abîmée. Elle ne remplace ni un muscle, ni l'équilibre, ni des années d'expérience du mouvement. Ces éléments ne reviennent pas avec l'implant – il faut aller les rechercher.

C'est la raison de ce texte. Depuis 2020 il existe une ligne directrice internationale sur ce que devrait être la physiothérapie après une prothèse du genou ; une version révisée est parue en 2026 avec vingt recommandations [1]. Beaucoup y est réjouissamment clair – et une partie contredit ce qui reste courant dans la pratique.

Ce texte explique ce que l'opération peut apporter et ce qu'elle ne peut pas, ce qui compte vraiment dans les semaines qui précèdent et qui suivent, et à quoi vous reconnaissez que votre rééducation est sur la bonne voie. Toutes les affirmations sont référencées ; les numéros entre crochets renvoient à la bibliographie à la fin.

Une remarque préalable : ce texte ne remplace pas un conseil individuel. Les protocoles de suite diffèrent selon la technique opératoire, la qualité osseuse et les maladies associées. Ce que votre chirurgienne ou votre chirurgien prescrit pour votre genou prime.

2. Ce qu'est une prothèse du genou – et à quelle fréquence elle est posée

Dans une prothèse totale du genou, les surfaces de glissement détruites du fémur et du tibia sont recouvertes et un insert en plastique est placé entre elles ; souvent la face postérieure de la rotule est également remplacée. Dans une prothèse partielle, un seul compartiment est traité – généralement l'interne. Selon le modèle, les ligaments sont conservés en totalité ou en partie.

En Suisse, l'intervention est fréquente. En 2023, le registre national des implants SIRIS a enregistré 20 494 prothèses totales et 3407 prothèses partielles du genou [2]. Les personnes opérées avaient en moyenne 69,7 ans, un peu moins de 60 pour cent étaient des femmes, et dans 87,9 pour cent des cas l'indication était une arthrose primaire.

Un chiffre du même rapport mérite une attention particulière : la fréquence était en 2023 de 581 prothèses totales du genou pour 100 000 personnes âgées de 50 à 89 ans – selon le registre l'un des taux les plus élevés d'Europe et du monde, avec une croissance annuelle moyenne de 4,8 pour cent depuis 2013 [2]. Qui se fait remplacer un genou en Suisse est donc en nombreuse compagnie. Mais cela signifie aussi que l'indication est posée plus largement ici qu'ailleurs – une raison de plus d'épuiser sérieusement les possibilités conservatrices au préalable (section 5).

2.1 Combien de temps une telle articulation tient-elle ?

Cette question revient dans presque chaque premier entretien, et elle a une bonne réponse. Une synthèse de séries de cas et de registres nationaux portant sur près de 300 000 prothèses totales a trouvé une survie à 25 ans de 82,3 pour cent ; pour les prothèses partielles, 69,8 pour cent [3]. Autrement dit : quatre prothèses totales sur cinq tiennent un quart de siècle.

Les premières années ne sont pas le problème. En Suisse, le taux de révision à deux ans était de 3,5 pour cent pour les prothèses totales [2]. Le motif le plus fréquent d'une reprise précoce était un problème de rotule (37,3 pour cent), suivi des infections (20,6 pour cent) et de l'instabilité (18,0 pour cent). La raideur articulaire représentait 8,2 pour cent – le seul motif de cette liste qui ait un rapport avec la rééducation (section 13).

La crainte d'« user » l'articulation par la sollicitation est compréhensible, mais elle mène dans la mauvaise direction. La plupart des révisions précoces n'ont rien à voir avec la quantité d'entraînement.

3. Ce que l'on peut réellement attendre

Ici le texte devient inconfortablement honnête – et c'est précisément pour cela qu'il est important. La réponse à « jusqu'où cela ira-t-il ? » dépend de ce que l'on mesure.

3.1 La douleur : le vrai point fort de l'intervention

Sur la douleur, l'opération tient ses promesses. La plupart des personnes ont nettement moins mal après une prothèse du genou qu'avant, et c'est la raison principale de la diffusion de cette intervention.

Mais pas toutes. Une méta-analyse de 68 études portant sur près de 600 000 personnes opérées a suivi dans le temps la proportion de celles qui gardent des douleurs notables [4] :

• 21,9 pour cent à trois mois
• 14,1 pour cent à six mois
• 12,6 pour cent à douze mois
• 14,6 pour cent à deux ans

Environ une personne sur huit a donc encore des douleurs notables au genou un an après l'opération. Ce n'est pas un groupe marginal. Et il est important de le savoir à l'avance : qui s'attend à ce que des douleurs à trois mois puissent encore être normales ne panique pas à la douzième semaine.

Sur la satisfaction, le chiffre de « 20 pour cent d'insatisfaits » circule depuis des années. Une revue systématique de 21 études l'a recalculé et arrive à une insatisfaction moyenne de 10 pour cent ; en excluant les cas avec complications, il reste 7,3 pour cent [5]. Le chiffre répandu est donc trop pessimiste – mais dix pour cent restent dix pour cent.

3.2 La fonction : le constat qui dérange

Si vous ne retenez qu'une section de ce texte, retenez celle-ci.

Une méta-analyse longitudinale a regroupé 72 études de haute qualité portant sur 19 063 personnes opérées, en distinguant deux choses : ce que les gens rapportent de leur fonction et ce qui est réellement mesuré lors de tests de performance [6]. Le résultat est nettement asymétrique :

• La fonction rapportée par la personne s'est fortement améliorée – de 55,6 points avant l'opération à 21,1 points à trois à six mois (plus bas est meilleur). Elle s'est ensuite légèrement dégradée à 31,0 points et est restée stable jusqu'à deux ans.
• La fonction mesurée – distance de marche, escaliers, se lever – n'a montré à aucun moment d'amélioration cliniquement significative.

Cela paraît paradoxal, mais ne l'est pas. La douleur disparaît, et cela change massivement l'auto-évaluation : on ose de nouveau davantage, le quotidien paraît plus léger. La performance qui se cache derrière n'en est pas modifiée. Elle doit être entraînée.

Une étude plus ancienne et plus petite l'avait déjà mesuré directement : six mois après l'opération, les personnes opérées restaient nettement en dessous de personnes du même âge en bonne santé pour la force, la mobilité et tous les tests fonctionnels – et pour l'essentiel de retour à leur propre niveau d'avant l'opération [7]. Les auteurs en concluaient qu'une rééducation standard n'y suffit pas.

C'est le message central de ce texte. L'opération est un traitement de la douleur. La fonction est votre travail – et celui de la physiothérapie.

3.3 Et l'activité au quotidien ?

Un troisième constat va dans le même sens : une revue systématique de l'activité mesurée objectivement (podomètres et accéléromètres) n'a trouvé pratiquement aucune augmentation de l'activité physique six mois après une prothèse de hanche ou de genou. À un an, des améliorations apparaissaient, mais le niveau d'activité restait nettement inférieur à celui de personnes de comparaison en bonne santé [8].

Les gens ne bougent donc pas automatiquement davantage après l'opération sous prétexte que cela fait moins mal. Là aussi, il faut agir activement – voir la section 11.

4. Pourquoi la jambe est si faible après l'opération

Le constat le plus important de la recherche en rééducation du genou date de 2005. Vingt personnes ont été mesurées dix jours avant et 27 jours après l'opération. Un mois plus tard, la force de l'extenseur de la cuisse s'était effondrée de 62 pour cent. La surface de section du muscle n'avait diminué que de 10 pour cent ; la commande musculaire volontaire, elle, de 17 pour cent. Ensemble, ces deux facteurs expliquaient 85 pour cent de la perte de force – et le défaut de commande y contribuait presque deux fois plus que la fonte musculaire [9].

En clair : le muscle est toujours là. Il n'est simplement plus sollicité. Le terme technique est inhibition musculaire arthrogène – l'articulation elle-même, par le gonflement, la douleur et un retour d'information modifié depuis les tissus, freine l'influx nerveux vers le muscle. Pourquoi cela se produit et dans quel ordre y remédier est détaillé dans notre article Inhibition musculaire arthrogène.

Cette distinction a des conséquences directes sur le traitement :

• Une inhibition ne se résout pas avec le temps mais par la commande : contracter consciemment, voir et sentir ce qui se passe, recevoir un retour. C'est pourquoi l'électrostimulation et le biofeedback ont du sens dans les premières semaines (section 9.2).
• De très fortes intensités d'entraînement apportent peu à ce stade, parce que le muscle n'est pas pleinement recrutable. C'est exactement ce qu'a montré un essai comparant une rééducation de haute intensité à une rééducation de faible intensité : aucune différence à 3 ni à 12 mois – mais les deux groupes se sont améliorés [10]. Le programme intensif était sûr, mais son effet limité par cette inhibition même.
• Le vrai travail de force devient de plus en plus rentable à mesure que l'inhibition se lève – donc sur des mois, pas sur des semaines.

S'y ajoute le second facteur, plus banal : le manque de mouvement. Quelques jours de repos coûtent, avec l'âge, une quantité disproportionnée de muscle, et la reconstruction est nettement plus lente que la perte [11]. Le repos après l'opération est donc un médicament à marge étroite – nécessaire, mais nocif en excès.

5. Avant l'opération : les semaines que l'on sous-estime

5.1 D'abord la question qui dérange

Avant d'en venir à la préparation : l'opération est-elle pour vous la bonne étape ? Un essai randomisé danois a réparti 100 personnes atteintes d'arthrose du genou modérée à sévère, toutes candidates à une prothèse, en deux groupes. L'un a été opéré puis a reçu douze semaines de traitement non chirurgical, l'autre seulement les douze semaines de traitement non chirurgical – entraînement, éducation, conseils diététiques, semelles, antalgiques [12].

Le résultat à un an : le groupe opéré s'en sortait mieux, et la différence était nette. Mais il a aussi présenté davantage d'événements indésirables graves. Et près d'un tiers du groupe non opéré ne s'était pas fait opérer au cours de la première année et s'en tirait avec le traitement conservateur.

Il n'en découle pas qu'il faut éviter les prothèses. Il en découle qu'un programme structuré d'entraînement et d'éducation avant la décision n'est pas du temps perdu – même si l'on finit par opérer. C'est précisément pour cela que la thérapie par le mouvement figure en première ligne dans toutes les grandes lignes directrices sur l'arthrose [13], [14], et son bénéfice dans l'arthrose du genou est documenté par une revue Cochrane portant sur 54 essais [15]. Des programmes structurés comme GLA:D mettent exactement cela en œuvre [16]. Plus d'informations dans notre article Arthrose.

5.2 La préhabilitation : s'entraîner avant l'opération

Une fois la décision prise, les semaines qui restent sont précieuses. Une méta-analyse de 48 essais randomisés portant sur 3570 participants en chirurgie orthopédique a trouvé pour la préhabilitation des améliorations de la douleur, de la fonction et de la force musculaire – le plus nettement avant l'opération, avec un bénéfice qui se poursuit ensuite [17].

La ligne directrice le formule ainsi : les physiothérapeutes devraient concevoir et mettre en œuvre avant une prothèse du genou un programme d'exercices qui améliore la force, la souplesse et l'endurance ; l'éducation en fait partie, y compris l'explication des mécanismes de la douleur, afin de réduire l'anxiété liée à l'intervention [1]. Les bénéfices précoces après l'opération sont bien documentés mais s'estompent avec le temps – et quelle forme d'entraînement, quel cadre et quel degré d'encadrement sont optimaux reste indéterminé.

Concrètement : quatre à huit semaines avant, deux à trois fois par semaine du renforcement pour la cuisse, le mollet et les fessiers, plus de l'équilibre et un peu d'endurance. Entraînez les deux jambes – la jambe non opérée assume une grande partie du travail les premières semaines. Et exercez à l'avance ce dont vous aurez besoin après : se lever d'une chaise, les escaliers avec la main courante, les cannes.

Une note pour les curieux : l'entraînement avec restriction du flux sanguin – travail à faibles charges sous circulation réduite – a été testé en essai randomisé avant une prothèse du genou. Huit semaines de ce travail donnaient plus de force trois mois après l'opération qu'aucune préparation, mais aucun avantage sur la fonction ni sur les symptômes, et à douze mois l'avantage de force avait aussi disparu [18]. C'est une option pour les personnes qui ne tolèrent pas les charges lourdes – pas une obligation.

6. Les premiers jours : se lever tôt

La ligne directrice est ici sans ambiguïté : la physiothérapie, mobilisation comprise, devrait commencer dans les 24 heures qui suivent l'opération [1]. Ceux qui démarrent plus tôt ont moins de douleurs et une meilleure mobilité ; dans plusieurs études, le séjour hospitalier était plus court et le taux de thromboses, d'embolies pulmonaires et d'infections pulmonaires plus faible.

C'est aujourd'hui la norme dans beaucoup d'établissements et cela fait partie des filières dites fast-track ou ERAS [19]. Là où ce n'est pas la norme, vous pouvez le demander.

Ce qui compte les premiers jours :

• Se lever et marcher, plusieurs fois par jour, dans la mesure où l'antalgie le permet.
• Tendre le genou. Ce n'est pas la flexion qui pose problème – elle revient presque toujours. C'est l'extension complète qui se perd et se récupère difficilement. En position couchée, ne mettez pas de coussin sous le genou, mais sous le talon.
• « Rallumer » la cuisse : contractions volontaires jambe tendue, plusieurs fois par jour, peu de répétitions. C'est un travail de commande, pas de force.
• Refroidir et surélever – nous y revenons.
• Être assis vaut mieux qu'être couché, marcher vaut mieux qu'être assis. Ce qui allait la veille va généralement de nouveau le lendemain.

Les personnes âgées, celles qui cumulent plusieurs maladies ou celles dont les forces étaient déjà justes avant l'opération perdent leur autonomie le plus vite à ce moment-là. Nous y avons consacré un article : Plus faible en sortant de l'hôpital.

7. La mobilité : ce qui aide – et ce dont on peut se passer

La ligne directrice contient quatre recommandations sur la mobilité, dont deux sont des refus [1].

L'attelle motorisée (mobilisation passive continue) ne devrait pas être utilisée. C'est la recommandation la plus forte de ce chapitre, appuyée sur quatre études de haute qualité et douze de qualité moyenne. L'attelle mobilise le genou passivement et donne l'impression d'une thérapie – mais elle n'améliore ni à court ni à long terme la mobilité, la fonction ou la qualité de vie. Elle coûte cher, peut être désagréable et prend du temps sur la pratique active.

Attelles et orthèses ne devraient pas être utilisées de routine pour améliorer la mobilité. Là aussi, les études n'ont trouvé aucun effet notable, mais des inconvénients : elles gênent la marche précoce et sont souvent non portées.

Les exercices de mobilité, en revanche, devraient être faits – passifs, actifs aidés et actifs. Aucune méthode ne s'est révélée supérieure aux autres ; ce qui compte, c'est que le genou soit mobilisé régulièrement.

Thérapie manuelle et appareils peuvent être ajoutés (recommandation faible). Une étude de haute qualité a montré que la mobilisation articulaire, les techniques sur les tissus mous et le travail de la cicatrice, en plus des exercices, amélioraient la douleur, la fonction et la satisfaction – mais pas la mobilité à deux mois par rapport aux exercices seuls. Vélos d'appartement, planches de glissement et appareils analogues ne sont pas non plus supérieurs, mais ils sont inoffensifs et beaucoup de gens les apprécient.

Un mot sur l'extension. Si le genou ne se tend pas complètement dans les premières semaines, c'est une raison d'agir – pas d'attendre. Un déficit d'extension modifie durablement la marche et surcharge l'autre côté.

8. Douleur et gonflement

Ici aussi, la ligne directrice sépare proprement ce qui agit de ce qui est simplement bien intentionné [1].

Le froid devrait être utilisé – contre la douleur comme contre le gonflement. Dix-huit études l'appuient. Aucune modalité n'était clairement supérieure : un sac de glace pilée a fait aussi bien qu'un appareil de cryocompression dans une étude. Une méta-analyse a trouvé certains avantages aux systèmes de refroidissement continu pour la douleur et la perte sanguine [20] – ce qui ne justifie pas à soi seul l'achat d'un appareil coûteux. Combien de temps, à quelle fréquence et à partir de quand refroidir n'est pas établi ; les études sont trop hétérogènes.

La jambe devrait être surélevée, avec 30 à 90 degrés de flexion du genou. Cela réduit le gonflement et la perte sanguine et améliore la mobilité précoce. Une réserve importante de la ligne directrice : cette position pourrait compromettre l'extension, d'où la nécessité de mener en parallèle des exercices d'extension ciblés.

TENS, kinesio-taping, thérapie manuelle et approches psychologiquement informées peuvent être utilisés (recommandation faible). Le TENS a amélioré la douleur à la marche dans deux études pendant les six premières semaines ; le taping a aidé la première à la deuxième semaine, la différence ayant disparu à trois mois. Des effets modestes, donc – mais guère de risques non plus.

Ce qui n'est pas recommandé : le drainage lymphatique manuel, les pansements compressifs et l'attelle motorisée contre le gonflement. Pour aucun des trois le groupe de travail n'a trouvé de preuves solides [1]. Il s'agit d'une recommandation de consensus sur des données faibles, pas d'une interdiction – mais qui paie ces traitements de sa poche devrait le savoir.

Les approches psychologiquement informées méritent une mention à part. Une étude de haute qualité a testé une thérapie cognitivo-comportementale chez des personnes ayant une forte peur du mouvement et a trouvé, à un et à six mois, des améliorations de la peur, de la perception de la douleur et de la qualité de vie. L'effet dépendait du point de départ : les personnes peu craintives n'en ont guère profité [1].

9. La force : le cœur de la rééducation

C'est ici que se trouve la recommandation la plus forte de toute la ligne directrice. Les physiothérapeutes devraient concevoir, mettre en œuvre et enseigner un renforcement musculaire progressif, débuté dans la phase précoce après l'opération, afin d'améliorer la fonction, la force et la mobilité. Qualité des preuves : élevée. Force de la recommandation : forte. Elle repose sur sept études de haute qualité et dix-sept de qualité moyenne [1].

Ce qui frappe, c'est l'ampleur des programmes efficaces : chaîne fermée et chaîne ouverte, concentrique et excentrique, machines et élastiques – tous ont montré un bénéfice. Il n'existe pas un seul bon exercice. Il existe l'exigence que la charge augmente.

En complément, une méta-analyse de 18 essais randomisés a montré que les personnes ayant reçu après la sortie une physiothérapie avec exercices avaient à trois-quatre mois une meilleure fonction et moins de douleurs que celles avec un encadrement minimal [21]. Que les exercices aient eu lieu en cabinet ou à domicile ne faisait pas de différence.

9.1 Quelle charge, à quelle fréquence, pendant combien de temps

La ligne directrice ne fixe pas de chiffres, les études étant trop diverses. La littérature sous-jacente et les principes généraux de l'entraînement permettent toutefois d'en tirer un cadre utilisable :

• Deux à trois séances par semaine, pendant au moins trois mois. Comptez un trimestre, pas un mois.
• Choisissez une résistance qui permet 8 à 12 répétitions propres et qui laisse en fin de série le sentiment que deux à quatre de plus auraient été possibles – pas davantage. Si vous en réussissez soudain 15 sans peine, augmentez.
• La progression est le principe actif. Deux ans avec le même élastique, ce n'est plus du renforcement, c'est une habitude.
• Entraînez les deux jambes, pas seulement celle qui a été opérée.

À quoi reconnaît-on que c'était trop ? Les critères de progression utilisés dans les études surveillent quatre choses : les courbatures, la douleur, la mobilité et le gonflement [1]. En pratique : un genou plus épais et nettement plus raide le lendemain de l'entraînement en a trop reçu. Un genou un peu fatigué qui bouge normalement après l'échauffement en a reçu assez.

Et n'entraînez pas selon la devise « plus ça fait mal, mieux c'est ». Une approche reconnue pour les troubles articulaires consiste à tolérer pendant l'exercice une douleur allant jusqu'à environ 5 sur 10, à condition qu'elle revienne à son niveau de départ en 24 heures. C'est un repère, pas une loi de la nature – discutez-en avec votre thérapeute.

9.2 L'électrostimulation de la cuisse

Comme le problème principal est un défaut de commande (section 4), une méthode devient intéressante : celle qui prend en charge cette commande de l'extérieur.

La ligne directrice recommande : l'électrostimulation neuromusculaire (NMES) au moins quotidiennement sur le quadriceps, dès la phase précoce après l'opération, à l'intensité la plus forte supportable, afin d'améliorer la force, la marche et les tests de performance [1]. Six études de qualité moyenne l'appuient. Trois détails issus de ces études comptent : commencer tôt (possible dès le deuxième jour), une à deux fois par jour, et tenir au moins trois semaines.

L'étude de référence : 66 personnes ont reçu, à partir de 48 heures après l'opération et en plus de la rééducation habituelle, 15 contractions deux fois par jour à l'intensité maximale supportable. À trois semaines et demie, le groupe stimulé était nettement meilleur en force, aux tests fonctionnels et en extension active ; à un an les différences étaient plus petites, mais encore décelables pour la force et la performance [22].

L'intensité est le point décisif. Un picotement n'apporte rien. Il faut obtenir une contraction visible et puissante – c'est désagréable, et c'est précisément pour cela que la méthode est souvent sous-dosée en pratique.

Ne pas utiliser en cas de stimulateur cardiaque à la demande, de cancer actif ou de thrombose veineuse profonde [1].

10. Marche, équilibre et schémas de mouvement

La deuxième recommandation forte concerne un domaine souvent négligé dans les suites : l'entraînement de la fonction motrice devrait faire partie du traitement – équilibre dynamique, rééducation de la marche (y compris assistée par ordinateur ou application) et travail du mouvement avec retour d'information. Qualité des preuves : élevée. Force de la recommandation : forte. Neuf études de haute qualité et douze de qualité moyenne [1].

Pourquoi cela compte : un genou qui a fait mal pendant des années a mémorisé un schéma d'épargne – moins d'extension à la poussée, moins de charge du côté atteint, un pas plus court. Ce schéma ne disparaît pas avec la douleur. Il faut le désapprendre, et cela demande un retour d'information : un miroir, une vidéo, un métronome, la main de la thérapeute au bon endroit.

Ce que l'on retrouvait dans les programmes efficaces : surfaces instables, appuis variés, exercices d'agilité, passages assis-debout, montée d'escaliers. Une partie des études utilisaient des applications ou la réalité virtuelle – mais le bénéfice n'en dépendait pas. Les principes actifs sont la tâche et le retour d'information, pas l'appareil.

Une raison très concrète de le prendre au sérieux : les chutes. Dans une étude portant sur 134 personnes, 17,2 pour cent ont chuté au moins une fois dans les six mois suivant l'opération ; le moment médian de la première chute était de 15 semaines – donc bien après la sortie de l'hôpital. Deux tiers des chutes sont survenues à la marche, près de la moitié à domicile [23]. Y étaient associés une moins bonne perception de la position du genou opéré, une intégration sensorielle de l'équilibre perturbée et des douleurs du genou plus fortes. Plus d'informations dans notre article Prévention des chutes.

11. Quotidien, sport, travail – et s'agenouiller

La ligne directrice recommande expressément d'encourager l'activité physique précoce et d'établir un plan pour l'augmenter progressivement – en fonction de la sécurité, de la tolérance et des objectifs de la personne [1]. Elle s'appuie sur un essai de haute qualité avec suivi téléphonique, objectifs de pas et définition commune des buts : le groupe d'intervention faisait au terme nettement plus de pas par jour [24].

Selon la ligne directrice, sont sûrs et efficaces dans la phase précoce : le vélo d'appartement, la gymnastique aquatique et le tai-chi. Un an après l'opération, une étude a même montré que la randonnée améliorait la montée d'escaliers et la fonction rapportée.

Travail et sport. Une méta-analyse de 44 études fournit des repères [25] :

• Retour au travail : 65 pour cent au total, jusqu'à 90 pour cent à un an. Le délai moyen de retour était de 12,9 semaines – avec une grande dispersion, de 5 à 42 semaines selon les exigences physiques.
• Retour au sport : 82 pour cent au total, en moyenne après 20,1 semaines. Pour les sports peu sollicitants, 76 pour cent ; pour les sports très sollicitants, seulement 35 pour cent.

Cela donne une règle pratique utilisable : randonnée, vélo, natation, ski de fond, golf – généralement oui. Course à pied, tennis, ski alpin, sports de balle – souvent limités, et la décision se prend entre vous, votre chirurgienne ou votre chirurgien et votre physiothérapeute.

S'agenouiller. Cette question est rarement posée ouvertement, mais elle préoccupe beaucoup de monde – à cause du jardin, des petits-enfants ou de la prière. La réponse est inconfortable : une méta-analyse portant sur 36 études a trouvé qu'après au moins un an, 36,8 pour cent pouvaient s'agenouiller, et après au moins trois ans 47,6 pour cent [26]. La capacité s'améliore donc avec le temps, mais reste limitée pour beaucoup.

Deux points sont ici importants. D'abord, une partie de la limitation n'est pas mécanique mais une question de confiance – les gens ne s'agenouillent pas parce qu'ils craignent d'abîmer la prothèse, ou parce que la sensibilité au-dessus de la cicatrice a changé. Ensuite, s'agenouiller n'est pas interdit et n'endommage pas la prothèse. Un coussin, un tapis de jardin ou un appui sur les mains font souvent la différence. Posez la question – on en parle beaucoup trop rarement.

12. Où et comment se déroule la thérapie

Sur l'organisation des suites, la ligne directrice formule trois recommandations [1] :

Une physiothérapie encadrée devrait être proposée. « Encadrée » signifie : initiée, surveillée et adaptée individuellement par une professionnelle ou un professionnel – par opposition à une feuille d'exercices générique que personne ne réajuste. Le lieu de cet encadrement dépend de la sécurité, de la mobilité et des conditions de vie.

En groupe ou en individuel – les deux sont possibles (recommandation faible). Les données sont contradictoires. Les groupes coûtent moins cher et motivent ; ils atteignent leurs limites quand quelqu'un est nettement plus rapide ou nettement plus lent que les autres.

Les outils numériques devraient être envisagés – en complément du cabinet ou comme alternative. Trois études de haute qualité et 25 de qualité moyenne sont disponibles. Le plus souvent, elles trouvent des résultats comparables entre télé-réadaptation et prise en charge sur place ; une méta-analyse plus ancienne de quatre essais randomisés portant sur 442 personnes trouvait même de légers avantages à la télé-réadaptation pour la mobilité et la force [27]. Applications et suivi à distance en complément apportaient surtout des bénéfices à court terme.

Sur le choix du lieu après l'hôpital, la ligne directrice reste prudente : si possible en ambulatoire plutôt qu'en stationnaire ou à domicile – mais c'est une recommandation faible sur des données faibles, et les différences observées étaient statistiques plutôt que perceptibles. Cela suppose de pouvoir vivre chez soi en sécurité et de pouvoir se rendre au cabinet. En Suisse, les questions d'assurance et la disponibilité régionale jouent aussi un rôle – ce n'est pas une décision purement professionnelle.

La partie la plus importante se joue de toute façon entre les rendez-vous. Deux heures de thérapie par semaine, c'est environ 1 pour cent de votre temps éveillé. Ce qui se passe pendant les 99 pour cent restants décide du résultat. Des voix critiques issues de la chirurgie fast-track demandent depuis des années si des séries de thérapie standardisées pour tout le monde sont la bonne approche – ou s'il ne faudrait pas concentrer les ressources sur celles et ceux qui ont réellement besoin d'un encadrement [28]. Pour vous, cela signifie : exigez un programme à domicile qui aille au-delà du « maintien de la mobilité ».

12.1 Combien de séances – et à quelle fréquence ?

C'est la question la plus fréquente après l'opération, et la ligne directrice n'y répond pas : elle ne donne aucun chiffre [1]. Ce n'est pas un oubli. Les études utilisent des quantités si différentes qu'aucune recommandation ne peut en être tirée. Ce que l'on peut donner, ce sont des ordres de grandeur – et les facteurs qui tranchent au cas par cas.

Ce qui se passe réellement en pratique. La plus vaste analyse porte sur 12 355 personnes après prothèse du genou dans un réseau de cabinets américain. La moyenne s'établissait à environ 10,5 séances [37]. C'est le meilleur repère disponible pour un genou sans complication.

Le même travail contient un second résultat, plus important. Après l'introduction d'une filière de soins uniforme dans ces cabinets, les résultats des patientes et patients se sont nettement améliorés (5,6 points sur une échelle de fonction quotidienne) – sans que le nombre de séances change. Dans le même temps, les écarts entre cabinets ont diminué de 63 pour cent [37]. Autrement dit : ce qui se passe pendant la séance pèse plus lourd que le nombre de séances.

Ce qu'utilisent les études centrées sur l'entraînement. La fréquence y est généralement de deux à trois rendez-vous par semaine pendant six à douze semaines. Dans le grand essai comparant haute et basse intensité, il s'agissait de 26 séances sur onze semaines [10] – nettement plus que d'usage, et sans avantage sur la variante plus douce.

Plus n'est pas automatiquement mieux. Dans une étude avec 17 séances prescrites sur six semaines, l'amélioration diminuait même à mesure que le nombre de séances augmentait [38]. Ce chiffre demande de la prudence : les personnes qui progressent mal reçoivent davantage de rendez-vous – le sens de la cause et de l'effet est ici inversé. Ce qu'il montre reste utile : il n'existe aucun automatisme « plus de rendez-vous, meilleur genou ».

Et quel encadrement faut-il au juste ? Une synthèse de onze essais randomisés portant sur 1884 cas a comparé des séances encadrées à un programme à domicile enseigné et n'a trouvé aucune différence de mobilité, de force ou de qualité de vie – ni à court ni à long terme [39]. Cela ne contredit pas ce qui précède : la physiothérapie avec exercices faisait mieux qu'un encadrement minimal [21]. Ensemble, les deux donnent une image cohérente – l'essentiel est que l'on s'exerce, pas qui se tient à côté.

Le cadre suisse. Ici, l'ordonnance sur les prestations de l'assurance-maladie fixe la structure : une prescription médicale couvre au maximum neuf séances, et le premier traitement doit avoir lieu dans les cinq semaines. Les quatre premières séries – 36 séances au total – peuvent être prescrites librement par le médecin. Si la thérapie doit se poursuivre au-delà, il faut un rapport au médecin-conseil de la caisse et son accord [40].

Pour une prothèse du genou sans complication, cela signifie que vous restez en règle générale dans une à trois séries. La limite des 36 séances devient rarement un sujet – et si elle le devient, c'est un signal pour revoir l'évolution sur le fond, pas une simple formalité.

Une distinction qui simplifie tout : les rendez-vous de thérapie ne sont pas la même chose que les séances d'entraînement. On s'entraîne deux à trois fois par semaine – indépendamment du nombre de rendez-vous. Les rendez-vous servent à vérifier le programme, à réajuster la charge et à corriger les erreurs. C'est pourquoi il est judicieux de venir plus souvent les premières semaines (environ deux fois par semaine, tant que le gonflement et la commande musculaire dictent le rythme), puis d'espacer (toutes les une à deux semaines) à mesure que la part à domicile augmente.

De quoi dépend le nombre dans chaque cas. Un encadrement nettement plus soutenu est généralement nécessaire lorsque plusieurs des points suivants s'appliquent :

• Une mauvaise situation de départ avant l'opération – peu de force, faible périmètre de marche, longue période de ménagement. C'est le facteur isolé le plus important [7].
• La commande de la cuisse ne revient pas, la jambe tendue ne se soulève pas (section 4).
• La mobilité stagne – on mesure alors plus souvent, pas moins (section 13.1).
• Des problèmes associés : l'autre genou, la hanche, le dos, des vertiges, une maladie neurologique.
• Une forte peur du mouvement – elle allonge l'évolution de manière mesurable [31].
• La situation de logement : vivre seul, un escalier raide, pas d'ascenseur, personne pour aider.
• Des objectifs exigeants : reprendre un métier physique ou le sport demande plus que la mobilité du quotidien [25].

Nettement moins sera nécessaire à qui aborde l'opération avec une bonne force, s'exerce régulièrement à la maison et a accès à un appareil ou à une salle. Pour ce groupe, quelques rendez-vous de contrôle après la phase d'introduction peuvent suffire.

Le critère pratique n'est donc pas « combien de séances me reste-t-il », mais : qu'est-ce qui a changé depuis la dernière mesure ? Tant que la force, la mobilité et le périmètre de marche s'améliorent de manière mesurable, le dosage est juste. Si cela stagne plusieurs semaines, on modifie le programme – ou l'on cherche si la cause se situe hors de la physiothérapie.

13. Quand cela ne se passe pas bien

13.1 Le genou ne devient pas mobile

Un genou qui reste raide est un motif reconnu de reprise : dans le registre suisse, la raideur articulaire représentait 8,2 pour cent des révisions précoces [2]. Si la flexion reste nettement en dessous d'environ 90 degrés ou si le genou ne se tend pas, cela doit être abordé tôt [29].

Le traitement le plus connu est la mobilisation sous anesthésie : le genou est fléchi au-delà de sa résistance pendant le sommeil, de sorte que les adhérences cèdent. Cela fonctionne – mais ce n'est pas la seule voie, et la question de savoir ce qui vient en premier est moins bien étudiée qu'on ne le penserait.

Le point de départ, honnêtement : il n'existe aucun essai randomisé opposant directement la « mobilisation sous anesthésie » à une « physiothérapie intensifiée ». La ligne directrice ne se prononce pas non plus – la raideur fait partie des situations qu'elle écarte expressément comme cas particulier [1]. Ce qui suit est donc une mise en balance, pas une déduction.

Ce qui plaide pour un essai thérapeutique d'abord. Une étude de faisabilité a traité dix personnes présentant une fibrose débutante, à partir de la sixième semaine et pendant quatre semaines, par un programme combiné – thérapie manuelle, exercices et attelle à progression lente. Sept sur dix ont atteint une flexion fonctionnelle d'au moins 110 degrés et ont évité l'anesthésie ; le résultat final était aussi bon que dans un groupe de comparaison mobilisé sous anesthésie (110 contre 109 degrés) [34]. L'ordre de grandeur fait partie du tableau : dix personnes, groupe de comparaison constitué rétrospectivement. C'est un signal, pas une preuve. Et chez trois sur dix, les quatre semaines n'ont rien apporté – ils ont été mobilisés ensuite.

Ce qui plaide pour la mobilisation. Son effet est bien documenté. Dans une étude menée dans 15 centres auprès de 124 personnes dont la flexion était inférieure à 90 degrés entre la 4e et la 12e semaine, l'intervention a apporté 46 degrés de flexion supplémentaires immédiatement, 28 degrés à six semaines et 37 degrés à un an [33]. Une analyse française de 344 cas retrouvait encore, cinq ans plus tard, un gain de 36 degrés, un taux de complications de 2,3 pour cent et une satisfaction de 77,5 pour cent [35].

Et ce qui plaide contre. Ces 2,3 pour cent sont peu nombreux, mais ils sont sérieux : on y trouvait une rupture du tendon rotulien et un arrachement de la tubérosité tibiale – la zone osseuse où ce tendon s'insère [35]. S'y ajoute un résultat souvent cité : dans une grande analyse de base de données, le taux de reprise chirurgicale deux ans après une mobilisation était plus élevé que sans (7,3 contre 4,9 pour cent) [36]. Ce chiffre doit être lu avec prudence – qui a besoin d'une mobilisation a de toute façon le genou le plus difficile. La comparaison dit donc davantage sur le devenir de ces genoux que sur les effets de la mobilisation.

Le véritable conflit, c'est la pression du temps. Une méta-analyse de 14 études portant sur 13 445 genoux a comparé une mobilisation précoce (le plus souvent dans les trois mois) à une mobilisation tardive : le gain moyen de flexion était de 32 degrés en précoce et de seulement 19 degrés en tardif [32]. Plus on laisse courir un essai thérapeutique, moins la mobilisation sera efficace si elle s'avère finalement nécessaire. C'est là que réside la difficulté – et non dans le choix de la « meilleure » méthode.

Ce que l'on peut en tirer concrètement :

• Ne pas attendre, mais intensifier. Si la mobilité stagne, la bonne réponse n'est pas « on revoit dans deux semaines », mais renforcer la thérapie et mesurer plus souvent.
• Un essai avec une échéance. Dans le travail cité, la fenêtre était de quatre semaines – les personnes sans progrès ont ensuite été mobilisées [34]. Fixer une échéance claire vaut mieux que de poursuivre indéfiniment.
• La décision se prend au cours du premier trimestre, pas après [32]. Le repère utilisé dans les études est une flexion inférieure à 90 degrés entre la 4e et la 12e semaine [33].
• Les anti-inflammatoires en complément n'apportent rien. Dans le seul essai randomisé sur ce point, l'association d'un corticoïde et d'un antalgique n'a amélioré le résultat après mobilisation ni à six semaines ni à un an [33].
• La décision appartient à la clinique qui a opéré, pas à la physiothérapie. Notre rôle est de mesurer l'évolution et de signaler à temps.

C'est l'un des rares points où attendre nuit. Si vous constatez à la sixième semaine que la mobilité stagne, signalez-le – pas à la douzième.

13.2 La douleur persiste

Environ une personne sur cinq a encore des douleurs notables à trois mois [4]. Longtemps, il n'y a eu aucune offre structurée pour elles. Un grand essai britannique a testé une filière de prise en charge : les personnes douloureuses trois mois après l'opération recevaient un bilan approfondi par une professionnelle ou un professionnel spécialisé, des orientations ciblées selon la cause trouvée et un suivi téléphonique pendant douze mois. Cette filière a amélioré l'intensité de la douleur et son retentissement par rapport à la prise en charge habituelle [30].

Le message tient moins à l'ampleur de l'effet qu'à l'attitude : une douleur persistante après une prothèse du genou est un constat que l'on explore – pas un état que l'on subit. Les causes possibles vont de la faiblesse musculaire à une instabilité ou un problème de rotule, jusqu'à une sensibilisation du système douloureux, et elles se traitent de manières très différentes.

13.3 La peur du mouvement

Une revue systématique montre qu'une forte peur du mouvement (terme technique : kinésiophobie) altère la fonction jusqu'à un an après une prothèse du genou, et la mobilité active jusqu'à six mois [31]. L'enchaînement est connu : qui craint d'abîmer l'articulation la sollicite moins. Qui sollicite moins devient plus faible. Qui devient plus faible a davantage de troubles – et donc plus de raisons d'être prudent.

Ce n'est pas un défaut de caractère mais un facteur traitable. La ligne directrice recommande expressément les approches psychologiquement informées pour les personnes très craintives face au mouvement [1]. En pratique, cela commence généralement plus simplement : par l'explication. Savoir qu'un implant supporte plusieurs fois le poids du corps change étonnamment beaucoup de choses.

14. Un calendrier réaliste

Les indications qui suivent sont des repères tirés de la littérature citée et de la pratique, non des prescriptions. Les évolutions individuelles s'en écartent – vers le haut comme vers le bas.

• Jour 0 à 3 : se lever, marcher, refroidir, surélever, assurer l'extension, contracter volontairement la cuisse. Premières distances de marche avec un moyen auxiliaire.
• Semaine 1 à 3 : construire la mobilité, électrostimulation en cas de problème de commande, augmenter la distance de marche, travailler les escaliers. Le gonflement fixe le rythme.
• Semaine 4 à 12 : la véritable phase d'entraînement. Renforcement progressif deux à trois fois par semaine, équilibre, rééducation de la marche. C'est là que l'essentiel se décide.
• Mois 3 à 6 : les plus grandes améliorations se situent dans cette fenêtre [6]. Retour au travail en moyenne vers la semaine 13 [25], au sport léger vers la semaine 20.
• Mois 6 à 12 : des progrès plus lents, mais des progrès quand même – à condition que l'entraînement se poursuive. C'est précisément là que la plupart des gens s'arrêtent.
• Après un an : ce qui manque encore est rarement une question d'implant et le plus souvent une question de force.

Et un chiffre rassurant pour le début : la plus mauvaise mesure se situe souvent à la quatrième semaine. Être moins bien les premières semaines qu'avant l'opération est le cours normal des choses, pas un signal d'alarme [7].

15. Six malentendus fréquents

« La prothèse rend le genou de nouveau sain. »
Elle le rend largement indolore. La fonction mesurée, en revanche, ne s'améliore guère d'elle-même dans les études [6], et six mois après elle reste nettement en dessous de celle de personnes du même âge en bonne santé [7]. Ce qui doit revenir doit être entraîné.

« L'attelle motorisée aide le genou à récupérer sa mobilité. »
La ligne directrice la déconseille expressément, sur la base de quatre études de haute qualité et douze de qualité moyenne [1]. Être mobilisé passivement ne remplace pas la pratique active.

« Je dois ménager le genou pour que la prothèse tienne. »
Quatre prothèses totales sur cinq tiennent 25 ans [3], et les motifs de révision précoce les plus fréquents – problèmes de rotule, infections, instabilité – n'ont rien à voir avec la quantité d'entraînement [2]. Plus dangereuse que la sollicitation est la perte de force qui mène aux chutes [23].

« Si j'ai moins mal, je bougerai automatiquement davantage. »
Mesuré objectivement, presque personne ne le fait. Six mois après l'opération, l'activité était pratiquement inchangée, et à un an elle restait clairement inférieure à celle de personnes de comparaison en bonne santé [8].

« Après six semaines, je devrais être de nouveau normal. »
Les plus grands progrès se situent dans les trois à six premiers mois [6], le retour moyen au travail à un peu moins de 13 semaines [25], au sport à 20 semaines. Six semaines sont le début, pas le but.

« Si cela fait encore mal à trois mois, l'opération a échoué. »
À trois mois, environ 22 pour cent ont encore des douleurs notables [4]. Il existe pour cela une filière d'évaluation et de traitement éprouvée [30] – encore faut-il en parler.

16. Quand se manifester

Consulter immédiatement un médecin – ce ne sont pas des sujets pour la physiothérapie :

• Fièvre, frissons, rougeur ou chaleur croissantes, écoulement de la plaie ou douleur qui augmente brusquement – suspicion d'infection.
• Douleur nouvelle au mollet, gonflement unilatéral de la jambe, essoufflement ou douleur thoracique – suspicion de thrombose ou d'embolie pulmonaire.
• Un genou qui se dérobe soudainement ou qui se bloque.

À aborder en physiothérapie :

• La mobilité stagne depuis deux à trois semaines, ou l'extension complète manque toujours.
• Le genou est nettement plus épais après chaque séance et bouge moins bien le lendemain.
• Vous ne parvenez pas à contracter volontairement la cuisse ni à soulever la jambe tendue.
• Vous avez chuté ou vous vous sentez incertain à la marche.
• Vous évitez des mouvements par crainte d'abîmer l'articulation.
• Trois mois après l'opération, vous avez encore des douleurs notables.
• Vous avez un objectif dont on n'a jamais parlé – s'agenouiller, faire du vélo, remonter en montagne, reprendre le travail.

Ce qui vous attend dans notre cabinet : un bilan initial (mobilité, circonférence, force et commande de la cuisse, test de lever de chaise, vitesse de marche, équilibre), dont découle un programme d'entraînement avec des paliers de progression clairs – et, c'est la partie décisive, un programme à domicile pour la période entre les rendez-vous. Après quatre à six semaines, on remesure. Si rien ne s'améliore alors que vous vous êtes entraîné régulièrement, la question retourne à la clinique qui a opéré.

17. En résumé

Une prothèse du genou est une bonne intervention avec une promesse claire et bien délimitée : moins de douleur. Cette promesse est tenue chez la plupart des gens, et quatre articulations sur cinq tiennent un quart de siècle.

Tout le reste – la force, la marche, les escaliers, la stabilité, le retour au travail et au sport – ne vient pas avec l'implant. Les données sont ici d'une clarté inhabituelle : le renforcement musculaire progressif et l'entraînement de la marche, de l'équilibre et des schémas de mouvement portent les deux recommandations les plus fortes de la ligne directrice [1]. L'attelle motorisée, les orthèses, le drainage lymphatique et les pansements compressifs n'en portent aucune.

Ce dont vous avez besoin est limité : utiliser les semaines avant l'opération, se lever le premier jour, assurer tôt l'extension, rendre la cuisse de nouveau commandable dans les premières semaines – au besoin avec du courant –, puis deux à trois séances de force exigeantes par semaine pendant au moins un trimestre, avec équilibre et rééducation de la marche, et la volonté de ne pas se contenter, après six semaines, de ce qui est revenu tout seul.

Le genou reste adaptable à 75 ans aussi. Plus lentement qu'à 40 – mais il répond.

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Bibliographie

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